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Abstract

The INHAND (International Harmonization of Nomenclature and Diagnostic Criteria for Lesions in Rats and Mice) project is a joint initiative of the Societies of Toxicologic Pathology from Europe (ESTP), Great Britain (BSTP), Japan (JSTP), and North America (STP) to develop an internationally accepted nomenclature and diagnostic criteria for nonproliferative and proliferative lesions in laboratory animals. The purpose of this publication is to provide a standardized nomenclature and diagnostic criteria for classifying lesions in the digestive system including the salivary glands and the exocrine pancreas of laboratory rats and mice. Most lesions are illustrated by color photomicrographs. The standardized nomenclature, the diagnostic criteria, and the photomicrographs are also available electronically on the Internet (http://www.goreni.org/). Sources of material included histopathology databases from government, academia, and industrial laboratories throughout the world. Content includes spontaneous and age related lesions as well as lesions induced by exposure to test items. Relevant infectious and parasitic lesions are included as well. A widely accepted and utilized international harmonization of nomenclature and diagnostic criteria for the digestive system will decrease misunderstandings among regulatory and scientific research organizations in different countries and provide a common language to increase and enrich international exchanges of information among toxicologists and pathologists.

Diagnostic features

• Thinning of the muscle and mucosal layers as result of distention of the esophagus with food/bedding material.
Comment: This condition is typically related to a grossly distended esophagus containing food/bedding material and has also been diagnosed as impaction because of the gross appearance. This has been described as a spontaneous or idiopathic change (Harkness and Ferguson 1979; Ruben et al. 1983) in rats and also attributed to feeding a powdered food diet (Brown and Hardisty 1990) . Esophageal dilation associated with obstruction occurred in rats administered scopolamine (National Toxicology Program 1997a) and as a background finding in several mouse strains Mahler et al. 2000) , in particular in mice with an abnormal myogenic plexus (Randelia and Lalitha 1988; Randelia et al. 1990) . Esophageal dilation, described as megaesophagus, has also been reported as an induced finding in mice with intrauterine exposure to diethylnitrosamine (Ghaisas et al. 1989 ) and in rats secondary to effects of scopolamine on salivary secretion and the swallowing reflex (National Toxicology Program 1997b).
• Affects medium or larger vessels (arterioles) of the tongue. • Accumulates as a thin layer of homogenous and pale eosinophilic amyloid material in basal lamina of mucosa in the tongue and esophagus. • Green birefringence using polarized light with Congo red stain.

Differential diagnosis

The term "hyaline" should be used in case of uncertainties about the nature of extracellular deposits of hyaline material in H&E sections and the unavailability of a Congo red stain. Hyaline is also the appropriate term for homogenously eosinophilic extracellular deposits that react negative with Congo red.
Comment: Pigment (increased pigmentation) is not a common finding in the oral cavity/pharynx, tongue, and esophagus. When this is present, histochemistry, immunohistochemistry, ultrastructural, or other laboratory methods may be required to characterize this material.

c. Inflammatory Lesions

It is recommended that when possible, descriptive terminology should be used to best characterize the type (e.g., neutrophil, mixed cell, mononuclear cell, lymphocyte, etc.) of cellular component(s)/infiltrates rather than a specific type/duration of inflammation (e.g., acute, ulcerative, suppurative, subacute, chronic) for changes in the oral cavity, pharynx, tongue and esophagus. The presence of various inflammatory cell infiltrates in the absence of other features of inflammation should be diagnosed as an 'infiltrate' with predominate/appropriate cell type(s) identified. However, when other prominent morphologic features (congestion, hyperemia, hemorrhage, edema, necrosis, fibrosis, foreign material, bacterial organisms, etc.) are present, it is preferable to characterize the change as an inflammatory process (inflammation) with specific descriptors. The reader is referred to the Nomenclature and Review of Basic Principles Document for discussion on the preferred use of descriptive, rather than diagnostic terminology (Mann et al. 2012) . Listed below are descriptive diagnostic terms and examples of inflammatory cell infiltrates or types of inflammation. Many of the examples provided in this manuscript are more consistent with inflammation, as indicated by figure legends. Subsequently we describe common types of inflammation in an exemplary manner, while we give only a general description of inflammation for other parts of the digestive tract. (Figures 17 and 18 ) Synonyms: Infiltrate inflammatory; infiltrate inflammatory cell; infiltration (plus modifier); infiltration, inflammatory; infiltration, inflammatory cell Modifiers: Type of inflammatory cell that represents the predominant cell type in the infiltrate Pathogenesis: Infiltrate of lymphocytes, plasma cells, macrophages, neutrophils, eosinophils or mixtures thereof within the mucosa or muscle layers of the oral cavity/pharynx, tongue, or esophagus without other histological features of inflammation as noted above.

Differential diagnosis

Inflammation, mixed cell is commonly observed with gavage-related injury (Figures 21 and 22 ). It may have variable histopathological appearance, dependent on extent of damage and duration/onset of the lesion to include: perforation (typically seen macroscopically), bacterial organisms, or foreign material in the pharyngeal / esophageal or peripharyngeal / periesophageal tissue with the variable presence of degeneration/necrosis and/or regeneration of muscular layer in conjunction with inflammation, edema or hemorrhage. If the lesion is interpreted to be secondary to gavage-related injury, this may be addressed in the pathology narrative, or alternatively may be diagnosed as inflammation, mixed cell, gavage-related to distinguish from spontaneous and/or test article-related findings.

Inflammation, foreign body (Figures 21 and 22)

Pathogenesis: Inflammatory cell response to presence of foreign material; observed primarily in the tongue.

Diagnostic features

• Focal inflammatory lesion, most often seen in mucosa, ducts of minor salivary glands or muscle layers of the tongue. • Mixed inflammatory cell infiltrate (macrophage/multinucleated giant cell, lymphocyte, neutrophil) sometimes associated with an imbedded hairshaft fragment or other ingested foreign material (food/bedding material).

Differential diagnoses

• Abscess: Circumscribed and grossly visible globular process with characteristic zonation of inner cell debris, neutrophils, and outer capsule of fibrosis/fibroplasias with numerous capillaries (granulation tissue). • Inflammation, mixed cell: The inflammatory process lacks foreign material and/or multinucleated giant cells.

Diagnostic features

• Most commonly seen in nonglandular stomach or near the limiting ridge in glandular mucosa. • Keratinized stratified squamous epithelium. • Mucous cells occasionally present. • May extend into submucosa/tunica muscularis. • Lumen frequently contains keratinized material which may be mineralized. • May be surrounded by chronic inflammation.
• Deposition of pale amorphous, homogenous eosinophilic material. • Location is extracellular in connective tissue and/or blood vessel walls. • Green birefringence with Congo red stain when viewed under polarized light.

Differential diagnoses

The term "hyaline" should be used in case of uncertainties about the nature of extracellular deposits of hyaline material in H&E sections and the unavailability of a Congo red stain. Hyaline is also the appropriate term for homogenously eosinophilic extracellular deposits that react negative with Congo red.

Diagnostic features

• Mineral may be found in the muscle layers, blood vessels, basement membranes and/or in the interstitium of mucosa and submucosa. • Interstitial mineral occurs predominantly in a band paralleling the parietal cell-rich region of the corpus mucosa. • Acellular basophilic material. • Mucosal mineralization can be limited to small focal deposits. • Diffuse mineralization of the corpus mucosa may be accompanied by degenerative changes or mucous cell hyperplasia in neighboring glands.

Modifier: Reactive

cysts lined by well-differentiated squamous epithelium and filled with keratin; may extend into the submucosa, but basement membrane is intact. • Mitotic activity may be increased. • Dysplasia of spinous and basal cells may occur. • Reactive as a descriptive term: Evidence for a primary irritating process, e.g. ulcer, irritating chemical, foreign material.

Diagnostic features

• Extension of glands through muscularis mucosae, into submucosa and further in some cases. • Morphology of epithelial lining is variable, ranging from single layer cuboidal or columnar cells to complete mucosa. • Epithelium may show features of regeneration like increased basophilia, increased nucleus-to-cytoplasm ratio and gradual loss of polarity, but atypia is minimal at the most. • Basement membrane integrity is always maintained. • More often seen in the antrum of mice. • Often accompanied by inflammation and regenerative / reparative processes. • May contain ingesta, hair, or other foreign material.
• Within a region of mucosa, thickening of the mucosa may affect the full thickness or may be compartmentalized within discrete glandular zones or cell types. • With increasing severity, basophilia, decreased epithelial differentiation, and structural disorganization may be observed. • Metaplasia of the mucus epithelium may arise, characterized by a shift from a neutral mucin phenotype to an intestinal mucin phenotype. This may be associated with a reduction in parietal cells and a presumptive shift in local pH. • A cause may be evident (irritating substance, gavage material).

C. Physiology

The primary function of the small intestine is to complete the chemical digestion of food by pancreatic enzymes and bile salts and allow for efficient absorption of the products of digestion. The primary functions of the large intestine are to allow for further digestion by fermentation in the cecum, absorption of water, and temporary storage of waste material in the rectum before defecation. Disease processes or test articles that interfere with these processes will often produce diarrhea. Less commonly muscle function is compromised leading to impaction of rectum and colon and clinical constipation. The mucosa of the small intestine is a site of high enzyme activity and conjugation reactions and consequently orally administered test articles may be metabolized, activated or deactivated in the intestine. The GALT plays a primary role in the defense of the body against invasion by micro-organisms in the food and those normally resident in the lumen.

Diagnostic features

• Cyst lined by keratinized stratified squamous epithelium. • Lumen frequently contains keratinized material.
• Deposition of pale amorphous, homogenous eosinophilic material. • Extracellular location in connective tissue and/or blood vessel walls. • Green birefringence with Congo red stain when viewed under polarized light.

Differential diagnoses

The term "hyaline" should be used in case of uncertainties about the nature of extracellular deposits hyaline material in H&E sections and the unavailability of a Congo red stain. Hyaline is also the appropriate term for homogenously eosinophilic extracellular deposits that react negative with Congo red.

Diagnostic features

• Mineral may be found in muscle layers, blood vessels, basement membranes and/or in the interstitium of mucosa and submucosa. • Amorphous basophilic material. • Mucosal mineralization can be limited to small focal deposits.
• Extension of crypts through muscularis mucosa, into submucosa and further in some cases. • Morphology of epithelial lining is variable, ranging from single layer cuboidal or columnar cells to complete mucosa. • Epithelium may show features of regeneration like increased basophilia, increased nucleus to cytoplasm ratio and gradual loss of polarity. • Basement membrane integrity always maintained. • Often accompanied by inflammation and regenerative / reparative processes. • May contain ingesta, hair, or other foreign material.

C. Physiology

The salivary secretions are tightly regulated by the sympathetic (adrenergic) and parasympathetic (cholinergic) nervous system (Garrett 1987) . Most cell types within the submaxillary and parotid glands have both sympathetic and parasympathetic innervations while the sublingual glands have scant sympathetic innervation limited to striated ducts and blood vessels (Garrett et al. 1991 ). The parasympathetic system and the α-adrenergic sympathetic system regulate the water and inorganic ion phase of the primary secretory fluid, whereas the β-adrenergic sympathetic system effects primarily the macromolecular (enzymes) phase. Parasympathetic stimulation is mainly responsible for stimulation of the salivary acini resulting in copious secretion of saliva, however, the sympathetic stimulation does not inhibit salivary secretion but it modulates the saliva composition and causes salivary secretion to a lesser extent (Proctor and Carpenter 2007) . The sympathetic and parasympathetic stimulation of the myoepithelial cells surrounding the acini results in contraction of acini and directing the saliva into the ducts (Tucker 2007) . Surprisingly, it is the sympathetic stimulation but not parasympathetic stimulation that results in morphologically obvious depletion of storage granules within the acini (Garrett et al. 1991) . β-adrenergic sympathomimetic agonists such as isoprenaline (Selye et al. 1961 ) and terbutaline (Sodicoff et al. 1980 ) first cause rapid depletion of secretory granules and later promotes re-synthesis of secretory material leading to acinar cell hypertrophy and hyperplasia. On the other hand, β-adrenergic antagonists like propranolol suppress salivary secretions and eventually cause acinar atrophy (Fukuda 1968) .

Diagnostic features

• Affected structures are ducts and arteries (metastatic mineralization) or areas of degeneration / necrosis (dystrophic mineralization). • Dark basophilic granular material (on H&E) replacing acini, ducts or interstitium.
• Light eosinophilic amorphous extracellular material within the tunica media of blood vessels, within the interstitium and basement membrane. • Variable degree of atrophy and loss of intervening acini and ducts may occur, if amyloid deposition is prominent. • Green birefringence using polarized light with Congo red stain.

Differential diagnoses

• Necrosis: loss of cellular detail, but without extracellular Congo red positive material. • Fibrinoid change (necrosis) in vessel walls: Deep eosinophilic homogenization of vascular media.
Comment: Amyloid and amyloid-like material has been observed in various tissues, including salivary glands of aged rodents, especially mice. Rats are much more resistant to develop amyloidosis than mice.
The term "hyaline" should be used in case of uncertainties about the nature of extracellular deposits hyaline material in H&E sections and the unavailability of a Congo red stain. Hyaline is also the appropriate term for homogenously eosinophilic extracellular deposits that react negative with Congo red.

Calculus, ductular (Figure 179)

Synonyms: Sialoliths; sialolithiasis; salivary concretion; duct concretion; salivary calculus; inspissated material Pathogenesis: Precipitation of secretory components after reabsorption of the water component by the ductular cells.

Diagnostic features

• Basophilic or eosinophilic inspissated material within the ductular lumen. • Ductular epithelium may be low to flattened cuboidal epithelium. • May be accompanied by mild periductular mononuclear inflammatory cell infiltrate.
• Solitary or multiple tortuous irregularly enlarged lumina that may or may not contain gland-specific secretory material. • Lined by flat cuboidal epithelial cells. • May be accompanied by mild interstitial infiltration of lymphocytes and plasma cells.

Differential diagnosis

Comment: Usually ectasia results from blockage of inter-and intra-lobular ducts either proximally or distally due to rare inspissated secretory material (sialolithiasis), sialodacryoadenitis tumors, or foreign bodies. However, a diagnosis of ectasia is used only in the absence of the calculi or the foreign body within the histologic section.

f. Non-neoplastic Proliferative Lesions

• Acinar or ductular proliferation with cytoplasmic basophilia; evidence of an underlying process, e.g. inflammation, fibroplasias, ductal obstruction or foreign material.

Differential diagnoses

• Hyperplasia: Acinar structure preserved or only minimally altered; no or only minimal compression, no capsule; in case of reactive hyperplasia evidence of an underlying process, e.g. inflammation, fibroplasia, ductal obstruction or foreign material. • Hyperplasia, atypical: Focal proliferation of acinar or tubular epithelium with no or only minimal compression, with multiple epithelial layers and cellular atypia; no capsule. • Adenocarcinoma: Cellular pleomorphism and cytoplasmic amphophilia; numerous mitotic figures, invasive growth. • Tumor, mixed, benign: Consists of two proliferative cell types, one myoepithelium and the other glandular acinar epithelium. • Adenoma of the mammary gland (anterior part): Glandular structure is not as compact; staining characteristics of epithelium different.
• Hyperplasia: No evidence of invasion, glandular structure preserved or only slightly altered (acinar hyperplasia; in case of reactive hyperplasia evidence of an underlying process like inflammation, fibroplasia, ductal obstruction or foreign material.

Diagnostic features

• Unencapsulated tumor; may show invasive cords of solid tissue extending into adjacent structures. • In larger tumors, central degeneration and necrosis may form pseudo-cysts, which may be filled by brown, mucoid material or cell debris. Comment: Myoepitheliomas of the salivary glands have not been described in rats. They are rare in most strains of mice but occur more often in the BALB/c, A/J, and C58 strains (mainly females). The most frequent locations are the parotid and submandibular glands (Frith and Ward 1988 ), but they are not limited to salivary glands or the cervical region. Neoplastic myoepithelial cells have been reported to stain positive for cytokeratin and for keratins K5 and K14 and vimentin. Also PTAH staining will aid in confirmation of the intracytoplasmic fibrils within the myoepithelial cells (Botts et al. 1999; Sundberg et al. 1991) . They are negative for smooth muscle cell alpha-actin immunohistochemistry, in contrast to normal myoepithelial cells; furthermore, Sundberg et al. has suggested that the neoplasms arise from a subset of extraglandular ductal myoepithelial cells that are negative for smooth muscle cell alpha-actin (Sundberg et al. 1991) . Such confirmatory stains may be required for differentiation of myoepitheliomas from scirrhous/anaplastic squamous cell carcinomas or mixed malignant tumors.

Eosinophilic globules (Figures 205 and 206)

Synonyms: Hyalinosis; eosinophilic change Pathogenesis: Storage of hyaline material within the cytoplasm of ductal cells.

Differential diagnoses

The exocrine acini are very sensitive to agents affecting autophagic flux such as vinblastine (enhances autophagic segregation) or cycloheximide (regression of the autophagic compartment). Autophagy may be detected by electron microscopy, by the fluorescent localization pattern of LC3 puncta (intracytoplasmic granular fluorescent material) or by immunohistochemistry using antibodies against LC3-II (processed LC3). The autophagosomes within the cytoplasm, under light microscopy, appear as discrete vacuoles with some dark eosinophilic or amphophilic contents and under electron microscopy, remnants of mitochondria or endoplasmic reticulum may be observed. It is important to note that accumulation of autophagosomes is not always indicative of autophagy induction since it could be the result of blockage of autophagosomal maturation or increased generation of autophagosomes. Autophagic flux assays may measure LC3 turnover, levels of autophagic substrates, mRFP-GFP-LC3 color change, free GFP generated from GFP-LC3, and lysosome-dependent long-lived protein degradation (Iovanna and Vaccaro 2010) .

Diagnostic features

• Deposits of dark basophilic granular material (on H&E) within exocrine acini, ducts or interstitium.
• Light eosinophilic homogenous amorphous extracellular material within the tunica media of blood vessels, within the interstitium and along basement membranes. • Variable degree of atrophy and loss of intervening acini and ducts may occur, if amyloid deposition is prominent. • Green birefringence using polarized light with Congo red stain.
• Distension of the interstitial tissue forming clear spaces or spaces filled with lightly eosinophilic material. • Minimal inflammatory cell infiltrate may be present in some cases. • Increase in total pancreatic volume and weight.

Differential diagnosis • None.

Comment: Duct ectasia is the most common age-associated ductal change in Albino and Gray Norway, August hooded, Fisher 344, Hap:(SD), and Crl:COBS CD (SD) rats (Denda et al. 1994) . The lesions of duct ectasia or interlobular cystic ducts are uncommon and the incidence is usually less than 1% in rats and mice. These lesions usually result from blockage of inter-and intra-lobular ducts either proximally or distally due to chronic pancreatitis or rare inspissated secretory material.
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POC Testing and Technology

Current POC testing and technologies include microfluidic, nanomaterials, biosensors, and other technologies such as antibodies, enzymes, aptamers, nanozymes, and antigens [72] . One of the predominant technologies is molecular detection, including enzyme assay, immunoassay, polymerase chain reaction, and microarray, which link the POC testing with proteins in the form of antigen and antibody, DNA, and RNA detection and measurement [30] . Molecular detection technologies cut test time significantly to increase POC testing speed and accuracy. Some of these technologies have been developed into POC devices that can be used on-site for real-time testing.

POC Device

Nevertheless, key challenges and pending issues remain to be solved on the way to successful commercialisation and implementation of these POC device and platforms. The foremost challenge is how to demonstrate high levels of analytical precision and reproductively when large numbers of samples are handled and analysed without major interference from nonspecific materials [33] . The POC technologies need to be validated by accredited standards and guidelines. Such quality control and batch to batch variability need to be set up effectively and efficiently. Additionally, the integration and miniaturising of large devices, such as microfluidic devices, remain challenging; even though recent advances in acousto-microfluidic technology shows promise to address some of these challenges [34] . Furthermore, the emerging nanomaterials enhance sensitivity and analytical performance, but their application on cytotoxicity remains controversial and requires further address.

Microfluidic Technology and Systems

Microfluidic technology requires extremely small amount of fluid as microliters or even nanolitres and measures ten to hundreds of micrometres of foods using interconnected networks [37, 38] . Microfluidics has been ongoing in its evolution with microfabrication technology since its invention in the early 1990s. Fluid for testing is transported either passively through capillary forces or actively through pumping to achieve laminar fluid flow. Automated control of all steps can reduce human errors and increase accuracy, reproducibility, and reliability of test results. The opportunities for testing different samples simultaneously make microfluidics a perfect candidate in multiplexing. Two types of microfluidic systems are currently available in foodborne virus detection: micro total analysis system and the paper based analytical system. Micro total analysis system is mostly designed as devices with lab-on-a-chip features [39, 40] . Its advantages are using fluid as a working medium and integrating different functionalities on a scale, which allow complicated molecular techniques to be completed at once, such as immunoassays and polymerase chain reaction (PCR). Materials of silicon, glass, and polymers, particularly thermoplastic polymers are most often used in microfluidic devices.

Overview of Nanomaterials

Nanomaterial based technology has been applied to foodborne virus detection to ensure food safety [45] . A variety of nanomaterials can be used, such as graphene and carbon nanotubes (CNTs); quantum dots (QDs); and metal nanoparticles including gold (Au), silver (Ag), and titanium based nanomaterials [46, 47] . Nanomaterials play a major role in biosensor design for foodborne virus assay, and enable faster, sensitive, specific, and cost-effective detection outside of laboratory. This review describes their advantages, principles, and limitations with regard to their multiplexing capability, sensitivity, and simplicity (Table 2 ). [70] In nanomaterials, gold nanoparticles and quantum dots are the most commonly used materials. However, new forms of nanomaterials are being developed to represent more molecular entities and to be more amenable to nanoscale fabrication [48] . Another promising material is magnetic nanoparticles, with advantages of easy manipulation and cost-effectiveness. They can be combined with a capturing agent, such as a DNA probe, a glycan molecule, or an antibody, to target DNA or protein molecules of interest. For foodborne viruses, the earlier detection is to determine viral nucleic acid; and viral protein measurement is a later detection. In particular, novel metal nanomaterials such as Au NPs and Ag NPs have been highlighted due to their plasmonic properties [24] .
The application of plasmonic nanomaterials can be categorised into plasmonic and non-plasmonic systems [49] . In plasmonic systems, metal nanoparticles (NPs) are considered as a plasmonic probes which have a suitable inter-particle distance, smaller than the diameter of particles to generate plasmonic coupling of particles. A visible color from red to blue can be produced variously with colorimetric detectability (Figure 4 ). An advanced example of plasmonic nanomaterials is direct aggregation, without specific ligands between a single-stranded primer DNA, and its adsorption on citrate-coated Au gold nanoparticles. On the other hand, indirect aggregation can be used to detect viruses through modifying virus targeting molecules on virus surfaces. The challenging key to this technology is controlling particle aggregation in a reproducible manner. This can be improved using a protein-glycan pairing relying on the multivalence properties of glycan to improve weak protein detection of viral surface proteins. Another advanced improvement is signal amplification using catalytic or DNA enzymatic assays, such as alkaline phosphatase catalyst, and DNA enzymes to provide rapid detection of virus sequences.
In non-plasmonic systems, nanomaterials can functionalized with fluorescent labels and use as fluorescent probes rather than plasmonic probes. Non-plasmonic probes consider smaller metal nanoclusters, such as Ag nanoclusters with red or near-infrared fluorescent labels, for use as a probe. Such smaller metal nanoclusters can be stabilised by nucleic acid strands binding on a graphene oxide sheet. Other non-plasmonic nanomaterials are also used, such as BaGdF5:Yd/Er NPs conjugated oligonucleotide with target linked Au nanoparticles, immunomagnitic nanobeads with biometallisation and electrochemistry features to detect viruses of 0.011 ng/mL [49] . Nanomaterial-based technology in virus detection involves two steps: isolation and capture of target viral molecules from the sample, and recognition and enhancement of the signals. Signal detection of nanomaterials includes optical and electrochemical approaches [51] . Optical detection with fluorescent properties is highly sensitive with low detection limits. Electrochemical detection, compared to optical detection, is often used with graphene or carbon nanotubes.

Nanomaterials in Detection of Foodborne Viruses

Nanomaterials have been used to detect foodborne viruses including hepatitis viruses, norovirus, rotavirus, and avian influenza viruses.

Nanomaterials Detecting Norovirus

Nanomaterials can be used to detect norovirus, or alternatively, norovirus-like particles. Cationic polymer brush-modified cellulose nanocrystals (CNCs) were used to bind norovirus-like particles effectively [52] . The modified CNCs were verified by dynamic light scattering and electromicroscopy. Another nanomaterial method to detect norovirus-like particles is a SPR-assisted immunosensor with CdSe-ZnS-based quantum dot fluorescent labels [53] . The SPR enhancement, intensity of auto-fluorescence, and excitation efficiency of quantum dots were evaluated and maximized to optimize the single-to-noise ratio to reach the minimum detection sensitivity of 0.01 ng/mL, corresponding to 100 virus-like particles.

Nanomaterials Detecting Rotavirus

Nanomaterials, such as silver nanorods, graphene oxide nanoparticles, and nanocrystal particles, can be used to detect rotaviruses. An aligned silver nanorod array based on oblique angle deposition of SER-active substrates is used to detect and differentiate a reporter molecule and rotaviruses [57] . The silver nanorod assay depends on the polarization of excitation light, the substrate coating, and the incident angle. The study shows that the well-established chemometric techniques in SER can be used to determine subtle spectral differences allowing analyte classification [58] . Its detection limit of the reporter molecule is lower than 0.1 fM.

Nanomaterials Detecting Hepatitis Viruses

Nanomaterials can be used to detect hepatitis A, B, and E foodborne viruses. Nanomaterials of gold nanorods can be used to visualize virus replication and detect virus particles [46, 61] . This is used to detect hepatitis B viruses to increase surface area and immobilisation of single-stranded DNA with electrochemical biosensor [47] . Scanning electron and atomic-force microscopy can evaluate nanorod morphology, which can detect picomolar level of DNA and distinguish complementary DNA from mismatched and non-complementary DNA sequences. Another gold nanoparticle, combined with an anodic aluminum oxide (AAO) film, is used to detect hepatitis B viruses targeting single-stranded DNA without PCR, with a detection level up to 10 2 copies/mL [62] .
A one-tube colorimetric and surface plasmon resonance (SPR) active nanoparticle platform is used to detect hepatitis A and B viruses simultaneously and quantitatively with picomolar sensitivity, which is archived by eliminating spectral overlap through non-negative matrix factorisation [63] . Another nanomaterial platform combines sandwich immunoassay, fluorescent labeling, and magnetic separation together to detect hepatitis A and B virus DNA with high sensitively, easy operation, quantitative quality, and picomolar detection up to 0.1 pM [51] . An additional Au gold probe is used to measure hepatitis A and B viruses with restriction-enzyme-encoded DNA-modified magnetic in dark filed image with sensitivity up to 0.1 pM [64] . It has a great versatility and multiplexed possibility due to the availability of more than 2,000 restriction enzyme choices.
A nanomaterial of amino functionalised carbon coated magnetic nanoparticles (NH2-CC-MNPs) is used to detect hepatitis B viruses with electrochemical detection of DNA hybridization [65] . The morphology of NH 2 -CC-MNPs is confirmed by dispersive X-ray spectroscopy, fourier transform infrared spectroscopy, and scanning electron microscopy. The quinine oxidation signal from DNA hybridisation was detected using PGE combined with pulse voltammetry techniques reaching high sensitivity of picomolar level.

Nanomaterials Detecting Avian Influenza Virus

Nanomaterials have been applied to the detection of avian and human influenza viruses using immunomagnetic nanobeads, and hybrid gold nanoparticles. One of the approaches uses immunomagnetic nanobeads, monoclonal antibodies, and fluorescent quantum dots to detect avian influenza viruses without sample pre-treatment [68] . The sensitivity is optimized by high-luminance quantum dots and biotin-streptavidin conjugation to reach a detection limit of 60 virus copies/200 µL. The approach has a high specificity and reproducibility with variability of 1.35% and 3.0% between assays.

Biosensors under Transducer Categories

SPR transducer based biosensors are one of the most advanced real time and label-free sensors [91] . SPR uses collective oscillation with permittivity of opposite signs presenting at the interface of a metal-dielectric. It measures the refractive index on a metal surface with very thin nanomaterial layers. Its most common application is detecting affinity parameters between antigen-antibody, protein-DNA, and ligand-receptor interactions [92] . Other interactions can also be detected, such as enzyme-substrate and complementary DNA-DNA binding actions. SPR biosensors can be combined with hybridization, immunosensors, and aptamer techniques to enhance their applicability to virus detection [93] [94] [95] .

Other Advanced Technologies in POC of Foodborne Viruses

Other advanced technologies available for POC detection of foodborne viruses include detecting immune reactions between antibodies and antigens, aptamers to detect nucleotides and peptides, enzymes used as labels other than actual bioreceptors, and nanozymes as artificial enzymes based on nanomaterials aiming to imitate natural enzymes.

Nanozymes

Nanozymes are artificial enzymes based on nanomaterials to replicate the essential and generic properties of natural enzymes, which were named by Scrimin and colleagues to describe gold clusters protected by a thiol monolayer with ribonuclease activity [136] . The advantageous characteristics of nanoenzymes over natural enzymes are their excellent robustness and stability, long-term preservation capability, and low-cost productivity by facile scale up [137] . The nanomaterials used as nanozymes can be categorised as metal oxide-based nanomaterials, cerium oxide-based nanomaterials, carbon-based nanomaterials, and metal-based nanomaterials, and [138] . These nanomaterials are found to bear unexpectedly enzyme-like activities which are taken as advantages in nanozyme development with wide application in foodborne virus detection.
Cerium oxide-based nanomaterials with enzyme-mimic material of cerium oxide (ceria) produce highly catalytic activity due to the mixture of valence states of Ce 3+ and Ce 4+ together with the presence of oxygen vacancies [139] . The dominant Ce 3+ and oxygen vacancy on nanoceria surface are due to its large surface to volume ratio [140] . Oxygen vacancies lead to the reduction of positive charge by Ce 3+ to stabilise the Ce 3+ oxidation state. The two oxidation states can be switched with each other between the Ce 3+ and Ce 4+ recycle processes to generate catalytic energy and activity. Its application on enzyme mimics includes catalase, oxidase, and superoxide oxidase (SOD), mimics.
Metal oxide-based nanomaterials include iron oxide, cobalt oxide, copper oxide, manganese dioxide, and vanadium pentoxide exhibiting an intrinsic peroxidase-like activity [138, 141] . Cobalt oxide nanomaterials are a dual intrinsic enzyme mimics using cobalt oxide to provide peroxidase and catalase activities; for example, cubic Co3O4 nanoparticles [142] . Copper oxide nanomaterials such as CuO nanoparticles show peroxidase mimic activity with higher affinity to its substrate and H 2 O 2 compared to HRP in colorimetric assay [143] . Manganese dioxide nanomaterials (MnO 2 NPs) can be made as nanosheets, nanosticks, nanospheres, or nanowires with high and stable peroxidase mimic activity comparable to HRP [144] . Furthermore, vanadium pentoxide nanomaterials such as V 2 O 5 nanowires have peroxidase mimic catalytic activity comparable to natural vanadium-dependent haloperoxidase [145] .
Metal-based nanomaterials include gold nanomaterials, platinum nanomaterials, and bimetal nanomaterials. Gold nanoparticles with either negative or positive surface charges show mimic activity of peroxidase, which can be tuned by adjusting the affinities between the substrates and nanozymes [146] . Platinum nanomaterials are encapsulated with apo-ferritin, exhibiting SOD mimics with long-term stability [147] . Bimetal nanomaterials are a combination of multiple metals such as AuM, which is a combination of Au, Bi, Pd, and Pt based on gold nanoparticles to display peroxidase mimics [148] .
Carbon-based nanomaterials include graphene and derivatives, and fullerene and derivatives. Fullerene and its derivatives can be considered as a radical sponge; when they are made soluble they can be modified with biomolecules in solution with SOD mimics [149] . Graphene oxide and its derivatives exhibit higher affinity to organic substrates with peroxidase mimic activity but lower affinity to H2O2 compared to HRP [150] . Graphene with hemin can be synthesised and functionalised as hybrid nanosheets to display higher affinity to H 2 O 2 but lower affinity to substrates compared to HRP.

Hydrophilic Substrate-Based Detection Devices

Hydrophilic substrate-based devices are conceptual devices mostly based on lignocellulose detection using materials such as paper (as described next), bamboo, thread and cotton with potency in foodborne pathogen detection. Bamboo lignocellulose materials are highly promising in the form of stirrers as both bamboo alone and bamboo-wood hybrid for rapid bioanalysis in food and water safety, such as soup, and meat safety monitoring [159] .
Thread lignocellulose materials possess fibrous and porous qualities ready to be made into devices for quantitative detection [160] . Sewing techniques are applied to thread based devices to weave, twist and encapsulate knots, tape and gel incorporated to provide microfluidic capacity. Thread materials can also be combined with plasma oxidation or other materials such as cotton to generate adequate fluid transportation.
Cotton lignocellulose materials attract researchers due to their absorptive capacity in potential POC application [161] . Cotton based device with fluid paths, hydrophilic interior and hydrophobic exterior has been developed to deliver sensitive and semi-quantitative results, and to mitigate possible contamination. The conceptual hydrophilic substrate-based devices require future development with promising potency and valuable capacity.

Paper-Based Analytical Devices

Paper lignocellulose materials are the most featured and fabricated material in POC devices for pathogen detection [162] . Paper based materials are combined with lateral flow assays, dipstick assays, and microfluidic assays to generate paper-based analytical devices. Referred to as lab-on-paper, microfluidic paper based devices uses micro-flow path to allow microliter-scale sample analysis [163, 164] . The advantages of paper materials over other microfluidic materials such as glass, plastic and silicon are that paper is lightweight, biodegradable, self-powering, easily manufactured and affordable, which makes it convenient materials for domestic, in field and resource-free applications.
Paper based devices can be designed as 2D and 3D patterns with leveraging intrinsic capillary for hydrophilic channels to provide wicking micro-scale fluids. A wax-patterned paper material is combined with 3D-slip design to overcome fluidic limitation and increase sensitivity in human norovirus detection [165] . The paper based material enables different microfluidic paths for sequential fluid delivery without the need for peripheral equipment. The assay results are naked eye visible with a test time of 60 minutes and a detection limit of 9.5 x 10 4 copies/mL. The resulting paper based device can be used in one single step and is suitable for unskilled users.

Current Challenges and Future Trends

In recent years, advancements in nanotechnology and in biological fields enable us to combine different nanoscale materials such as Au NPs, CNTs, MNPs, and QDs in single superstructure and open the possibility to make heterostructuring which would provide us new aspects to (a) modify or enhance optical properties of single nanomaterials; (b) enhance electrical properties in comparison to single nanoparticles; (c) combine different properties in one entity i.e. fluorescence and magnetic properties; or plasmonic and magnetic properties; or plasmonic and fluorescence properties in one nanostructure. In the near future, such multi-functional nanohybrids could be applied to detect and separate different foodborne viruses simultaneously from complex biological matrices.
Colorimetric detection systems are some of the most practical, real life applicable and promising techniques. The introduction of multi nanozymes in one nanostructure with different shapes may provide more surface to volume ratio to bind with substrate, and enhance detection sensitivity due to different enzymatic activity. We believe hetero structuring by metallic nanomaterials will garner more attention in the near future and will provide us with a new horizon in bioanalytical detection systems.
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Identificazione e valutazione della letteratura pertinente al risk assessment

Non vi è dubbio come ogni processo di valutazione del rischio sanitario debba basarsi in primo luogo sull'identificazione della letteratura scientifica pertinente. A tal fine, è naturalmente necessario effettuare una ricerca bibliografica rigorosa, completa ed infine illustrata in modo 'trasparente'. In questa prospettiva, la metodologia adottata dai processi di valutazione del rischio sanitario si avvicina molto a quella adottata per le rassegne sistematiche, caratterizzandosi per una scelta il più possibile estensiva delle 'parole chiave' per identificare la letteratura di interesse, e per una strategia di ricerca e selezione degli studi facilmente riproducibile da chiunque. Ciò comporta l'uso di archivi bibliografici quali PubMed e la nota banca dati da esso contenuta Medline, EMBASE, Scopus e Web of Science (anche quest'ultimi contenenti Medline), ed eventualmente Google Scholar (in realtà più motore di ricerca che archivio bibliografico in senso proprio). Viene talora utilizzata per il risk assessment anche la letteratura 'grigia', ritrovabile però mediante ricerche complesse e non facilmente riproducibili attraverso archivi quali Conference Proceedings Citation Indexes di WoS, ERIC, PsycINFO, CINHAL, ProQuest Dissertations & Theses Global, International Guideline Library, e l'URL http://www.opengrey. eu/. L'appropriatezza dell'uso di tale letteratura grigia è tuttavia controversa, trattandosi di materiale bibliografico talora di limitata qualità e non sottoposto a valutazione 'tra pari'. Dopo aver identificato gli articoli di interesse, occorre valutarne la pertinenza mediante l'esame del loro testo integrale, ed infine compiere una valutazione della qualità metodologica (critical appraisal o risk of bias assessment). Quest'ultimo processo è estremamente delicato ed influenza in modo sostanziale l'intero processo di valutazione del rischio. Esso prevede la valutazione delle principali distorsioni metodologiche degli studi, quali errori nella stima espositiva, presenza di confondimento, distorsione di selezione e di classificazione degli esiti sanitari, descrizione incompleta dei risultati e improprietà dell'elaborazione statistica. Valutazioni di questo tipo vengono frequentemente effettuate mediante l'uso di 'griglie' precodificate (quali il Risk of Bias della Cochrane Collaboration, o l'O-HAT del National Toxicologiy Program statunitense). L'uso di tali griglie, tuttavia, non elimina del tutto la soggettività intrinseca del processo valutativo, con inevitabili conseguenze sul giudizio globale dell'evidenza scientifica resa disponibile da tali studi e quindi sui risultati finali del risk assessment, specie qualora ci si intenda basare essenzialmente sugli studi considerati di buona qualità. In questa prospettiva, una valutazione troppo severa delle distorsioni comporta l'eliminazione ingiustificata di studi potenzialmente interessanti (sino ad azzerare in alcuni casi l'intera disponibilità di studi!), compromettendo il processo di risk assessment. Al contrario, un processo di valutazione delle distorsioni troppo blando può portare all'inclusione nel processo valutativo di letteratura di validità incerta o francamente inadeguata, anche in questo caso viziando le valutazioni finali.

Metodologia di analisi ed interpretazione dei dati

Gestione delle differenze di opinione nel processo di valutazione del rischio I processi di valutazione del rischio sono generalmente effettuati da gruppi di lavoro comprendenti diversi esperti nelle tematiche prese in esame (quali epidemiologia, tossicologia e nutrizione). Tali esperti procedono all'individuazione della letteratura di interesse, all'analisi dei suoi risultati eventualmente anche mediante la conduzione di meta-analisi e la considerazione delle evidenze e plausibilità biologico-tossicologiche accanto a quelle epidemiologiche, ed infine all'individuazione di standard espositivi quali ad esempio average requirement (AR), adequate intake (AI), Tolerable Upper Intake Level (UL) e reference intake range (RI). Può naturalmente accadere che nel processo di risk assessment i membri di un singolo gruppo di lavoro manifestino differenze interpretative e valutative anche marcate sui reali livelli espositivi, carenziali o da eccesso, associabili ad effetti nocivi per la salute umana, e quindi sugli esiti del risk assessment. Esistono al proposito modalità per la gestione e la composizione di tali conflitti d'opinione, che prevedono tra l'altro la formulazione corretta dei quesiti, la formazione progressiva di un consenso tra gli esperti, e la documentazione trasparente e accurata di tale processo e delle aree residue di incertezza. Tecniche di gestione e superamento delle differenze d'opinione di questo tipo sono denominate Expert Knowledge Elicitation, e sono sempre più frequentemente adottate da agenzie quali l'EFSA (https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf /10.2903/j. efsa.2014.3734) . Tali metodologie, di cui esistono diverse varianti, mirano ad ottenere dagli esperti l'affinamento delle proprie opinioni sulle soglie di rischio, procedendo con sistematici aggiustamenti e riesami al progressivo avvicinamento delle opinioni dei diversi esperti, senza permettere a nessuno di essi di 'prevaricare' nel processo decisionale, e al contempo evitando di renderne irrilevante il contributo. Un interessante esempio dell'uso e dell'importanza di tali metodologie nel processo di valutazione del rischio è stato recentemente offerto da EFSA nel formulare la sua opinione sui livelli ottimali dell'assunzione di sodio attraverso la dieta, pubblicata nel La transizione epidemiologica e demografica in atto pone a tutti gli operatori di sanità pubblica l'istanza di una profonda revi-sione di strategie e metodi di lavoro, nonché delle priorità di salute da affrontare e delle skills da maturare per svolgere efficacemente i compiti di cui siamo incaricati. La cronicità emergente, correlata a multimorbosità e a polipatologia, impone nuovi -e affatto diversi -paradigmi di lavoro: necessità di lavoro in team; ricomposizione delle diverse specializzazioni e professioni verso obiettivi comuni ma complessi; spostamento dei luoghi di cura dalle istituzioni confinate sempre più verso il domicilio dei soggetti portatori di bisogno; utilizzo di tecnologie appropriate e -possibilmente -a basso costo, o quantomeno a costi sostenibili. I dati emergenti della cronicità a causa /concausa alimentare sono esplosivi: malattie cardiovascolari, tumori e diabete sono complessivamente responsabili del 71% delle morti globali, dell'85% della mortalità prematura, e l'impatto devastante di tale condizione riguarda, contrariamente al passato, primariamente Paesi a reddito basso o intermedio. Quando invece la cronicità si afferma nelle nazioni ad economia avanzata, essa interessa in particolare i gruppi vulnerabili o socialmente svantaggiati. La malnutrizione riguarda tanto le forme carenziali, ovvero deficit di energia e /o nutrienti, quanto in forme per eccesso e/o sbilanciamento di intake, che esita in sovrappeso, obesità e altre patologie croniche alimento-correlate. Essa non risparmia nessuno, accanendosi verso i gruppi sociali più fragili: 150 milioni di bambini nel mondo soffrono di arresto della crescita causato da sottoalimentazione, 38 milioni sono i bimbi sotto i cinque anni di età in sovrappeso, e ambedue tali popolazioni sono a maggior rischio di sviluppo di una patologia cronica in età adulta. Sul fronte anziani, circa l'83% è a rischio di malnutrizione, e quando istituzionalizzati dal 20 al 39% risultano francamente malnutriti e dal 47 al 62% a rischio di malnutrizione. Nonostante un'apparente opposizione agli estremi -difetto vs eccesso, sottopeso vs sovrappeso -tutte le forme di malnutrizione sono accomunate da comportamenti alimentari non appropriati e da bassa qualità dietetica, solo in minima parte sono diretta responsabilità dei singoli cittadini consumatori. L'ambiente sociale rappresenta, storicamente, una fortissima determinante nell'alimentazione dei popoli perché si lega inestrinsecabilmente a uno dei "valori" fondamentali delle società passate e odierne: il potere e la sua gestione. Nell'attuale assetto sociale, infatti, il significato del cibo è solo marginalmente quello di sfamare/sfamarsi: siamo "affamati di cibo" anche a pancia piena, desideriamo mangiare non per nutrirci e adempiere alle funzioni principali della vita di tutti i giorni, bensì assai più spesso per semplice concupiscenza e ricerca di piacere. Il passaggio di significato dal cibo come sopravvivenza a cibo come merce di scarso valore etico trova i suoi antesignani in molti fatti, aneddoti e personaggi della storia antica e recente: il controllo del cibo è stata la prima causa di emarginazione sociale, e ha condotto all'attuale prospettiva di massificazione della produzione, secondo una logica di basso costo ma alto (o altissimo) profitto. Al termine del secondo conflitto mondiale, per ragioni sostanzialmente economiche (produzione di cibo come spinta propulsiva di lavoro e ricchezze nazionali minate dalla guerra), quello che era "per pochi" diviene "tanto per molti", ovvero una espansione e diffusione universale degli spazi commerciali alimentari, secondo logiche di non sempre garantita qualità offerta e basso ricavo sul singolo "pezzo". Logica conseguenza di tale cambiamento di prospettiva, è che gli enormi profitti del mercato alimentare si generano solo a prezzo di enormi vendite di derrate, con una proiezione diretta all'ipersfruttamento di terra, acqua e suolo e spreco di circa un terzo dell'intera produzione generata. Si genera quindi un perfetto approccio loss-loss: denaro, energia e forza lavoro per produrre cibo, e altrettanto o quasi spreco di risorse economiche, umane e materiali per gettarlo. Perdono (qua-si) tutti, e vincono pochissimi. Quei pochissimi che non sono né produttori, né consumatori ma, molto semplicemente, distributori di cibo in ogni parte del mondo. Ovvero, la Grande Distribuzione Organizzata (GDO), effetto diretto e promanazione di un ambiente sociale fortemente trasformato e "omogeneizzato" -dal punto di vista dell'offerta -a livello universale. Quello che Ian Grievink già descriveva nel 2003, è ancor più vero e attuale nel 2019: a fronte di un esercito di produttori primari e di una moltitudine di consumatori, il filo rosso del potere e della decisione finale su ciò che la gente dovrà mangiare è in mano a pochi, enormi, distributori. Ora, il problema sembra essere lo sviluppo demografico e gli attesi nove miliardi di persone che popoleranno il pianeta nel 2050, con un evidente rischio fame per una comunità mondiale così numerosa. Ma solo assai recentemente la paura della fame e il bisogno alimentare è stato contenuto o eliminato in molte nazioni: solo dopo il 1945 grandi eventi di massa, rivoluzioni e sviluppo industriale hanno creato nuovi ceti sociali e una ricchezza e abbondanza diffusa quantomeno alle nuove professioni -la cosiddetta nuova classe media. E qui cambia l'ambiente psicologico -dopo la trasformazione di quello sociale -in una parte rilevante della nuova società civile: la classe media, lentamente ma inesorabilmente, soddisfatti i bisogni basilari, inizierà a pretendere, scimmiottando le classi di potere, una buona dose di beni (anche alimentari) di consumo. Col tempo, e con una maggiore offerta di lavoro e l'avvento di mezzi produttivi e di comunicazione, anche il popolo minuto tenta di affrancarsi dal lavoro e dalla carenza di cibo, dando una spinta alla crescita globale. A cerchi concentrici, dunque, cambiano parallelamente, dilatandosi, le regole non scritte dell'alimentazione, i sistemi distributivi, le occasioni e le modalità di consumo, l'impatto emotivo del cibo verso le persone, le famiglie, le collettività più o meno allargate. L'ambiente sociale si trasforma in linea con un diverso assetto urbano e suburbano: i templi della distribuzione e vendita di cibo necessitano e pretendono spazi distanti dalla comunità civile, in barba alla coesione sociale; grandi ipermercati si collocano alla periferia degli aggregati urbani, con viabilità dedicata, grandi metrature, spazi commerciali che si diversificano per massimizzare le dinamiche di acquisto anche ai generi extraalimentari. Cambia, di conseguenza, l'ambiente psicologico del consumatore medio: occorre l'autovettura, non esiste più una rete sociale di rapporti di vicinato in cui l'acquisto basico era quotidiano, scelto giorno per giorno e -altrettanto conseguentemente -facilmente pianificabile con ottimizzazione dell'efficienza e spreco praticamente nullo; si concentra la spesa in un giorno settimanale, generalmente di fretta, con poca possibilità di prevedere i consumi dell'intero arco di sette giorni, la tendenza all'iperacquisto ingenerata dall'iperofferta, e la totale solitudine del consumatore in mezzo alla folla dell'ipermercato: a meno di non incontrare un amico o un familiare, silenzio assoluto e nessun contatto con nessuno dall'ingresso alla cassa, bypassata ormai dai meccanismi automatici del pagamento fai-da-te. È il villaggio globale applicato al cibo: tutti uguali di fronte al mercato. L'omogeneizzazione alimentare partorisce però anche i suoi estremi. L'ambiente sociale è una società aperta, anche ai contrasti: nasce così l'esigenza contrapposta di chi vuole salvare il localismo, il km zero, lo slowfood, i vegani, i vegetariani o i restauratori delle buone usanze di una volta -che non sempre lo erano davvero! -e chi invece cerca di sviluppare al meglio le opportunità della tecnologia e della scienza e le sue applicazioni alla materia alimentare. Le conseguenze di una o dell'altra scuola cozzano spesso con l'aspetto pratico e la realtà degli attori in gioco è comunque una volontà (più o meno buona, più o meno giusta) di agire sull'ambiente economico, ovvero ricavare profitto. Resta il dubbio amletico se esista un limite etico al profitto, soprattutto su commodities che non sono beni di lusso ma necessità imprescindibili per vivere. Ambiente sociale e ambiente psicologico, alla fine, non aiutano ad ottenere quello per cui un operatore di sanità pubblica dovrebbe lavorare: una logica dietetica del buono, del giusto e del pulito per tutti i cittadini consumatori. Il cambiamento dell'ambiente sociale si ripercuote infine sull'abbandono delle campagne perché non più adatte a garantire la sopravvivenza attesa, quella propria e pubblicizzata dalla società dei consumi. Il cibo, oramai modificato nel suo aspetto, gusto, sapore, tossicità e storia vive un momento di squilibrio tra il necessario e il superfluo, perdendo identità e proprio la sua caratteristica di "necessario", diventando merce. E l'altro paradosso di tale assetto civile è che la società dei consumi, che ha voluto e creato un modello siffatto, si interroga oggi sulla comunicazione, sul Social, sulla necessità di fare green economy e sostenibilità. Ora i ricchi pretendono il cibo dei poveri (un esempio per tutti: il farro), dando in cambio un cibo massificato a basso costo con alto profitto. Alla fine: il controllo del cibo continua a fare la sua parte nei giochi di potere, e non più per ragioni di sopravvivenza o qualità della vita, ma per un potere alimentare che si automantiene espandendosi a tutte le latitudini e concentrandosi in poche, enormi catene: Società per azioni, dove il fine primario non è far mangiare la comunità civile, ma fare l'interesse degli azionisti. Il cibo perfetto, allora, diventa una cosa "altra" -e aliena -rispetto al buono, giusto e pulito della tradizione. La desiderabilità sociale, unitamente all'ambiente modificato, produce un orientamento delle scelte che riguarda aspetti fino a pochi decenni or sono assolutamente marginali: gusto, olfatto, vista, sensibilità del cavo orale. Se predominano sensi ed emozionalità, il cibo perfetto richiede zucchero, meglio se semplice, grasso per sapore e sale per sapidità. Si ribalta in negativo il concetto di salubrità alimentare e il cibo perfetto diventa diretta generazione di cronicità. Il diritto al cibo, in uno scenario di questo tipo, è di fatto negato: se infatti esso può essere descritto e sostanziato come un diritto inclusivo, che va oltre la semplice razione calorica e di nutrienti minima, ma si allarga a comprendere tutti gli elementi nutrizionali di cui una persona necessita per vivere una vita attiva e in salute, l'ambiente sociale lo nega quasi esplicitamente a molti; se è un diritto umano, e come tale interdipendente, interrelato e indivisibile rispetto agli altri diritti umani (salute, istruzione, vita, acqua, abitazione, informazione…) e non negoziabile, l'ambiente psicologico ed economico fanno la stessa cosa sui singoli cittadini e sulle famiglie di consumatori. Il dibattito sulla sostenibilità, dunque, che dall'evento milanese EXPO (2015) in poi è diventato una sorta di mantra, o di moda, in bocca a molti liberi e meno liberi pensatori, dovrebbe riconsiderare il framework culturale, filosofico e strutturale che l'uomo ha volutamente creato, prima ancora di affrontare possibili soluzioni ai problemi generati da malnutrizione e conseguenti cronicità. Come uscire, allora, da questa perversa spirale al basso che orienta e trascina il mondo intero nella cronicità a concausa alimentare? Innanzi tutto, fondamentale è stabilire i livelli di governo complessivo del sistema alimentare e conseguentemente declinarne i confini e le possibili azioni da intraprendere. A livello macro si colloca sicuramente la GDO, che rappresenta i veri stakeholder globali; a livello meso la politica, in tutti i suoi attori, dal contesto internazionale a quello europeo, dal contesto nazionale a quelli regionale e locale: un potere decisionale comunque più limitato della GDO, ma in grado di fissare regole e porre paletti allo strapotere del governo privato della catena alimentare; a livello micro, infine, si pone il singolo consumatore e le associazioni di consumatori, che comunque possono e debbono esercitare un impatto dal basso, qualora sviluppino com-petenze da consum-attori: in questo senso, dovremmo guardare con maggior entusiasmo -anche in termini di ricerca e sperimentazione di interventi finalizzati all'empowerment -le possibili competenze, già in essere o da favorire e formare, di Food e Nutrition Literacy. Le azioni da intraprendere ai tre livelli decisionali dovrebbero comunque condividere il "rumore di fondo" dei valori fondanti etici, sociali ed economici: una diversa concezione della qualità del cibo; una diversa etica del lavoro; una diversa relazione tra gli attori coinvolti che preveda rispetto reciproco, conoscenza delle rispettive esigenze, trasparenza, reciprocità; una diversa concezione del valore del cibo sostenibile e del suo valore monetario: ovvero pagare il prezzo che è giusto pagare; infine, una diversa e più trasparente conoscenza di ciò che sottende alle pratiche della produzione, trasformazione e distribuzione e di tutto quello che sta dietro alle pratiche del consumo, siano esse mode, miti, modelli o indicazioni medico-scientifiche.

Radon: fattore di rischio da non sottovalutare

Dopo la prima indagine nazionale, molte Regioni hanno condotto campagne di misurazione del radon sia a livello regionale che sub-regionale con l'intento di effettuare una mappatura delle cosiddette "radon prone areas" (aree ad alto rischio di radon indoor) senza tuttavia pervenire a determinare le stesse. Dal confronto dei valori ottenuti nella prima indagine nazionale con quelli risultanti dalle successive campagne regionali/ provinciali, si evince che le aree maggiormente interessate sono differenti ed in particolare le Provincie autonome di Bolzano e Trento e la Regione Friuli Venezia Giulia precedono il Lazio e la Lombardia. Altre indagini condotte a livello regionale inseriscono anche la Puglia tra le regioni con più alta concentrazione di radon. Inoltre tutte le Regioni e Provincie Autonome che hanno misurato le loro concentrazioni hanno fatto registrare un aumento dei valori medi di concentrazione (fino ad oltre il 50%) con conseguente incremento della concentrazione media nazionale. Non è stato indagato il motivo di tale incremento. In alcune circostanze, sono stati condotti studi pilota al fine di indagare le cause di un eccesso di neoplasie polmonare. È quanto avvenuto per valutazione dei fattori di rischio per tumore polmonare nella popolazione residente in provincia di Lecce dove i dati del Registro tumori di Lecce (accreditato AIRTUM) e dell'ISS (indagine sui cluster d'incidenza e mortalità) individuano un eccesso di casi osservati rispetto agli attesi. Nello specifico, i dati emersi dal Registro Tumori della ASL di Lecce (accreditato AIRTUM), evidenziano come l'incidenza delle neoplasie polmonari nella popolazione maschile negli anni tra il 2003 e il 2006 sia superiore all'atteso (Tasso d'incidenza per 100.000 abitanti standardizzato sulla popolazione europea: 87.6 contro un TDI 2006 TDI -2008 del nord Italia 72.9 e Sud Italia 63.8). Questo progetto, condotto da ARPA ed ASL Lecce, avviato nel 2014, si è sviluppato in due fasi coinvolgendo complessivamente 400 abitazioni in 20 comuni della provincia. I primi risultati hanno evidenziato una concentrazione media annua di radon più elevata nei Comuni con rapporto standardizzato di incidenza per tumore polmonare (SIR) > 100 rispetto ai Comuni con SIR<100 (142 Bq/m 3 vs. 135 Bq/m 3 ) ed numero di abitazioni con valore medio superiore al livello di riferimento di 300 Bq/m 3 lievemente superiore nei Comuni con SIR >100 (13 ab. vs 11). Per quanto riguarda il Radon nell'acqua, la sua affinità (misurata come coefficiente di ripartizione) verso l'acqua è scarsa, tende quindi a desorbirsi piuttosto rapidamente, inoltre ha un breve tempo di dimezzamento fisico (3,82 giorni) ; in quanto gas inerte, si può muovere liberamente attraverso materiali porosi come il terreno o i frammenti di roccia. Quando i pori sono saturi d'acqua, come nel caso del terreno e delle rocce sotto il livello della falda freatica, il radon si dissolve nell'acqua e viene da essa trasportato. L'adsorbimento del radon in acqua è un fenomeno reversibile, il suo facile desorbimento spiega perché la sua presenza è maggiore nelle acque di falda rispetto a quelle superficiali. Inoltre trattamenti e manipolazioni dell'acqua effettuate per migliorarne la qualità ne abbattono le concentrazioni. A ciò concorre il suo breve tempo di dimezzamento fisico. La facilità di desorbimento fa sì che il radon disciolto nell'acqua, utilizzata per usi domestici, possa contribuire all'aumento di concentrazione del radon indoor (indipendente dall'ubicazione dei locali). Il coefficiente di trasferimento dall'acqua all'ambiente domestico, in condizioni di uso normale, è stato valutato essere dell'ordine di 10 -4 (concentrazione di 222 Rn in acqua di 10 Bq/kg provoca un aumento di 1 Bq/m 3 della concentrazione in aria). Nel 2014 è stato emanato il documento "Task 01.02.01 Linee guida per la pianificazione delle campagne di misura della radioattività nelle acque potabili" 4 redatto nell'ambito delle Convenzioni tra ISPRA e ARPA, APPA, l'ENEA-INMRI, CRI, ISS. Senza entrare nel merito della complessa materia della radioattività nelle acque potabili, si evidenzia che la Direttiva Europea 51/2013 prevede che i controlli sul radon devono essere effettuati sulle acque di origine sotterranea e devono essere accompagnati dalla conoscenza delle caratteristiche idrogeologiche, della radioattività delle rocce e del tipo di pozzo. Inoltre, i controlli dovrebbero di norma essere effettuati nel punto in cui le acque fuoriescono dai rubinetti normalmente utilizzati. Nel complesso la situazione in Italia sul monitoraggio della radioattività nelle acque, ancorché disomogenea, appare confortante poiché solo in 3 ARPA/APPA la rete dei controlli non è stata attivata. È tuttavia da evidenziare che il Radon è determinato in modo sistematico solo in 4 Regioni. Inoltre in molte delle campagne di misurazioni estese sono state effettuate sull'acqua prima dell'immissione in rete e ciò, per quanto detto, inficia la rappresentatività del superamento del valore limite di 100 Bq/l molto spesso rilevato. Nella provincia di Lecce verrà avviata una campagna di misurazioni dell'acqua in diversi pozzi con una metodica innovativa molto semplice realizzata dal Laboratorio RADONGAS di Copertino (LE) che detiene il relativo Brevetto Europeo No.EP2307912. Il suddetto brevetto permette di misurare la concentrazione di radon inserendo in una bottiglia d'acqua appena prelevata un dosimetro a tracce come quello utilizzato per le misure in aria. Dopo due giorni di esposizione in dosimetro viene fatto recapitare al laboratorio che provvederà alla lettura. La suddetta tecnica è stata utilizzata anche per una campagna nazionale in Canada (Ref. Radiation Dosimetry, 2017) . Inoltre sempre in Provincia di Lecce è programmata un'attività di Educazione alla Salute nelle Scuole Secondarie di Secondo Grado in cui gli studenti parteciperanno attivamente alle misurazioni del radon ed alla lettura dei risultati utilizzando metodiche come quella precedentemente descritta che, pur essendo di semplice esecuzione, garantiscono un risultato affidabile.

Conclusioni

Il radon rappresenta un fattore di rischio certo e non trascurabile per le neoplasie polmonari; le sue possibili correlazioni con leucemie, neoplasia dello stomaco o altre possibili legami in relazione alla sua veicolazione ematogena attraverso nanoparticelle sono ancora incerti; è necessario un impulso all'emanazione di atti normativi che regolamentino in maniera chiara i limiti negli ambienti confinati soprattutto residenziali e stabiliscano gli interventi di prevenzione da adottare; l'obiettivo che le tre regioni che hanno approvato la legge regionale radon, e tutte le altre che seguiranno, è quello di approfittare delle campagne di misure avviate per elaborare una carta regionale radon che individui le zone e le rocce più interessate al fenomeno sulla base di misure passive da effettuare direttamente nel terreno. In particolare i comuni che dovranno effettuare le misurazioni nei loro edifici potrebbero commissionare misure nei terreni di proprietà comunale e correlare queste misure con quelle all'interno degli edifici. Questo al fine di dare precise indicazioni sui nuovi piani regolatori o informazioni utili a chi ha intenzione di edificare. È inoltre necessaria una sinergia operativa inter-istituzionale (ASL, ARPA/APPA, MIUR, INAIL) per promuovere la conoscenza del rischio ed una sistematica attività di misurazione per una mappatura quanto più completa possibile. Occorre agire per incentivare le bonifiche degli ambienti ad alta concentrazione di radon e favorire l'adozione di misure di prevenzione in fase di costruzione, così come peraltro già auspicato dal Decalogo SItI per una casa sana e sicura. Carenza idrica e riutilizzo delle acque La disponibilità di acqua di buona qualità ed in quantità sufficiente per tutti è uno degli obiettivi dell'Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile, che prevede di ridurre al minimo il rilascio di sostanze chimiche e materiali pericolosi, di dimezzare la percentuale di acque reflue non trattate e di aumentare il riutilizzo in sicurezza a livello globale. La scarsità idrica rappresenta infatti una delle più importanti emergenze globali secondo il World Economic Forum Global Risk Report (2015) , che stima un deficit del 40% nell'approvvigionamento per il 2030 se non si effettueranno idonei cambiamenti. In effetti, mentre la domanda di acqua è sempre maggiore, la sua disponibilità sta diminuendo, anche a causa dei cambiamenti climatici che provocano prolungati periodi di siccità. L'Italia si posiziona nel gruppo dei paesi ad alto stress idrico (40-80%), con grandi differenze tra il Nord (stress basso) ed il Centro-Sud (stress molto alto) ed è il secondo paese europeo, dopo la Spagna, per volume di acque riutilizzate con 233 Mm 3 / anno, che si prevede arriveranno a 497 nel 2025. La sostenibilità della risorsa idrica è largamente dipendente dal razionale uso dell'acqua e dal suo riutilizzo, che rappresenta uno dei pilastri fondamentali dell'economia circolare in quanto fornisce una fonte idrica aggiuntiva non dipendente dalla meteorologia, aiutando a preservare la qualità delle fonti naturali. Fra gli usi dell'acqua di scarico trattata predominano in termini quantitativi quello agricolo (in Italia il 60%, per irrigazione) e quello industriale, (25%, per processi, raffreddamento, lavaggi, produzione di energia), ma è importante ricordare anche quello urbano (15%, per sistemi antincendio, lavaggio strade, irrigazione parchi), quello ambientale (ripristino delle aree umide) e quello potabile, sia come consumo diretto che attraverso la ricarica delle falde, applicato in aree che non hanno disponibilità sufficiente di fonti alternative 1 . Anche se il riuso è ormai ritenuto indispensabile, la sua applicazione è ancora insufficiente a causa di barriere di carattere normativo, tecnologico, economico e sociale 2 . Fra queste i rischi per l'uomo e per l'ambiente sono i più rilevanti poiché possono ostacolare i benefici del riuso: la disponibilità di acqua deve essere vista in un'ottica non solo meramente quantitativa, ma anche qualitativa per gli impatti che essa può avere sulla salute degli ecosistemi e dell'uomo. La qualità dell'acqua di riuso rappresenta anche una barriera all'accettazione sociale di tale pratica: indagini condotte in vari paesi hanno infatti mostrato una grande diffidenza nei confronti del riutilizzo, soprattutto a scopo potabile, ma anche irriguo ed urbano: per superarla è necessario un'importante sforzo comunicativo, ma soprattutto la garanzia che l'acqua riciclata abbia una qualità non inferiore a quella derivante dalle fonti naturali 3 .
Fino ad oggi i pericoli più noti associati al riutilizzo di reflui civili, sono stati quelli di tipo infettivo (gastroenteriti, epatiti, infezioni respiratorie) ed hanno riguardato il consumo dei prodotti irrigati e l'esposizione lavorativa (per contatto o aerosol). I microrganismi patogeni di provenienza enterica (virus, batteri, protozoi e uova di elminti) sono presenti nei liquami urbani in concentrazioni anche molto elevate, dell'ordine di 10 8 -10 10 per L e sono ridotti dai trattamenti convenzionali di non più di 3 Log 10 . Tuttavia, evidenze epidemiologiche e studi di risk assessment (QMRA) dimostrano la necessità di usare acque di buona qualità microbiologica per l'irrigazione di prodotti da consumare crudi 2 4 ed a tal fine l'efficienza richiesta dai trattamenti dovrebbe raggiungere i 5-6 Log 10 . Inoltre fino ad ora nella stima dei valori accettabili non si è tenuto conto della dimostrata internalizzazione di batteri e virus per assorbimento radicale, che renderebbe inefficace il lavaggio dei prodotti 5 . Se invece i reflui depurati vengono utilizzati a scopo industriale il rischio maggiore per l'uomo è rappresentato dall'esposizione dei lavoratori al bioaerosol (ad es. contaminato da legionelle) prodotto nei processi di raffreddamento e che può estendersi alle popolazioni limitrofe agli impianti, in particolari condizioni. Sebbene tale pericolo non sia da escludere qualunque sia il tipo di acque usate per il raffreddamento, quelle di riuso, per il loro maggiore contenuto in flora microbica e nutrienti, sono particolarmente a rischio. Per quanto riguarda i pericoli di natura chimica da riutilizzo dei reflui, l'interesse è in continuo aumento, anche se in molti casi le conoscenze necessarie per valutarne il rischio sono ancora insufficienti. I potenziali effetti nocivi sulla salute riguardano soprattutto patologie cronico degenerative (in particolare tumori e malattie neurologiche), ma anche effetti sulla fertilità, sul feto e sul sistema endocrino. La via di esposizione principale sarebbe rappresentata dall'ingestione dei prodotti irrigati o di acqua contaminata. Infatti nei liquami si ritrova un'enorme varietà di sostanze potenzialmente dannose: a quelle normalmente derivanti dai processi depurativi, in particolare nutrienti (nitrati, fosfati ecc.) responsabili di problemi ambientali come l'eutrofizzazione, si affiancano le sostanze tossiche, fra cui i metalli pesanti ed i cosiddetti "Compounds of Emerging Concern" (CECs) che comprendono residui di farmaci ed antibiotici, pesticidi, prodotti di uso casalingo e per la cura personale, ormoni naturali e sintetici e composti di origine industriale (ritardanti di fiamma, plastificanti, additivi alimentari ecc.). Tali sostanze sono presenti in concentrazioni dell'ordine dei micro o nanogrammi per litro di liquame, anche adsorbite a micro e nanoparticelle (ad es. microplastiche), in miscele complesse e diverse a seconda dei contesti. Sebbene la lista di tali sostanze sia molto lunga, svariati studi riportano che le concentrazioni rilevate sono al di sotto di quelle pericolose 6 . Tuttavia, tutti gli studi e le linee guida sottolineano la necessità di tenere questo problema in debito conto per la valutazione dei rischi, basandosi sul principio di precauzione, adottando trattamenti idonei all'abbattimento e mettendo in misure preventive. A livello ambientale, le acque di riuso potrebbero contaminare le acque profonde e superficiali, cambiare le caratteristiche agronomiche dei suoli, alterandone il pH, la salinità, la concentrazione di nutrienti, di metalli pesanti e di prodotti fitotossici e modificarne le proprietà idrauliche con riduzione della porosità, aumento di ristagni, ruscellamento ed erosione. Il riutilizzo di consistenti volumi di acqua potrebbero sottrarla alla reimmissione nell'ambiente, riducendone la disponibilità per altri usi. Le sostanze tossiche, anche in piccole quantità potrebbero andare incontro a bioaccumulo e biomagnificazione negli organismi, raggiungendo concentrazioni pericolose all'apice della catena alimentare, anche in contesti diversi da quello agricolo, come ad esempio le acque marino-costiere. I convenzionali trattamenti dei liquami urbani spesso non sono efficaci per eliminare le sostanze chimiche pericolose. Infatti il disegno originario di tali impianti, progettati per rimuovere soprattutto i nutrienti ed evitare l'eutrofizzazione, prevedeva un trattamento primario ed uno secondario del refluo, accompagnati da un trattamento dei fanghi. L'emergenza di nuovi problemi di contaminazione, l'evoluzione normativa sugli scarichi e la spinta al riutilizzo, rendono necessari trattamenti molto più spinti di quelli primari e secondari, e la verifica della loro efficacia ai fini del destino dell'effluente. Esistono vari trattamenti avanzati per la rimozione dei contaminanti, alcuni consolidati (carbone attivo, ozonizzazione e filtrazione su membrana), altri più recenti (processi ossidativi avanzati), ed altri ancora a livello di sperimentazione in piccola scala 7 . Tuttavia, anche gli stessi trattamenti possono avere effetti collaterali negativi a causa del consumo energetico, dei materiali di scarto, dei costi ed in definitiva dell'impatto ambientale e sanitario: quindi la scelta e l'applicazione delle modalità di riuso debbono essere affrontate in un'ottica di analisi rischi-benefici per scegliere e mettere a punto le soluzioni più adatte alle varie situazioni 3 .
Nella gestione della ricostruzione, il governo italiano ha scelto sin dall'inizio di allontanarsi dal cosiddetto "modello Bertolaso" (impiegato nel terremoto dell'Aquila, caratterizzato da una gestione centralizzata e dal frequente ricorso a poteri straordinari), come disposto dalla Legge 100/2012 che ridefinisce la prima fase dell'emergenza, specificando che i poteri straordinari per fronteggiare le calamità vanno utilizzati per interventi temporali limitati e predefiniti lasciando poi proseguire le attività alle amministrazioni competenti in via ordinaria, decentrando le decisioni nei territori. Un'altra decisione, presa per richiesta dei sindaci del cratere, è stata quella di ricostruire i centri abitati dove erano, evitando la costruzione di new town per l'alloggiamento degli sfollati. Tuttavia successivamente i sindaci del cratere hanno denunciato la presenza di un'eccessiva burocrazia che ha rallentato la ricostruzione. A dieci mesi dalla prima scossa erano state consegnate solo 400 "casette" (S.A.E., soluzioni abitative d'emergenza) sulle 3 800 richieste, mentre il 92% delle macerie attendeva ancora di essere rimosso. Gli eventi sismici hanno avuto in comune alcuni aspetti sociosanitari ed organizzativi: 8. l'inagibilità di una serie di strutture ospedaliere e sanitarie, nell'area del "cratere", mentre altre sedi legate alla pubblica assistenza sono state pesantemente compromesse; 9. i soccorsi sono intervenuti molto precocemente rispetto ad altre situazioni simili precedenti grazie al miglior funzionamento della macchina organizzativa e della protezione civile; 10. nell'arco delle 24 ore post sisma, sono state approntate le misure di emergenza con presa in carico delle necessità impellenti per garantire in modo efficace l'organizzazione sanitaria, ovvero: evacuazioni in 24 ore delle strutture ospedaliere e territoriali così come disposte dagli organi tecnici della Protezione Civile; 11. immediata riorganizzazione delle attività clinico-sanitarie e di prevenzione, che ne ha garantito fin da subito la persistenza. Ciò è stato possibile dapprima mediante l'utilizzo di tende e successivamente mediante l'utilizzo di moduli abitativi prefabbricati; 12. ricollocazione degli anziani ospitati nelle Residenze Protette rese inagibili dal sisma; 13. per quanto attiene l'Umbria di grande efficacia è stata la possibilità di utilizzo del Centro Regionale della Protezione Civile situata a Foligno e realizzata dopo il terremoto del 1997. Per quanto attiene agli aspetti igienico-sanitari si segnalano interventi atti alla verifica della potabilità delle acque, all'accertamento dell'eventuale estumulazione delle salme nei cimiteri, alla rimozione in collaborazione con la Protezione Civile delle macerie e identificazione di siti di stoccaggio e gestione dei rifiuti. Le attività di controllo veterinario hanno interessato la tutela e il mantenimento delle attività commerciali legate alla zootecnia, compresa la produzione di alimenti di origine animale e derivati. Nello specifico sono stati effettuati sopralluoghi negli stabilimenti di produzione e stabulazione per verificare il mantenimento dei requisiti igienici, il censimento delle stalle inagibili, l'evacuazione degli animali dalle zone interdette dalle attività ordinarie per motivi di pericolosità, il recupero e smaltimento degli animali morti. È stato effettuato inoltre il controllo della situazione degli animali da compagnia. La comunicazione ha svolto un ruolo importante in entrambe le situazioni, ma negli eventi del 2016-2017 si sono sviluppate metodiche maggiormente in linea con l'evoluzione della comunicazione nel nostro Paese. I Servizi Informatici hanno lavorato per ripristinare con sollecitudine i collegamenti interrotti dal sisma. I Servizi di Comunicazione aziendali hanno lavorato per facilitare i contatti sia interni che esterni, anche attraverso l'istituzione di numeri verdi e attraverso l'uso del sistema di messaggistica WhatsApp. I siti web aziendali dedicati alla emergenza terremoto sono stati utilizzati per comunicare l'evoluzione degli interventi. Attraverso i social network è stata sperimentata la Comunicazione attiva: mutamento sedi, orari, servizi, provvedimenti regionali e/o aziendali, numeri telefonici e la Comunicazione ricettiva: presi in carico e riscontrati messaggi con cui venivano chieste informazioni e approfondimenti. Per quanto attiene gli aspetti psicologici numerosi sono gli elementi da sottolineare. In Umbria in occasione del sisma 2016-2017 sono intervenuti più di 200 psicoterapeuti provenienti dalle diverse parti dell'Italia ed altri psicologi di numerose Associazioni. Il Lavoro è stato svolto seguendo dei turni, in maniera volontaria e gratuita utilizzando i "Criteri di massima sugli interventi psicosociali da attuare nelle catastrofi" (G.U. n. 200 del 29.08.2006) , oltre a metodi specifici di trattamento (RIF per EMDR), per il primo triage psicologico, la psicoeducazione sulle reazioni all'evento critico supportate dalla consegna di materiale informativo e la costruzione di una rete di contatti. L'intervento è stato rivolto alla popolazione colpita, agli operatori del soccorso, agli istituti scolastici. Numerose ricerche dimostrano che l'esposizione ai terremoti può portare a qualità della vita compromessa e a sintomi psicologici duraturi spesso diagnosticati come disturbo post-traumatico da stress (PTSD). Anche con riferimento allo stato di salute emergono dati di effetti a medio e lungo termine. Un maggiore utilizzo dei dati sanitari correnti e, nei limiti del possibile, l'identificazione delle coorti di esposti consentirebbe di avere indicazioni affidabili sui fabbisogni sanitari e interventi assistenziali efficaci. L'entroterra marchigiano è stato ripetutamente colpito da terremoti particolarmente negli ultimi 20 anni. Oltre ai danni strutturali si è assistito a forti problematiche di natura economica e al progressivo spopolamento delle zone colpite, in attesa della sistemazione nelle SAE o in appartamenti di autonoma sistemazione. A distanza di tre anni, la popolazione dell'entroterra marchigiano è, però, diminuita di oltre 6.000 unità a seguito di trasferimenti in altre zone. Il gruppo di studio marchigiano dell'Università di Camerino (in collaborazione con psichiatri e psicologi del DSM di Camerino e di Jesi -ASUR Marche) ha iniziato a studiare gli effetti sulla salute dei terremoti già a partire dagli eventi sismici del 1997, che avevano pesantemente colpito Marche e Umbria. L'attività di ricerca si è incentrata sulla valutazione del benessere psicofisico della popolazione colpita e sulla valutazione della qualità della vita percepita. Tale approccio è stato poi utilizzato anche in occasione del terremoto del Molise del 2002 e del terremoto dell'Aquila del 2009. In occasione degli eventi del 2016, è emerso che. parte del campione esaminato mostra una forte intensità di sintomi psicologici (il 25% circa del campione esaminato ha probabile PTSD e il 10% circa manifesta disturbi psichici). I soggetti con probabile PTSD riferiscono anche una minore qualità della vita. Valutando la situazione relativa alla sistemazione abitativa, le problematiche sembrano essere maggiori in coloro che vivono in autonoma sistemazione, soprattutto in riferimento ai sintomi psicologici.

Bibliografia di riferimento

In conformità di tali indicazione, il SIAN dell'ASP di Catania ha avviato sperimentalmente nel Luglio 2017 un Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale -PPDTA -per l'obesità in età evolutiva. Considerato che è ormai ampiamente dimostrata l'importanza di agire a livello del nucleo familiare per avviare un processo di sviluppo della coscienza critica e di empowerment che consenta, tramite l'acquisizione di corretti stili di vita, la rimozione o la riduzione dei fattori di rischio modificabili, si è scelto di individuando quale target l'intero nucleo familiare, che è stato così attivamente coinvolto nel Percorso. Inoltre, considerato che innumerevoli dati di letteratura evidenziano come le fasce di popolazione disagiata siano più frequentemente coinvolte dall'emergenza obesità e dalle sue gravi complicanze 6 , sfruttando un finanziamento PSN, si è reso accessibile all'utenza il Percorso a titolo gratuito, con l'unico "obbligo" di garantire la presenza non solo del minore ma anche dei genitori e/o caregiver. Infine, proprio per implementare l'empowerment, si è scelto un approccio pratico-esperienziali, che sembra garantire migliori risultati, in termini di adozione di stili di vita salutari e durevoli nel tempo. Si è inoltre curato in modo particolare la formazione dell'Equipe del PPDTA, in considerazione del fatto che la letteratura internazionale 7 riporta la presenza in molti operatori sanitari di forti atteggiamenti negativi e di stereotipi nei confronti delle persone con obesità; in letteratura vi sono prove considerevoli che tali atteggiamenti influenzano la percezione, il giudizio, il comportamento interpersonale e il processo decisionale della persona e possono causare stress ed evitamento delle cure, sfiducia nei confronti dei medici e scarsa aderenza alla terapia dei pazienti con obesità. Il Percorso sperimentale attivato nel 2017 ha consentito, attraverso la costituzione di una Rete integrata coordinata dal SIAN dell'ASP di Catania, la presa in carico multidisciplinare dell'intero nucleo familiare e la realizzazione contestuale sia di azioni prettamente clinico-assistenziali che di promozione di sani stili di vita (alimentazione e movimento) mirati essenzialmente all'aumento della consapevolezza e all'empowerment del nucleo familiare. I bambini affetti da obesità sono stati inviati prioritariamente dai Pediatri di Libera Scelta e/o dai Medici di Famiglia all'Equipe clinica multidisciplinare dell'ASP, composta da medici specialisti in Scienza dell'Alimentazione o branca equipollente, dietisti e psicologi, il cui coordinamento scientifico è stato affidato ad un Medico Specialista in Scienza dell'Alimentazione. I piccoli utenti ed i loro genitori sono stati contestualmente avviati ai percorsi di supporto (Gruppi educativo-comportamentali, Gruppo di cammino, Gruppo di cucina didattica etc) realizzati dal SIAN. Insieme si è lavorato al fine di far riscoprire la Dieta Mediterranea (dichiarata nel 2010 patrimonio immateriale dell'umanità dall'Unesco), quale modello di alimentazione sano e salutare per tutta la famiglia. È altresì stata attivata una Rete Clinica alla quale, ove necessario, sono stati inviati soggetti affetti da diabete, Disturbi del Comportamento Alimentare o altre patologie, inerenti per lo più la Neuropsichiatria Infantile. Tra i punti di forza del percorso va citata, oltre la componente esperienziale, l'utilizzo di strumenti di counselling in piccolo gruppo, che facilitano la motivazione al cambiamento e l'empowerment del singolo come vero artefice delle proprie scelte salutari. Tra le criticità, indubbiamente, l'impegno temporale richiesto alle famiglie partecipanti al percorso, cosa che nell'attuale contesto socio-culturale non sempre è stato facile ottenere.

Disegno dello studio

Lo studio è stato strutturato in quattro fasi. Nella prima fase di "analisi del contesto e disegno dello studio" sono stati contattati gli attori coinvolti i (Distretto/Dipartimento di Prevenzione), identificati i referenti di ASL, prodotto il materiale informativo (brochure e locandine) da distribuire presso gli ambulatori medici, disegnato il modello organizzativo e definiti gli indicatori di processo ed esito. Come popolazione target della sperimentazione sono state identificate le coorti di nascita 1970-1974, al fine di garantire l'inclusione di soggetti che dovrebbero aver effettuato un ciclo primario di vaccinazione antitetanica, la cui obbligatorietà è stata introdotta in Italia nel 1963 . Il modello organizzativo prevede una remunerazione base per il MMG per ogni vaccinazione effettuata. In questa fase, inoltre, sono state selezionate le Unità di Cure Primarie (UCP) partecipanti al progetto su base volontaria. Il modello è stato illustrato in occasione di un incontro con i MMG, a cui è stato richiesto di esprimere la volontà di partecipare al progetto. Nel periodo luglio-settembre si è svolta la seconda fase di "produzione", in cui il progetto è stato presentato alle UCP partecipanti attraverso un incontro in cui è stato illustrato il valore della vaccinazione difterite-tetano-pertosse, sono stati presentatati dati di immunogenicità, efficacia e sicurezza del vaccino, illustrato il progetto con dettagli tecnici relativamente ai criteri di inclusione della popolazione target e alla modalità di offerta e somministrazione della vaccinazione, fornita la documentazione necessaria per la procedura vaccinale (scheda anamnestica e raccolta del consenso informato, registrazione dei dati relativi all'individuo e alla vaccinazione somministrata, modulistica per la segnalazione di eventuali reazioni avverse). In questa fase, i MMG hanno selezionato tra i loro assistiti i nati nel periodo 1970-1974 come popolazione target dell'offerta. La terza fase "operativa" avrà inizio a ottobre 2019 attraverso l'offerta e somministrazione della vaccinazione di richiamo dTpa dal MMG ai propri assistiti presso il proprio ambulatorio. Il MMG coglierà ogni occasione opportuna di contatto con gli assistiti afferenti alla popolazione target dell'offerta per verificare lo stato vaccinale ed eseguirà la vaccinazione nel corso della visita stessa o fissando un appuntamento. L'anamnesi permetterà al medico di confermare l'aver effettuato in passato un ciclo vaccinale primario, in modo da poter somministrare soltanto una dose booster raccomandando un richiamo a 10 anni. Nell'ultima fase di "valutazione" l'adesione alla vaccinazione attraverso il modello proposto verrà valutata come percentuale di adulti vaccinati con dTpa sul totale degli assistiti del MMG appartenenti alle coorti identificate e verrà predisposto un rapporto dettagliato dello studio.

Conclusioni

La Sanità pubblica contribuisce alla sostenibilità dei sistemi sanitari tramite strumenti di prevenzione, programmazione ed organizzazione dei servizi. In tale ambito le scelte per la salute devono tener conto del vincolo delle risorse. Organismi internazionali, letteratura scientifica e norme nazionali forniscono indicazioni su conoscenze e abilità necessarie alla costruzione di un profilo manageriale. Una recente survey su specializzandi italiani in Sanità Pubblica ha rivelato un significativo gap tra la formazione manageriale percepita come necessaria ed il training ricevuto. Pertanto è necessario individuare framework di riferimento e modalità con cui le core competence rilevanti per la formazione manageriale degli specializzandi (leadership, system thinking, capacity building, pianificazione finanziaria e management) possano essere trasferite dal sistema formativo agli stessi. Si definisce Management l'attività di orientare ad un risultato un set definito di risorse, in ottica di sostenibilità. I processi di decision-making manageriale in ambito sanitario si avvalgono del cosiddetto "Ciclo Manageriale", articolato in 4 momenti: Programmazione, Organizzazione e Valutazione, la quale consiste nel monitoraggio e nell' applicazione di azioni correttive. Questo ciclo è aperto, costituendo così una spirale di miglioramento continuo. Più recentemente si è evidenziato come anche la funzione di leadership si sviluppi secondo fasi di una dinamica interconnessa alla spirale sopradescritta. Tale decision-making si esercita in organizzazioni sanitarie caratterizzate da complessità, definita da relazioni che ne generano a loro volta delle altre. Le proprietà di tali sistemi complessi sono: non linearità, auto-organizzazione, sviluppo di nuove forme non riconducibili alla somma delle parti originarie, regole semplici che influenzano il sistema. A ciò si aggiunge il recente orientamento di gestire i servizi riconoscendo primato alla qualità sui costi, rendendo la dimensione economica funzionale al raggiungimento di esiti clinici, appropriatezza, sicurezza, soddisfazione dell'assistito, della comunità e dei professionisti, questi ultimi sempre più inseriti in team multiprofessionali e multidisciplinari. Il management sanitario "scientifico" necessita di continui approfondimenti e di idonee metodologie e strumenti per il trasferimento di tali contenuti a specializzandi e professionisti di sanità pubblica; tra questi ricordiamo l'adozione dei principi dell'Evidence-Based Management e dell'Evidence-Based Healthcare. Utile è inoltre la condivisione di momenti formativi in prospettiva multidisciplinare e multiprofessionale per varie Scuole ed Operatori (Accademie di Sanità Pubblica, momenti congressuali condivisi, materiale in rete, Skill Factories). La formazione si alimenta dei prodotti della ricerca; pertanto la ricerca valutativa sui modelli di policy e management che impattano su salute, processi assistenziali e utilizzo delle risorse ed equità di accesso, rappresenta un fattore rilevante per la crescita dei professionisti in ambito manageriale. Così si realizza quella preziosa sinergia che unisce esperienze sul campo e metodo scientifico. Il corretto impiego del movimento quale strumento di contrasto alla sedentarietà e di promozione della salute nei programmi di Sanità Pubblica costituisce un obiettivo ambizioso e complesso che può essere raggiunto non solo attraverso la sensibilizzazione e l'educazione dei cittadini riguardo ai benefici derivanti dalla pratica di attività motorie, ma anche attraverso imprescindibili interventi a livello sociale, economico e politico che ne rendano possibili l'implementazione, la conduzione e la fruizione. La promozione dell'attività fisica deve pertanto essere una priorità condivisa dalle politiche sanitarie e sociali, mediante un approccio intersettoriale e multidisciplinare. Il

Bibliografia di riferimento

• rafforzamento delle reti sociali presenti nelle aree maggiormente vulnerabili; • rigenerazione di spazi in disuso e/o abbandonati, rendendoli di nuovo fruibili come luoghi condivisi di aggregazione, aumentando così il senso di appartenenza dell'individuo alla comunità e incrementando la resilienza della stessa; • attenzione verso le fasce più vulnerabili della popolazione, indagando caratteristiche e bisogni in funzione di una programmazione di interventi sul contesto urbano volti a migliorarne l'utilizzo e quindi la vivibilità. 7. Migliorare il livello di conoscenza dei diversi stakeholder sui fattori che influenzano la salute nelle città. L'educazione ad uno sviluppo sostenibile e soprattutto ad una gestione del proprio ambiente di vita, attenta alla tutela della salute, rappresenta oggi un obiettivo strategico per il presente e per il futuro delle aree urbane. Le azioni devono essere volte ad aumentare la consapevolezza dei diversi portatori d'interesse sulla corretta manutenzione e gestione dell'abitazione, sulla scelta di materiali a bassa emissione, sul corretto utilizzo di attrezzature ed impianti in ambiente indoor; a favorire la formazione di operatori in grado di gestire gli aspetti sanitari delle emergenze e a formare gli operatori per conoscere i nuovi strumenti di progettazione del territorio (es: rigenerazione). 8. Assicurare una governance urbana partecipata. A livello urbano, una buona governance sanitaria può far sì che le opportunità e i vantaggi siano più equamente distribuiti e che l'accesso alle prestazioni sanitarie sia equo e facilitato. Si deve tener presente che molte cause di cattiva salute non ricadono sotto il controllo diretto del settore sanitario, per la prevenzione delle quali si rende necessaria l'attuazione di approcci multisettoriali. Diventa fondamentale quindi condividere le informazioni sulla pianificazione della città per la salute e incoraggiare il dialogo e il confronto tra le diverse professionalità coinvolte 7 . 9. Introdurre strumenti prestazionali, quali-quantitativi, in grado di misurare la propensione della città a promuovere salute. Nei contesti urbani contemporanei, i policy makers e gli stakeholders coinvolti nelle fasi di progettazione urbana, di tutela e di promozione della salute pubblica, stanno orientando le risorse economiche e le domande di ricerca verse azioni di Health Evidence Based Urban Planning 7 . In tale ambito sono azioni concrete e fattibili:
L'impatto dei disastri naturali o tecnologici, risulta potenzialmente maggiore sulle aree urbane, dove la densità abitativa incrementa la gravità dei danni e delle ripercussioni socio-economiche dovute all'interruzione dei servizi essenziali. L'ambiente costruito è contraddistinto da caratteristiche protettive, che possono rappresentare un elemento importante per ridurre il rischio di catastrofe ed incrementare la resilienza degli insediamenti umani. Al contrario, la corruzione di queste caratteristiche, come la perdita di edifici strategici o infrastruttura, può aumentare la vulnerabilità di una comunità. In particolare, le città italiane rappresentano un significativo esempio di organismo urbano capace di evolversi e adattarsi agli eventi sismici che hanno caratterizzato la storia del paese 1 . L'UNISDR definisce 4 priorità condivise a livello globale nel Sendai Framework for Disaster Risk Reduction 2015-2030 2 e fra queste risulta di particolare importanza, per la presente discussione, l'ultima: 4.Migliorare la preparazione ai disastri per una risposta efficace e per realizzare pratiche di "Build Back Better" ("ricostruire meglio") nel recupero, nella riabilitazione e nella ricostruzione. Il tema del "ricostruire meglio" si ripropone dopo ogni evento calamitoso, in Italia come nel resto del mondo, puntando sempre più in alto gli obiettivi prefissati. Come ribadito da Latina, nelle ricostruzioni del passato in Italia si sono sempre evidenziate due tendenze: "Una 'eterodossa' che formula l'ipotesi della nuova ricostruzione in aree diverse da quelle danneggiate dal sisma […] "; in altre parole, il terremoto come "occasione" di riscatto e sperimentazione. Tuttavia, la tendenza "che va più accreditandosi, sospinta anche dall'onda emotiva post sisma, è quella dei cosiddetti 'ortodossi', di chi perora la causa del 'dov'era e com'era'" 3 . Occorre però evolvere il concetto del "com'era, dov'era" nel più condivisibile "dov'era, meglio di come era", prevedendo il confronto con standard qualitativi attuali. Ogni ricostruzione è stata figlia del suo tempo, se quindi nel Belice, dopo il terremoto del 1968, si optò per una rilocalizzazione dei centri colpiti forti del boom edilizio e del fermento architettonico direzionato alla nuova costruzione, in Friuli invece prevalse la logica del "com'era dov'era" dopo il sisma del 1976. In Umbria-Marche dopo il sisma del 1997, si iniziò ad affrontare il tema di una ricostruzione attenta agli aspetti della riduzione della vulnerabilità tanto a scala edilizia che urbana, in Abruzzo post-2009 si torna invece ad affrontare il tema di una diversa collocazione delle comunità e della nuova costruzione "più sicura", dopo il sisma del 2016 non si può che ribadire il concetto del "meglio di com'era". Questo concetto deve oggigiorno confrontarsi necessariamente con gli obiettivi dello Sviluppo Sostenibile, di cui l'11esimo, rimarca l'importanza di "Rendere le città e gli insediamenti umani inclusivi, sicure, resilienti e sostenibili". Latina rimarca questo concetto, sottolineando come la ricostruzione dovrebbe procedere seguendo il processo di rigenerazione urbana 3 . In letteratura la rigenerazione urbana viene definita come una "policy integrata e intersettoriale, promossa da un soggetto pubblico, in partnership con soggetti privati, finalizzata al recupero complessivo, duraturo e olistico di un'area urbana degradata nelle sue componenti fisico-ambientali, economiche e sociali" 4 5 . In questi termini, il concetto di rigenerazione non andrebbe confuso con l'azione sistematica di puntuale sostituzione edilizia consentita in alcune recenti normative regionali, sebbene ciò permetta di migliorare la qualità energetica e la sicurezza sismica generale delle nostre città. Per quanto concerne la situazione normativa italiana, le uniche Leggi Regionali specifiche sulla rigenerazione sono state emanate dalle Regioni Puglia (LR21/2008), Lazio (LR7/2017) e Liguria (LR23/2028); di queste, nella sola LR della Puglia ritroviamo i principi generali della rigenerazione così come definita in letteratura. La LR23/2011 delle Marche in materia di riqualificazione urbana sostenibile, seppur non riferendosi direttamente alla rigenerazione urbana, contempla diversi contenuti di integrazione interdisciplinare; mentre in altre regioni (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Sardegna) la rigenerazione è introdotta in alcuni titoli specifici nella legge urbanistica regionale. Punto fondamentale del concetto di rigenerazione urbana è la necessità che le amministrazioni locali e nazionali sviluppino un approccio alla pianificazione integrata e ai processi di partenariato per massimizzare l'efficienza nell'uso delle risorse economiche, implementare la resilienza e la sostenibilità, ridurre le disuguaglianze sociali e i rischi derivanti da disastri e dai cambiamenti climatici. Tutti questi fattori sono contemplati anche nella definizione della comunità sane. Una comunità sana è quella in cui un gruppo eterogeneo di soggetti interessati collabora per utilizzare le proprie competenze e conoscenze locali per creare una comunità che sia socialmente e fisicamente favorevole alla salute 6 . La salute è, infatti, ritenuta una pre-condizione necessaria per uno sviluppo urbano sostenibile 7 ed è essenziale per raggiungere un'economia forte e una società vivace 6 . In particolare, nelle fasi di emergenza post-sisma e recupero su lungo termine è necessario integrare gli aspetti igienico-sanitari nel processo decisionale di ricostruzione al fine di mitigare gli effetti negativi delle catastrofi e sfruttare la specifica condizione come opportunità per migliorare la salute e il benessere della popolazione in generale. Nelle ricostruzioni recenti, la Sanità pubblica ha focalizzato l'attenzione su altre problematiche sanitarie (es: sorveglianza epidemiologica, interventi vaccinali, etc.), trascurando questa opportunità di rigenerazione del contesto urbano. Vi è una notevole quantità di letteratura incentrata sull'impatto delle caratteristiche del contesto urbano sulla salute sia fisica che mentale, sul benessere e sulla coesione sociale. La creazione di città non solo "sane», ma anche "salutogeniche», richiede nuovi approcci alla pianificazione, dando maggiore importanza alla salute pubblica e riconoscimento di una serie di obiettivi correlati: favorire stili di vita sani; supportare la coesione sociale; implementare la qualità dello spazio pubblico; rafforzare la sicurezza stradale e personale; garantire livelli di rumore e qualità dell'aria accettabili; garantire condizioni abitative adeguate; ridurre le emissioni che minacciano la stabilità climatica 5 . Questo approccio sottolinea la connessione dinamica tra le caratteristiche morfologiche e funzionali del contesto urbano e la salute pubblica ed è un argomento cruciale per la società contemporanea al fine di aumentare la resilienza dell'ambiente urbano contro possibili disastri futuri 7 . Le aree di intervento prioritarie dovrebbero specificamente affrontare alcuni requisiti essenziali di miglioramento della salute con particolare attenzione alle infrastrutture per l'attività fisica, come percorsi pedonali, piste ciclabili, parchi e spazi ricreativi, nonché progetti di quartieri a destinazione mista, di infrastrutture di trasporto e politiche di utilizzo del territorio che garantiscano l'accessibilità alle attività produttive, commerciali e culturali, ai servizi sociali e sanitari per la comunità 6 . Se da un lato si rileva la necessità e la volontà in ambito accademico di far convergere le line di ricerca su ricostruzione, rigenerazione e i principi della città salutogenica; dall'altro gli esempi di esperienze realizzate in tale ottica risultano ancora pochi e carenti di uno o più degli aspetti citati, o non esplicitamente definiti. Sicuramente tale problematica appare legata alla recente diffusione di ricerca e applicazione della definizione tanto di rigenerazione urbana, quanto di città salutogenica. Tra le limitate esperienze occorre citare quella teorica su Illica, frazione del Comune di Accumoli, colpito dal terremoto del 2016, quella elaborata per il distretto di Zeytinburnu, in Turchia a seguito del sisma del Marmara del 1999, e quella della ricostruzione in Emilia-Romagna post-sisma 2012. Nel caso studio di Illica è stato sviluppato un progetto di rigenerazione urbana, dal corso nella Facoltà di Ingegneria dell'Università "La Sapienza", definendo la struttura di piano, come un quadro strategico, organico e integrato che ha identificato due obiettivi generali -1) la ricostruzione identitaria dei luoghi e della comunità; e 2) la promozione del sistema economico locale -e cinque specifici -1) ricostruzione del tessuto edilizio; 2) ricostruzione del tessuto sociale; 3) valorizzazione integrata del patrimonio culturale diffuso; 4) promozione del settore agrosilvo-pastorale; 5) promozione del settore turistico-ricettivo -. La prefigurazione di un sistema complesso di azioni strategiche per lo sviluppo sostenibile nel medio/lungo periodo delle aree colpite dal sisma viene approfondito all'interno di un quadro progettuale che consente di affrontare anche questioni che sono pregresse all'evento sismico, come ad esempio il progressivo spopolamento o la scarsa attrattività di quei luoghi, e in una dimensione sovracomunale. Il distretto Zeytinburnu, localizzato sul lato occidentale della provincia di Istanbul, è stato selezionato tra i casi pilota per il progetto di ricostruzione e rigenerazione, nell'ambito dell'Istanbul Seismic Risk Mitigation and Emergency Preparedness Project (ISMEP). Il Progetto è basato su tre fasi: 1) pianificazione e progettazione; 2) costruzione; e 3) gestione, in quest'ultimo sono inclusi il controllo e la valutazione del processo di rigenerazione urbana e ricostruzione. Il caso ha richiesto l'integrazione di operazioni di riqualificazione del patrimonio edilizio, di ricostruzione post-disastro e di misure di incremento delle capacità delle autorità coinvolte. Il progetto, iniziato come tentativo locale di beneficiare del fondo MEER della Banca mondiale, è stato chiuso perché non ha soddisfatto i requisiti sopra indicati, ma ha avviato alcune ricerche in collaborazione con le università nazionali per lo sviluppo di queste capacità sul territorio, in preparazione ai prossimi eventi. Nel caso della ricostruzione in Emilia-Romagna dopo il sisma del 2012, accanto alle politiche di gestione incentrate su interventi edilizi, quelle socioeconomiche per la ripresa delle attività produttive e la predisposizione dei piani della ricostruzione, un ulteriore strumento elaborato dalla Regione è il Programma Speciale d'Area in attuazione dei Piani Organici (PO) (Deliberazione dell'Assemblea Legislativa n.50/2015). Con questi PO la Regione intende promuovere una ricostruzione di qualità, da integrare con iniziative ed interventi volti alla rigenerazione degli ambiti urbani e degli spazi pubblici e privati, oltreché alla rivitalizzazione delle funzioni economiche, sociali ed amministrative. Il PO di Mirandola si articola in una serie di scelte programmatiche, identificando aree di particolare interesse per la rigenerazione del centro storico, assi a vocazione socio-culturale o commerciale, integrando azioni materiali e immateriali. Si rimarcano tra le azioni materiali, quelle in tema di "delocalizzazioni", cioè la possibilità di acquistare o ricostruire in un'altra zona della città con un contributo pari a quello dovuto per l'edificio danneggiato; tra le immateriali, la possibilità di finanziamenti per la creazione di start-up, attività commerciali e culturali per rivitalizzare il tessuto urbano. Nel caso di Reggiolo il PO individua 20 ambiti particolareggiati, rimarcando l'importanza di ambiti pedonali, aree verdi e spazi pubblici di relazione al fine di incentivare percorsi ciclabili, percorsi pedonali e zone30, laddove necessari i percorsi veicolari. Sebbene non vi sia un riferimento esplicito ad obiettivi della città salutogenica, questi elementi di attenzione del piano sono decisamente orientati in quest'ottica nell'ambito dello sviluppo sostenibile. Questi strumenti devono coordinarsi con i piani della ricostruzione dei relativi comuni, ma pongono nuove visioni, obiettivi e priorità per una ricostruzione che vada al di là del mero "com'era, dov'era", richiedendo ai progettisti e agli attori della ricostruzione una maggiore attenzione verso gli elementi cardine della rigenerazione urbana e della città sana. Il più grosso ostacolo a una ricostruzione ottimale è la mancanza di una guida e di un coordinamento tra le diverse iniziative, nonché la carenza di capacità degli attori coinvolti. Da questi coordinamenti capaci dovranno risultare le priorità e i possibili cambiamenti che potranno guidare la ricostruzione post-disastro. Dall'analisi dei casi studio emerge infine, l'importanza di avere un piano personalizzato e preliminare ai disastri naturali, consentendo di superare la dicotomia tra l'impulso a ripristinare al più presto le infrastrutture per tornare alla normalità e quello di usare i disastri naturali come occasioni per il miglioramento delle zone colpite 6 . Caratteri differenti e molteplici distinguono l'ampia casistica delle situazioni di emergenza e altrettante criticità si presentano nel momento in cui l'uomo cerca di porvi rimedio con risposte differenti per temporaneità, efficacia ed impatto dell'intervento sul territorio. Negli ultimi anni si sono registrati numerosi eventi che hanno determinato situazioni di emergenza a livello sanitario-epidemico, ambientale e socio-politico, a scala globale o locale. Seppur dovuti da differenti cause, l'aspetto che accomuna questi diversi stati di emergenza è la necessità di garantire strutture socio sanitarie e abitative che possano supportare le operazioni di primo soccorso. In tale contesto, pertanto, è di fondamentale importanza la risposta delle strutture sanitarie esistenti e/o l'allestimento di strutture socio-sanitarie e abitative in grado di assicurare un ricovero a coloro che hanno dovuto abbandonare la propria abitazione. Tale tema risulta essere estremamente attuale e di fondamentale importanza all'interno del quadro sociale globale perché tale condizione implica necessariamente una diffusione capillare della conoscenza delle suddette tematiche, in modo tale da implementare e migliorare la risposta all'emergenza.

Metodologia

• dovute a problematiche sociali e politiche, quali le guerre e migrazioni. Per la raccolta dei materiali utili, è seguita una prima fase di analisi di casi studio, basata sulla tipologia di struttura relazionata alle dimensioni, il numero di pazienti ospitabili e il numero di operatori necessari per gestirla; il tutto è quindi stato posto in relazione alla tipologia di emergenza che la tendopoli o la struttura sanitaria si trovavano a dover affrontare. Una matrice di analisi basata su dati quantitativi (quali l'estensione, la capacità ricettiva e la permanenza) e qualitativi (come l'organizzazione logistica delle funzioni interne) ha permesso di confrontare diversi casi studio internazionali. L'obiettivo di tale analisi è la comprensione delle modalità di pianificazione e allestimento delle diverse tipologie di strutture per l'urgenza. A partire dalla matrice di confronto, i casi studio sono stati sottoposti ad un'analisi critica che ha permesso di analizzare le differenti funzioni al loro interno, la loro organizzazione e le relazioni spaziali e funzionali in essere tra le diverse aree. Questa analisi ha permesso così di sviluppare una coscienza critica riguardo alle corrette modalità di realizzazione delle strutture in questione e una maggior consapevolezza riguardo gli accorgimenti da mettere in atto nelle fasi di progettazione e allestimento delle stesse.

Piano di intervento sociosanitario rivolto agli immigrati e alle persone in condizione di fragilità socio-economica che vivono stabilmente presso alcuni edifici occupati della Capitale

• via S. Croce in Gerusalemme 54, Roma; • via Cardinal Domenico Capranica 37, Roma. Gli interventi hanno avuto, nel loro complesso, lo scopo di avvicinare gli operatori dei servizi socio-sanitari alla popolazione alloggiata negli stabili occupati e quest'ultima ai servizi sanitari e socio-sanitari territoriali. Sono stati contattati i Comitati di gestione degli edifici, in qualità di organi di rappresentanza delle popolazioni ivi soggiornanti, laddove presenti, o figure chiave delle comunità residenti, per la condivisione degli obiettivi del piano e l'acquisizione di informazioni relative al contesto e alle caratteristiche della popolazione presente. Sono stati, inoltre, organizzati incontri e focus group con i referenti all'interno degli edifici e con alcuni abitanti, per discutere e concordare i contenuti, le modalità e la tempistica degli interventi. Il piano di intervento è stato strutturato come percorso di formazione accreditato ECM, rivolto agli operatori dei servizi territoriali delle ASL (medici, infermieri, assistenti sociali, ostetriche e psicologi), che ha coniugato momenti di approfondimento in aula con esperienze sul campo, formando gli operatori all'accoglienza e alla relazione transculturale, in un'ottica di mediazione di sistema. Sono state sviluppate le conoscenze in merito alla normativa relativa all'accesso ai servizi sanitari da parte della popolazione immigrata, offrendo un supporto alla decostruzione del pregiudizio e allo sviluppo di competenze culturali e relazionali per la gestione di casi complessi e ad alto impatto relazionale. All'interno degli edifici, sono state realizzate complessivamente 10 giornate nell'arco temporale giugno 2017 giugno 2018. Vista la diversità degli stabili per dimensioni, caratteristiche logistiche e profilo della popolazione presente, la modalità di svolgimento degli interventi è stata improntata alla massima flessibilità, tenendo conto della limitata disponibilità di risorse strutturali e organizzative. Nell'ambito di tali giornate, è stata svolta un'attività di educazione sanitaria su vari temi anche mediante la distribuzione di materiale informativo:, diritto alla salute e accesso ai servizi sanitari dei cittadini Ue e extra UE; salute e benessere del bambino; salute e benessere della donna; stili di vita e patologie croniche; è stato realizzato un orientamento attivo ai servizi sanitari territoriali, mediante l'utilizzo di "mappe di fruibilità", appositamente realizzate per ciascuno degli stabili oggetto dell'intervento e contenenti indicazioni semplici e fruibili sui servizi presenti; inoltre sono state erogate prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e psicologiche minime e, laddove necessario, gli utenti sono stati inviati ai servizi territoriali per ulteriori approfondimenti diagnostici. I contatti avvenuti tra professionisti e persone all'interno degli stabili sono stati documentati mediante compilazione di una scheda appositamente predisposta.

Conclusions

Having recognized the importance of Social Media for public health, would be recommended the integration of a tailored and integrated social media strategy into principal health organizations. An integrated social media strategy, across all European Public Health Authorities and Organizations, could address the risk communication for communicable disease or non-communicable diseases and for other public health interventions 6 . For all these reasons, in future, Health Authorities or Organization should be present, active and interactive with users not only on the web, but also on Social Media. Le innovazioni dell'e-health avranno sempre un maggiore impatto sul sistema sanitario, che andrà adeguatamente governato per coglierne appieno i benefici e fronteggiare le grandi sfide della sanità di oggi e soprattutto di domani. Nel processo di riorganizzazione in chiave e-health del sistema sanitario il cittadino/paziente occuperà una posizione preminente in quanto sarà il protagonista nelle scelte che lo riguardano ed il gestore diretto delle sue informazioni sanitarie. Fattori strategici e abilitanti di questo cambiamento saranno la tecnologia inscindibilmente congiunta all'innovazione organizzativa e di processo. L'innovazione digitale sarà dirompente visto che le nuove tecnologie andranno ad incidere nell'intero percorso che va dalla prevenzione, alla cura, all'assistenza e al follow-up, mediante strumenti come il Fascicolo Sanitario Elettronico, la Telemedicina, le Terapie Digitali ecc; inoltre, si svilupperanno nuovi touchpoint con la sanità da parte dei cittadini, con siti Web, App, chatbot, ecc. visto che i social media e servizi mobili saranno sempre più pervasivi. I sistemi informativi sanitari -ovvero l'insieme dei flussi di informazione gestiti all'interno dell'organizzazione sanitaria utili alla misura ed alla valutazione dei processi gestionali e clinici -saranno chiamati, mediante la loro architettura, ad assicurare il sempre più complesso livello operativo, di controllo e di governo delle aziende sanitarie, tenendo in debita considerazione lo sviluppo dei nuovi sistemi integrati regionali o di area. Occorrerà però fare i conti con sistemi tecnologici preesistenti, a volte obsoleti o comunque eterogenei, con culture organizzative diverse e disomogenee e con trasformazioni organizzative. L'e-health potrà supportare i problemi di sostenibilità economica e di garanzia dei servizi essenziali di assistenza erogati, anche a fronte di una domanda incrementale, e difficilmente governabile con i paradigmi attuali, riguardo ad ambiti come la cronicità e l'invecchiamento della popolazione. L'attuazione diffusa della Teleassistenza e del Telemonitoraggio consentirà l'accompagnamento sicuro a persone fragili ed anziani, sperimentando servizi Smart in casa propria, sia per la sfera sociale (spesa, pasti ecc.) che per l'assistenza infermieristica. I principali fattori determinati il successo di interventi e-health identificati a livello internazionale sono la qualità delle cure, il miglioramento nella diagnosi, il Clinical management e la gestione dei flussi di lavoro; i professionisti sanitari identificano, comunque, delle barriere nella sanità digitale, riguardanti l'allineamento con i processi clinici, la modifica dei ruoli, la mancanza di comunicazione face-to face con i pazienti. Non trascurabili sono i costi, in particolare se devono essere assicurati mediante finanziamenti pubblici. Dovranno essere opportunamente valutati nel contesto italiano i principali processi caratterizzati da evoluzione nell'ambito socio-sanitario che inducono cambiamenti organizzativi; quelli più rilevanti attengono alla revisione dell'organizzazione dei presidi ospedalieri, alla riorganizzazione complessiva della sanità regionale, alla revisione dei processi di presa in carico dei pazienti, alla razionalizzazione presidi ospedalieri sul territorio, alla centralizzazione acquisti, dei processi clinici/socio-sanitari, dei processi amministrativi/HR, dei processi ICT, dei servizi diagnostici e dei servizi emergenza urgenza. Non apparirà più possibile fare innovazione e cambiamenti di processi organizzativi sostenibili in sanità senza un utilizzo diffuso dei sistemi informativi, che assumeranno quindi un ruolo cruciale come leva strategica di cambiamento aziendale. Per operare questo cambiamento sarà basilare l'e-leadership -non solo per i Chief Information Officer ed i tecnici esperti ma anche per le professioni sanitarie -quale capacità di guidare l'innovazione organizzativa verso modelli interdisciplinari e interprofessionali, fortemente integrati e basati su comunità virtuali di pratica per l'e-health. La governance dell'innovazione digitale dovrà comprendere tutti i livelli istituzionali, da quello europeo, a quello nazionale (Governo, Ministero, Agenzia per l'Italia Digitale), a quello regionale (Regioni, Società in-house) ed a quello aziendale. Pertanto, a livello nazionale andrà assicurato principalmente il quadro normativo e regolatorio per il supporto per l'accesso ai finanziamenti, la definizione di standard e infrastrutture (materiali ed immateriali) e la semplificazione normativa; a livello regionale andrà garantita la programmazione e lo sviluppo mediante la messa a disposizione di risorse economiche, la definizione di Linee Guida regionali, la definizione di obiettivi comuni e convergenti; a livello aziendale dovrà essere sostenuta l'attuazione e la gestione dall'acquisizione di cultura riguardante l'innovazione digitale, sviluppando adeguate competenze nell'utilizzo delle soluzioni ICT. Per andare verso il sistema sanitario Smart occorrerà perseguire un armonico sviluppo delle seguenti componenti: servizi infrastrutturali (anagrafica regionale, piattaforme di integrazione, infrastruttura dedicata, Data Center, BC/DR, ecc.); servizi al cittadino (ricette elettroniche, servizi di prenotazione e pagamento esami e visite, App mobile, consultazione documentazione clinica-sanitaria…); servizi a supporto dei processi clinico-sanitari e assistenziali (FSE, PACS, PDTA informatizzati, Telemedicina, Certificati di malattia, reti di patologia, ecc.); servizi amministrativi (sistema ERP, sistema gestione pagamenti e prenotazioni, eProcurement, servizi HR condivisi…); governance e monitoraggio (Linee guida, meccanismi di coordinamento, formazione, monitoraggio e controllo ecc.). Alcune delle tecnologie che guideranno, anche in sanità, l'innovazione futura saranno:

Introduzione

Negli ultimi venti anni in Italia abbiamo assistito a diversi episodi di emergenze causate da incidenti, catastrofi naturali come terremoti e inondazioni, ed epidemie. Ognuno di questi eventi porta con sé, oltre ai danni materiali e alle persone nell'immediato, anche una conseguente emergenza sanitaria in quanto si creano situazioni critiche che possono incidere sulla salute umana, anche a distanza di tempo dal momento dell'evento.

Materiale e metodi

In sintesi il programma di screening del rischio cardiovascolare è così suddiviso: 1. pre-valutazione con "pulizia delle liste" secondo criteri di esclusione (anamnesi positiva per eventi cardio-cerebrovascolari maggiori, malattia diabetica, ipertensione in terapia, patologie neoplastiche gravi in fase attiva, non autosufficienza, istituzionalizzazione); 2.chiamata attiva dei soggetti da parte del Centro Screening dell'Azienda USL; 3. visita di screening effettuata da un Operatore Sanitario debitamente formato, presso una sede localizzata all'interno del Dipartimento di Prevenzione o in altre sedi territoriali; 4. classificazione del soggetto visitato in un gruppo (di rischio); 5. proposta di percorsi specifici per gruppo di rischio. La visita di screening (visita di primo livello) prevede: la rilevazione di alcuni parametri antropometrici (peso, altezza, circonferenza vita); la misurazione della pressione arteriosa; l'esecuzione di uno stick glicemico e per la colesterolemia (qualora non fossero disponibili esami recenti e, comunque non anteriori a 3/6 mesi). Inoltre attraverso la somministrazione di un questionario standardizzato viene fatto uno studio sugli stili di vita (fumo, alimentazione, attività fisica). I dati rilevati vengono raccolti in una scheda valutativa ("bilancio di salute preventivo"). Sulla base della valutazione effettuata, i soggetti arruolati vengono suddivisi nei seguenti gruppi: GRUPPO A -parametri antropometrici, laboratoristici e pressione arteriosa nella norma; GRUPPO B -presenza di fattori di rischio comportamentali; GRUPPO C -nuovi ipertesi, iperglicemici, ipercolesterolemici (indipendentemente dai fattori di rischio comportamentali); GRUPPO D -soggetti considerati non eleggibili dai criteri di esclusione ("sfuggiti" alla pulizia delle liste). Per ciascun gruppo è stato individuato uno standard di intervento: l'invito ai soggetti di gruppo A a fungere da "collaboratori attivi" del progetto presso la comunità locale, rafforzando l'attuale buon stile di vita; per i soggetti di gruppo B, la fornitura di materiali informativi, un intervento di counselling individuale specifico, la facilitazione a sfruttare "le occasioni di salute" disponibili nella comunità attività fisica e tabagismo; per gli utenti del gruppo C è previsto l'invio al proprio MMG, il quale proporrà la normalizzazione dei valori alterati privilegiando l'intervento sugli stili di vita. Solo in caso di non risposta, da dichiarare tale non prima di 3-6 mesi dall'approccio preventivo, sarà considerata l'opportunità di un appropriato approccio farmacologico. I soggetti di classe B sono stati rivalutati a 6 mesi/1 anno dalla 1 visita di screening.

Discussione

Bibliografia di riferimento CCMR, Regione del Veneto. Progetto CCM 2009: "Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico ("IV screening")". La relazione fra ambiente e malattie cardiovascolari è stata messa più in evidenza da numerosi studi nell'ultimo decennio. Fra i determinanti della patologia cardiovascolare importanti fattori modificabili sono gli stili di vita (fumo, dieta, alcool, movimento, stress ecc…) e l'inquinamento ambientale 1 . Sebbene l'aria pulita sia considerata un requisito fondamentale per il mantenimento della salute umana, l'inquinamento atmosferico continua a rappresentare una grave minaccia per la salute sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Lo sviluppo delle conoscenze epigenetiche ha permesso di rilevare come la metilazione del DNA, le modifiche degli istoni e l'espressione dei microRNA, possano cambiare le funzioni dei geni sotto influenza di fattori esogeni. Studi recenti mostrano che le alterazioni epigenetiche mediano la tossicità da sostanze chimiche ambientali e sono ereditabili. In particolare i metalli pesanti come cadmio, arsenico, nichel, cromo, mercurio e piombo, i composti organici clorurati come i pesticidi clorurati, il tricloroetilene, gli acidi cloroacetici proliferatori di perossisomi, gli inquinanti atmosferici (particolato, black carbon, benzene, ossidi di zolfo e di azoto, ecc…) e gli interferenti endocrini (bisfenolo A, inquinanti organici persistenti, diossina, composti estrogeno simili, ecc…) 2 . È stato dimostrato che gli inquinanti chimici possono procurare alterazioni epigenetiche uguali o simili a quelle che si rilevano in pazienti o in tessuti malati. Sono necessarie ulteriori indag-ini per determinare se gli individui esposti sviluppino alterazioni epigenetiche nel tempo, quali alterazioni aumentino il rischio di malattia e se tali alterazioni vengano trasmesse a livello transgenerazionale 2 . Tra i fattori ambientali indagati per la relazione con le malattie cardiovascolari quelli legati all'inquinamento dell'aria indoor e outdoor sembrano avere un ruolo maggiore. Le variazioni della temperatura dell'aria hanno una forte influenza sull'aumento della mortalità cardiovascolare caratterizzata da una relazione simil-V guidata da un aumento del tono simpatico. Inoltre, i cambiamenti dinamici della temperatura sono probabilmente più importanti del livello assoluto di temperatura 3 . I principali inquinanti indoor associati con l'aumento della mortalità e morbosità cardiovascolare. sono il fumo proveniente dalle combustioni da riscaldamento e da cottura e il fumo di tabacco ambientale (ETS). L'ETS non ha dose soglia e mostra una relazione doseeffetto curvilinea con effetti significativi anche a basse dosi sia mediante stimolo nicotinico sul sistema simpatico che mediante stress ossidativo vascolare. Si è osservato che vietando il fumo in ambienti indoor si riscontrava una diminuzione degli eventi cardiovascolari 3 . Riguardo all'inquinamento outdoor l'inalazione è la principale via di esposizione a breve termine all'anidride solforosa (SO2) che influisce negativamente sulla salute umana. Un nostro studio ha stimato gli effetti sulla salute dell'esposizione a breve termine alla SO2 a Khorramabad, in Iran, utilizzando il software AirQ sviluppato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Le concentrazioni medie giornaliere di SO2 sono state utilizzate come stime dell'esposizione umana a breve termine e consentono il calcolo del rischio relativo in eccesso attribuibile all'infarto miocardico acuto (IM) e ai ricoveri ospedalieri dovuti a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Per un aumento di 10 µg/m 3 di SO2 abbiamo rilevato un rischio del 2,7% in più per IM e del 2,0% in più di BPCO. Poiché le caratteristiche geografiche, demografiche e climatiche in Europa sono diverse dalle aree in cui le relazioni di rischio sono state sviluppate saranno necessarie ulteriori indagini per quantificare completamente gli altri impatti sulla salute dell'SO2. Un rischio ridotto di MI e BPCO attribuibile a SO2 potrebbe essere raggiunto se fossero implementate strategie e misure di mitigazione per ridurre l'esposizione 4 . Un altro nostro studio insieme ai colleghi iraniani ha cercato di valutare, sempre usando AirQ, i possibili effetti del particolato PM10 proveniente dagli eventi di polvere mediorientale (MED) nell'aria a Khorramabad (Iran) sulla salute umana. In particolare sono stati stimati i ricoveri ospedalieri per le malattie cardiovascolari e per le malattie respiratorie nel periodo 2015-2016. Il numero di casi in eccesso di malattia cardiovascolare era 20, 72 e 20 nei giorni di evento normale, polveroso e MED, rispettivamente. Il numero più alto di ricoveri ospedalieri è stato stimato per concentrazioni di PM10 nell'intervallo da 40 a 49 μg/m 3 , ovvero inferiore al valore limite giornaliero (50 μg/m 3 ) stabilito dall'OMS. Il 4,7% di malattie cardiovascolari, sono stati attribuiti a concentrazioni di PM10 superiori a 10 μg/m 3 . Lo studio dimostra un impatto significativo dell'inquinamento atmosferico sulle persone. L'impiego di barriere di verde e l'irrigazione di aree asciutte permetterebbe di controllare gli impatti delle tempeste di polvere sulla salute dei residenti. 5 Recentemente è stato molto valutato l'aumento della mortalità per patologie cardiovascolari in seguito all'esposizione a lungo termine all'inquinamento da particolato atmosferico e l'aumento del rischio di infarto, ictus e insufficienza cardiaca per aumento a breve termine dell'inquinamento atmosferico. Tali effetti pare siano mediati da una reazione sistemica allo stress ossidativo vascolare seguita da disfunzione endoteliale, attivazione dei monociti e da alcuni cambiamenti proaterogenici delle lipoproteine. Inoltre, l'inquinamento atmosferico favorisce la formazione di trombi a causa dell'aumento dei fattori di coagulazione e dell'attivazione piastrinica aumentado così il rischio di tromboembolia venosa. Gli effetti negativi sulla salute sembrano derivare dai metalli trasportati dal sangue e dai metalli derivanti dall'esposizione al particolato che, attraverso i polmoni, passano nel cuore e nel flusso sanguigno. I metalli possono avere un effetto dannoso sia sulle cellule del sangue, in particolare le piastrine, che sulla circolazione. Alcune evidenze dimostrano le conseguenze aterotrombotiche dell'esposizione acuta e cronica all'inquinamento atmosferico, ma pochi studi hanno esaminato gli effetti dell'esposizione sui biomarcatori protrombotici che portano alla tromboembolia venosa. Una nostra revisione sistematica degli ultimi dodici anni, mirata a verificare la relazione tra esposizione ai metalli inalabili e i disturbi di biomarcatori coagulativi che portano alle tromboembolie venose degli arti inferiori, ad esempio, trombosi venosa profonda, supportano l'ipotesi che l'esposizione ai metalli inalabili, come composti elementali nel materiale particolato, causi cambiamenti o attivazione di numerosi biomarcatori emostatici protrombotici umani 1 . Il tromboembolismo venoso primario (TEV) è meno frequente di altri eventi trombotici, tuttavia sia l'embolia polmonare (EP) che la trombosi venosa profonda (TVP) sono sempre pìù frequenti. Molti fattori di rischio possono determinare il TEV in particolare il particolato fine e ultrafine (PM) dell'aria atmosferica come PM 10, PM 2,5, PM 0,1 e il tempo di esposizione. Diversi studi epidemiologici l'hanno evidenziato senza essere ancora riusciti a dimostrare il peso effettivo dell'associazione e i reali meccanismi. Bisogna, inoltre, sottolineare che le variazioni climatiche stagionali costituiscono un fattore di rischio efficace per la comparsa di TEV o TVP 6 . Per identificare il rischio di trombosi venosa profonda (TVP) abbiamo effettuato uno su 295 pazienti allo scopo di valutare il potenziale degli esami del sangue di routine. I test inclusi in un sistema modello di stratificazione del rischio di TVP sono stati il tasso di sedimentazione eritrocitaria, l'antitrombina III, la proteina C-reattiva, il dimero D e il peptide natriuretico pro-cervello N-terminale. Il sistema di stratificazione del rischio TVP è risultato moderatamente prognostico 7 .

Discussion

In conclusion, the analysis of regional data is crucially in the supporting strategic decisions and in the assessment of new organizational model and when organisational changed are introduced there is a need of rules, tools, incentives and cultural and motivational aspects. Il mutato contesto epidemiologico, l'evoluzione dell'organizzazione dei servizi e l'avvento delle nuove tecnologie sono solo alcune delle sfide che obbligano le nuove generazioni di professionisti a confrontarsi con una società complessa e a riflettere sulla necessità di interpretare un nuovo ruolo del medico di Sanità Pubblica. È il neo-specialista di Sanità Pubblica in grado di affrontare le nuove esigenze di un Sistema Salute che evolve? La scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva è il "luogo" capace di stimolare la crescita del Medico in formazione specialistica offrendogli metodologie e strumenti che lo rendano in grado di rispondere a queste nuove sfide? Il giovane Medico di Sanità Pubblica è disposto a mettere in discussione la propria professione? In questo workshop, come Consulta dei Medici in Formazione Specialistica, ci proponiamo di analizzare le prospettive delle discipline della Sanità Pubblica, confrontandole con le abilità ac-quisite durante l'attuale formazione specialistica e individuando le possibili core competences che dovremmo sviluppare per interpretare le sfide future in un mondo che corre oltre il domani. In quest'ottica abbiamo, pertanto, deciso di sviluppare e proporre le quattro relazioni seguenti, tra loro logicamente e trasversalmente legate: 1. Dal bisogno di salute alla risposta della sanità: come chiudere il cerchio? Le trasformazioni sociali, demografiche ed epidemiologiche avvenute negli ultimi decenni hanno portato ad un progressivo mutamento dei bisogni di salute della popolazione e rischiano di minare la sostenibilità e i principi di universalismo del sistema sanitario. Infatti, l'invecchiamento della popolazione e l'epidemia di malattie croniche sono alla base dell'aumentata complessità dei bisogni assistenziali, e l'allargamento della forbice delle disuguaglianze sociali è esitato in nuove forme di marginalità e povertà, non solo materiale ma anche relazionale e culturale. A ciò si associa una società che diventa progressivamente sempre più multietnica e multiculturale, frutto di un processo migratorio costante e strutturale di questo tempo.

Risultati

Per quanto riguarda le schede vaccinali cartacee, utilizzate finora per l'anamnesi, il consenso e la registrazione delle vaccinazioni, si sta procedendo alla loro dematerializzazione all'interno di ARVA TARGET, per conservare il pregresso, a cui si è aggiunto l'inserimento dell'anamnesi, tratta dalla Guida alle Controindicazioni, consultabile direttamente in caso di dubbi, e della scheda del consenso, revisionata alla luce della nuova normative sulla privacy, firmabili tramite apposite pad e obbligatorie e propedeutiche alla registrazione della vaccinazione. Inoltre, si è aggiunto alla possibilità, già da tempo fornita all'utente di registrarsi su un portale aziendale collegato all'AV e scaricare il certificato vaccinale contenente, nel caso dei minori, anche l'indicazione della situazione relativa all'obbligo vaccinale, la possibilità, previo consenso, di inviare sms di ricordo delle scadenze vaccinali.

Conclusioni

Quest'attività di implementazione dell'AV si inserisce in un processo sistemico di revisione del Servizio Vaccinazioni della ASL Roma 4 orientato all'efficientamento delle attività e all'attenzione alle esigenze degli utenti e degli operatori. La dematerializzazione della modulistica permette una maggiore attenzione al rispetto della privacy, lo snellimento delle sedute vaccinali e il maggiore controllo sul rispetto delle procedure. La possibilità di recall telefonici è un importante strumento di compliance dell'utenza e di miglioramento delle coperture vaccinali.

Introduzione

Le attività delle acciaierie portano alla produzione di un residuo che può essere riutilizzato nel settore delle costruzioni, come aggregato per calcestruzzo e per sottofondi stradali, trasformando un rifiuto in risorsa e riducendone così lo smaltimento in discarica. Scopo di questo progetto è la valutazione della tossicità e genotossicità di scorie di acciaieria, potenzialmente recuperabili, mediante una batteria di test in vivo e in vitro in organismi diversi (batteri, crostacei, vegetali, cellule umane). Introduzione L'esercizio fisico e l'attività motoria sono essenziali per un corretto stile vita e il nuoto rappresenta uno degli sport più diffusi nella popolazione. Le indicazioni per l'igiene e la sorveglianza nelle piscine sono stabilite dalle linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e da riferimenti normativi nazionali, che individuano, anche, gli indicatori per la sorveglianza e i trattamenti raccomandati per contenere i rischi biologici. Tra i disinfettanti, il cloro rappresenta il più diffuso, seppur determina una possibile formazione di sottoprodotti della disinfezione (DBP) nocivi per l'uomo. Allo scopo di ridurre la concentrazione dei DBP, il settore sta evolvendo con l'Introduzione di nuovi sistemi e procedure di disinfezione alternative. Tra le nuove strategie per il contenimento dei microrganismi in piscina emergono materiali e prodotti nanotecnologici, come superfici auto-disinfettanti basate su metalli pesanti o su sostanze attivate dalla luce, come l'ossido di zinco (ZnO) e il biossido di titanio (TiO2). In questo lavoro, l'applicazione di sistemi fotocatalitici basati su TiO2 è stata valutata sia su superfici che in diverse acque di approvvigionamento incluse quelle minerali e termali.

Materiali e metodi

Il PRP presenta diverse progettualità collegate a reti della prevenzione già consolidate ed altre per le quali è stato necessario costruire percorsi specifici, come per Promozione della Salute ed Ambiente e Salute, con l'avvio di percorsi di formazione e la strutturazione, in corso, di Unità Operative. Per quanto riguarda la progettualità, sono state rafforzate attività strategiche come la promozione dell'attività fisica. Nel biennio 2018-2019, con il sostegno della Giunta Regionale, che ha approvato i finanziamenti, sono stati avviati due importanti programmi per lo sviluppo dell'attività motoria e sportiva: uno in ambito scolastico, con la sinergia di Regione Marche, ASUR, CONI, MIUR ed uno riservato ad adulti ed anziani, con il coinvolgimento degli Enti di Promozione Sportiva (DGR 1118/2017). Sono stati anche realizzati progetti innovativi. Il WHP nella prima fase ha coinvolto oltre 7.000 lavoratori, e si sta sviluppando sempre più. Le Aziende, in linea con il programma regionale, stanno attuando le cosiddette "buone pratiche" finalizzate al contrasto dei principali fattori di rischio delle malattie croniche non trasmissibili. Un Gruppo di Lavoro composto da operatori dei Dipartimenti di Prevenzione svolge un ruolo di orientamento metodologico e organizzativo. Il progetto di contrasto all'osteoporosi -Ossi duri si diventa -si è basato sulla multidisciplinarietà ed ha previsto interventi per gli Operatori e per la popolazione, oltre alla produzione di materiale informativo. Rilevante il ruolo decisivo delle Organizzazioni Sindacali dei Pensionati -coordinamento femminile, nel diffondere capillarmente informazioni complete e corrette, in stretta collaborazione con i professionisti sanitari.

Introduzione

L'alimentazione rappresenta un fattore determinante per lo stato di salute ed ha un importante ruolo nella medicina preventiva. Negli ultimi anni il concetto di "corretta alimentazione" sta assumendo la giusta rilevanza soprattutto nel mondo scientifico dato il crescente fenomeno di "obesità infantile". La Dieta Mediterranea (DM), riconosciuta dall'UNESCO Patrimonio Culturale Immateriale dell'Umanità, può vantare diverse evidenze scientifiche circa la prevenzione di numerose malattie cronico-degenerative associate anche all'obesità. Lo scopo dello studio è quello di comparare, mediante somministrazione di un questionario, le abitudini alimentari in una popolazione studentesca di età 11-13 anni distinguendo nei normopeso e nei sovrappeso/obesi quanto più le loro diete siano vicine ad un modello DM.

Materiali e metodi

Il progetto "Risk Assessment basato su strumenti di data mining" è un'analisi retrospettiva multicentrica che coinvolge 19 erogatori in Regione Lombardia. Le Aziende partecipanti, coordinate da un gruppo ristretto, hanno elaborato il protocollo di studio ed identificato il software di riferimento. Sono stati definiti gli eventi oggetto di ricerca, ed è stato pianificato uno studio pilota sulla ritenzione di materiale estraneo all'interno del sito chirurgico. Sono stati estratti dal Portale Regionale i casi relativi al triennio 2016-2018 basati sulle schede di dimissione ospedaliera, ed è stata analizzata la relativa documentazione sanitaria, rintracciando le modalità espressive utilizzate nella descrizione dell'evento (annotazioni).

Risultati

Il primo livello è stato affrontato mediante la somministrazione di un questionario ad-hoc al termine del corso. Il questionario è stato somministrato a 29 studenti ed è stato compilato da 24 di loro (response rate 82.7%). Il 75% ha giudicato efficaci i materiali e le attività on-line (n = 18); il 95% ha considerato facile l'accesso al materiale (n = 23) ed il 75% ha giudicato esaurienti le istruzioni fornite dal docente sulla modalità di utilizzo della piattaforma e-learning (n = 18). Il 100% degli studenti ha dichiarato di aver gradito la modalità di insegnamento e-learning. Il secondo livello è stato valutato mediante il voto ottenuto al termine del Corso di Sanità Pubblica. Nessuno studente è stato bocciato. La valutazione media degli studenti è stata 25.6/30. L'efficacia nel terzo livello verrà valutata sulla base dei cambiamenti dell'opinione dei coordinatori infermieristici della regione Marche riguardo alle competenze comunicative e di promozione della salute degli infermieri neoassunti, la cui rilevazione è già stata avviata.

Conclusioni

La promozione della salute è un processo che viene così traslato dalla comunità alla community. In una ottica di edutainment, i materiali promozionali saranno utilizzati ai fini divulgativo-didattici per realizzare campagne di comunicazione e informazione su promozione vaccinale e corretti stili di vita tra i ragazzi.

Introduzione

Non essendo disponibili metodi standardizzati per valutare l'attività antimicrobica in vitro di materiali nanostrutturati, la maggior parte degli studi svolti in ambito ospedaliero non raggiunge risultati conclusivi riguardo l'utilità di questi materiali nel ridurre la contaminazione microbiologica sulle superfici sanitarie. Obiettivi dello studio sono stati: i) valutare l'efficacia in vitro di un nuovo Nanomateriale Antimicrobico (NA) mediante norma ISO 22196:2011 ii) confrontare i risultati con quelli ottenuti con un nuovo metodo che valuta la performance del NA in condizioni ambientali simili a quelle presenti in ambiente sanitario. (0 e 24h a T = 35 ± 1°C e UR = 90%), l'attività dei materiali è stata valutata anche in relazione al tempo di contatto (0-1-2-4-6-24 h) necessario per ottenere una totale riduzione della carica batterica a valori di temperatura e umidità riscontrabili negli ambienti indoor (T = 23-24°C; UR = 35-40%). L'attività antimicrobica è stata calcolata come valore medio (percentuale) di riduzione del numero delle colonie batteriche sui materiali antimicrobici rispetto ai controlli negativi.

Conclusioni

Questo metodo propone condizioni di temperatura e umidità comparabili a quelle degli ambienti sanitari e, contrariamente alla ISO 22196:2011, fornisce indicazioni più precise sulla performance del materiale nell'ambiente di destinazione. Inoltre, poiché molti batteri multiresistenti possono sopravvivere diversi giorni sulle superfici sanitarie, un'azione battericida rapida è certamente un aspetto non trascurabile ai fini della corretta individuazione del NA da impiegare quale misura di protezione collettiva da agenti infettivi veicolati da oggetti o mani di pazienti e operatori.

Risultati

Dal monitoraggio del gradimento del servizio di ristorazione rivolto alle famiglie si è registrato un incremento della percentuale di soddisfazione dei pazienti di circa il 18% tra il 2018 e l'anno precedente. Lo stesso trend si è riscontrato dai controlli sul vitto svolti nei reparti con il coinvolgimento delle dietiste e del personale sanitario dell'U.O. selezionata. Anche il servizio di ristorazione aziendale ha registrato un buon gradimento secondo i dati dell'indagine interna condotta. Di fatto per gli items inerenti all'aspetto qualitativo è stato rilevato un 41% di soddisfazione; un 40% di soddisfazione media ed un 19% di insoddisfazione. Per l'aspetto quantitativo invece il 3% degli utenti ha ritenuto abbondanti le porzioni somministrate; il 75% le ha ritenute adeguate, mentre sono risultate scarse dal 22% degli intervistati. In riferimento all'aspetto organolettico il cibo offerto è stato ritenuto idoneo per il 68%, troppo condito per il 10% e poco condito per il 22%. La scelta di sostituire i materiali monouso con quelli riutilizzabili ha prodotto un notevole impatto greenIn mensa la produzione di plastica è scesa di un 70%, mentre in cucina dove permane l'uso della plastica per particolari situazioni, la riduzione del consumo di plastica è comunque calato di un 80%. In generale dunque emergono alcuni punti di forza delle scelte aziendali perseguite sebbene persistano aree di miglioramento.
Il primo preoccupante risultato è che solo il 10,2% dei partecipanti ha sentito parlare "SPESSO" del problema microplastiche e il 65,9% ha reperito informazioni tramite internet. Più di un terzo del campione valuta le proprie conoscenze rispetto al tema microplastiche come nullo e identifica "I fenomeni fisici (attrito e disgregazione) dei materiali in plastica immessi nell'ambiente come rifiuti o presenti nei reflui civili e industriali" come primo fenomeno all'origine delle microplastiche. La preoccupazione sul tema microplastiche della popolazione oggetto di studio, rispettivamente prima e dopo la lettura dell'opuscolo informativo, è risultata in media pari a 6 e a 8. Inoltre, circa un terzo degli studenti indica la risposta "Informare la popolazione sulla problematica delle microplastiche" come principale intervento per risolvere il problema.

Conclusioni

Il PF è risultato associato al BMI e bambini con elevato BMI hanno presentato livelli di PF inferiori. L'utilizzo di test per la rilevazione del PF già in età scolare potrebbe rivelarsi uno strumento utile negli studi di intervento incentrati sull'attività fisica e sulla riduzione di peso in quanto facili da proporre e da somministrare all'interno di programmi di educazione motoria innovativi o già in essere in ambito scolastico. Introduzione L'elaborazione del materiale comunicativo (MC) sanitario è un processo dinamico, che prevede il continuo rimaneggiamento di forma e contenuti mirato all'ottimizzazione della sua comprensione. Questa risulta dall'interazione tra qualità dell'informazione, fattori personali e socio-culturali. Comunicare un programma di screening alla popolazione comporta la difficile coniugazione tra l'obbiettivo implicito di aumento/mantenimento dell'adesione, e quello esplicito di empowerment, specialmente per lo screening mammografico (SM) che presenta tra i suoi limiti quello della sovradiagnosi. Alla luce della Legge Regionale 23/2015, ATS Città Metropolitana di Milano ha realizzato del MC uniformato per i territori ad essa afferenti, osservando le raccomandazioni dell'Osservatorio Nazionale Screening e del Center for Disease Control statunitense (CDC).

Materiali e metodi

Tale Progetto costituisce un'Azione semplice, ma non semplicistica, inserita nei Piani Regionali della Prevenzione dal 2010, basata sul coinvolgimento diretto mediante: proposta adesione agli istituti scolastici; diffusione materiali informativi, eventuali incontri diretti; impegno liberamente assunto da parte delle famiglie a fornire ai propri figli frutta per merenda a scuola, almeno un giorno a settimana per tutto l'anno scolastico; sostegno teorico-pratico da parte degli insegnanti; monitoraggio dell'effettivo consumo attraverso rilevazione in classe. Al progetto in AV1 partecipano alunni di scuole primarie e secondarie 1° grado, di età compresa tra i 6 e i 13 anni.
Le strutture alberghiere della Costiera Amalfitana accolgono un gran numero di turisti, sia per lunghe vacanze sia per brevi week-end già dai primi mesi primaverili, che hanno una scarsa percezione dei rischi connessi all'esposizione solare, pur presentando i più diversi fototipi con livelli di protezione differenti. Per tale motivo sono stati coinvolti diversi albergatori che si sono fatti promotori di salute accettando di diffondere il materiale informativo della campagna di sensibilizzazione ed informazione specificamente realizzata. Inoltre il progetto realizza un connubio di diversi aspetti come benessere, salute, prevenzione, educazione sanitaria, turismo responsabile, marketing etico e qualità dei servizi offerti per la cura e il benessere del turista, in quanto la qualità dei servizi offerti dalle strutture alberghiere si completa con attività di promozione e sensibilizzazione per la salute del turista.

Risultati

Il progetto è in fieri ma i risultati sono già apprezzabili: • impegno progettuale interdisciplinare e intersettoriali con forte coesione e produzione materiale; • tre eventi formativi: sono stati formati nel primo 40, nel secondo 90 e nel terzo 63 operatori esterni ed interni.

Materiali e metodi

Nel decennio 2009-2019, l'Ospedale, nell'ambito del piano di sorveglianza e controllo della contaminazione idrica da Legionella, ha effettuato periodici campionamenti. Su una selezione di ceppi di L. pneumophila isolati nel tempo, è stata effettuata una analisi di tipizzazione molecolare con le metodiche RAPD-PCR, AP-PCR, rep-PCR e Sequence-Based Typing, per individuare e confrontare i profili genotipici. Questi profili genotipici sono stati confrontati con quelli ottenuti dal materiale respiratorio di tre pazienti con polmonite da Legionella di sospetta origine nosocomiale, ricoverati tra aprile e maggio 2018.
A partire da marzo 2019, la S.S. ha avviato il percorso di integrazione con Servizi aziendali quali S.C. Laboratorio Analisi, S.S. Assistenza Primaria, S.C. Pediatria PO di Rivoli e Pinerolo. Sono state effettuate le seguenti fasi operative: • condivisione del Protocollo nazionale con la S.C. Laboratorio Analisi; • attuazione del percorso di conferma diagnostica attraverso l'approvvigionamento del materiale necessario (es: tamponi retrofaringei); • condivisione del Protocollo nazionale e del percorso di presa in carico dell'utente con i MMG, PLS, le S.C. Pediatria e i DEA aziendali.

Introduzione

Le infezioni correlate all'assistenza (ICA) costituiscono un fenomeno globale e crescente, e una sfida dell'igiene ospedaliera. L'elevata frequenza, il loro rilevante impatto clinico ed economico impongono la necessità dello sviluppo di adeguate misure per la prevenzione. La ricerca ha messo a disposizione nuove strategie che sfruttano le proprietà dei materiali nanotecnologici, come la loro capacità di amplificare la superficie attiva e disponibile per la disinfezione. Alcune sostanze catalizzatrici, come ad esempio il biossido di Titanio (TiO 2 ) sono in grado, in presenza di luce e di aria, di generare sostanze reattive dell'ossigeno con capacità antimicrobiche. Un'ampia revisione della letteratura sull'uso di sistemi fotocatalitici a base di TiO 2 in ambiente ospedaliero è stata il punto di partenza per impostare valutazioni sperimentali.

Materiali e metodi

L'analisi dello stato dell'arte è stata sviluppata attraverso database quali PubMed e Scopus, utilizzando parole chiave specifiche. In Laboratorio diversi materiali (M1 = Plasticized Polyvinyl Chloride, PVC; M2 = intonaco; M3 = ceramica) sono stati contaminati con ceppi specifici (due gram negativi, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa, e due gram positivi, Enteroccocus faecalis e Staphylococcus epidermidis) e sottoposti a trattamento con TiO 2 in condizioni controllate e per tempi diversi (entro i 120 minuti). Test microbiologici e molecolari (Real Time PCR, ΔC T ) sono stati eseguiti. Un'analisi statistica dei dati raccolti è stata svolta allo scopo di verificare la significatività dei risultati ottenuti.

Risultati

Oltre 2000 studi "in vitro" considerano l'efficacia antimicrobica di TiO 2fotocatalisi su diversi microrganismi, anche se studi in ambito ospedaliero sono, ad oggi, poco diffusi: 4 articoli sono stati selezionati e discussi. Nei test in laboratorio, i tre materiali hanno mostrato una riduzione di circa il 65% (M2 e M3) e oltre il 90% (M1; p < 0,05) entro 120 minuti dal trattamento. Inoltre, alcuni materiali hanno presentato nel tempo una maggiore resistenza alla formazione di biofilm (ΔC T > 20 per M1 con P. aeruginosa).

Materiali, metodi e risultati

In primo luogo, per poter comprendere in termini quantitativi, l'impatto della malattia cronica sul caregiver è stato somministrato il questionario "SF 36" sulla qualità della vita a 50 familiari che accudiscono pazienti con patologie croniche. Ho incentrato questo studio a partire da tale analisi, trovando come primo risultato che il ruolo di caregiver e i derivanti compiti assistenziali hanno ripercussioni sulla qualità della vita e sulla salute degli stessi: effetti sfavorevoli come depressione, ansia, vissuti di restrizione e "prigionia", limitazioni nella qualità e quantità del tempo libero, problemi di salute, difficoltà finanziarie ed altro ancora. In secondo luogo è stata effettuata un'analisi degli strumenti ICT a disposizione del caregiver per migliorare la sua qualità della vita. Innanzitutto sono state effettuate delle interviste a caregiver familiari appartenenti al territorio dell'ASL NA1 per esaminare le loro difficoltà. Inoltre è stato adoperato il materiale bibliografico, e gli opuscoli informativi, per la parte di ricerca empirica; mentre per la parte pratica si è deciso di partecipare ai corsi di formazione online, ai gruppi di supporto ed utilizzare le app presenti sul web per sistema android, esaminando i punti principali su cui vertevano e se rispondevano alle difficoltà rilevate dai caregiver. In base alle interviste effettuate emergono altri risultati riguardanti le maggiori difficoltà riscontrate dai caregiver legate ad aspetti della loro vita privata/sociale ed alla sfera emotiva. Tra le risposte emerge il senso di colpa/di inadeguatezza (segnalato da oltre il 50% degli intervistati).

Conclusioni

Dal mio lavoro è emerso che per agevolare la qualità della vita del caregiver è necessario affrontare, tra l'altro, il suo senso di colpa ed inadeguatezza nell'accudire l'assistito. A tale scopo le risorse di ICT possono offrire un valido aiuto fornendo informazioni sugli aspetti pratici della vita quotidiana di un caregiver e la gestione dello stress; rilasciando an-che materiale formativo e personalizzato a seconda della patologia del paziente da accudire.

Risultati

Dal 2017, anno di avvio del programma di sorveglianza, ad oggi nell'Ospedale di Forlì sono stati individuati 78 positività da tampone rettale su un complessivo di 51.921 ricoveri, con un'incidenza dell'1,55‰; inoltre, sono stati riscontrate 36 positività su campioni da altri materiali (incidenza 0,69‰) e 7 batteriemie (incidenza 0,13‰). Si è verificato un solo caso di infezione secondaria da trasmissione intra-ospedaliera.

Conclusioni

I dati riguardanti la sicurezza, per la donna e il nascituro, dell'utilizzo del dTpa in gravidanza si sono rivelati molto importanti anche per le donne italiane; gli operatori sanitari dovrebbero quindi riportarli anche in sede di consulenza. Ai fini di una comunicazione efficace, oltre a materiali informativi e volantini sulla MI, potrebbero risultare utili anche le schede tecniche contenenti i principali risultati dei trial. In futuro sarebbe opportuno indagare ulteriormente il punto di vista delle gravide e le preoccupazioni associate alla sicurezza del dTpa in gravidanza per aumentare l'adesione alla vaccinazione e ridurre l'impatto della pertosse sui neonati. Introduzione È noto che i pazienti con patologie croniche sono potenzialmente più esposti al rischio di contrarre malattie infettive e di sviluppare complicanze gravi. Pertanto, è sembrato interessante condurre un'indagine per valutare le conoscenze, le attitudini ed i comportamenti di questi soggetti in tema di vaccinazioni. I risultati potrebbero fornire informazioni utili per implementare i programmi di promozione vaccinale ed organizzare efficaci interventi di offerta attiva delle vaccinazioni raccomandate per questo gruppo a rischio.

Studio sull'incidenza delle principali malattie cronico degenerative nel territorio dell'Azienda Sanitaria di Potenza (A.S.P.)

Materiali e metodi È stata effettuata un'analisi cost-consequence (utilizzando il metodo del costo frizionale) stimando la perdita di produttività pro-capite causata dall'assenteismo per malattia. È stato dunque calcolato il salario orario medio degli operatori sanitari (stratificati per categoria professionale) per identificare il costo di un'ora di permesso retribuita. È stata, infine, stimata la quantità massima di permesso retribuito concedibile senza perdite nette per l'azienda.

Introduzione

La tubercolosi polmonare primaria nei lattanti e nei bambini è, di solito, un'infezione asintomatica o paucisintomatica. Spesso la malattia si manifesta con un TST positivo, minime alterazioni della radiografia del torace, come la presenza di un infiltrato con linfoadenopatia ilare, o complesso di Ghon. La risposta TST positiva all'antigene tubercolinico è espressione di un'ipersensibilità ritardata mediata dalle cellule T e rappresenta, specialmente nel bambino, dove il risultato di un IGRA può non essere dirimente, un importante strumento per la diagnosi di tubercolosi. In parallelo agli accertamenti radiologici, in caso di sospetto vengono eseguiti accertamenti microbiologici che prevedono diretto, coltura e metodica molecolare in quanto la conferma diagnostica definitiva si basa sull'identificazione del microrganismo. Nel bambino a differenza dell'adulto, dove lo sputo rappresenta un eccellente materiale biologico per la diagnosi, è preferibile ottenere un campione di liquido gastrico con prelievo al risveglio o appena prima poiché contiene sputo deglutito e fornisce campioni adeguati all'indagine.

Metodi

È stata strutturata una strategia multimodale che ha integrato il progetto aziendale sulla valutazione dell'adesione all'igiene delle mani nei 5 momenti OMS prima e dopo incontri di Formazione sul campo in 10 reparti pilota, da estendersi a tutti nel secondo anno con attività di comunicazione e promozione dell'igiene delle mani organizzato in: 1. giornate di informazione e sensibilizzazione rivolte a tutti i soggetti afferenti ai Presidi Ospedalieri del Distretto Sanitario di SS; 2. utilizzo di materiale divulgativo su supporto fisico e virtuale; 3. promozione dell'iniziativa "Sfida Creativa" sul tema in oggetto rivolta agli studenti universitari dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria e Professioni Sanitarie.
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Introduction

This document covers the ocular, olfactory, and otic systems. The ocular system is subdivided into the eye, and the glands of the eye. The diagnostic criteria used for terms in this publication are generally those that can be seen with standard hematoxylin and eosin-stained (H&E) paraffin sections. Preferred terms for nonproliferative and proliferative lesions are presented for each tissue. Spontaneous and aging lesions, as appropriate, as well as lesions induced by exposure to test materials, are included. Although some diagnoses have synonyms provided, these terms may not be appropriate as histologic diagnoses in toxicity studies (i.e., coloboma and synechia). The nomenclature recommended here is generally descriptive rather than diagnostic.

Diagnostic Features

• Karyolysis (degradation of nuclear material).
• Interstitial fibrosis may be present. • The lumina of the tubules may be filled with desquamated cells and accumulated sebaceous material.

Mineralization (Corneal dystrophy):

• Dystrophy is the clinical term for accumulation of abnormal material in the cornea; mineral is most often seen in the rodent. Corneal mineralization may be associated with inflammation, edema and neovascularization. Mineralization is most often observed in aged rats.

Species

Pathogenesis/cell of origin Extracellular granular or amorphous material deposited within the stroma or epithelium of the cornea or conjunctiva. Increased pigmentation also occurs from an increase in number of melanocytes within the tissue, or an increase in intracellular pigment within the resident epithelial cells.

Diagnostic Features

• Variably sized, shaped and colored aggregates of material, either cytoplasmic or extracellular.
• Reduced space between the trabeculae, compaction of trabecular beams, and partial or complete obliteration of aqueous plexus. • The presence of cells and/or material within the drainage angle/trabecular meshwork. • Enlargement and/or distortion of the eye if aqueous flow is sufficiently impaired.

Comment

A narrow filtration angle is associated with increased resistance in aqueous humour outflow and IOP, clinically causing glaucoma. Glaucoma is more commonly observed spontaneously in larger species, but can be induced experimentally in rodents. The trabecular meshwork is scant in rodents and spontaneous collapse apparently is rare. However, iridal-cornea adhesion can block the outflow of aqueous humor to a degree that the filtration angle collapses on itself. Following laser photocoagulation, the iris may scar to the angle over the meshwork (iridal-trabecular adhesion), and hyphema of the anterior chamber or atrophy of the ciliary body may occur (Levkovitch-Verbin, Quigley et al. 2002) . Collapse of the trabecular meshwork may be experimentally induced in animal glaucoma models (i.e. laser photocoagulation) (Ueda, Sawaguchi et al. 1998 , Levkovitch-Verbin, Quigley et al. 2002 . Substances such as cells (red blood cells and leukocytes), free pigment, melanocytes or macrophages containing pigment, or test material that has been administered into the aqueous or vitreous humour may become lodged within the meshwork and impede aqueous flow. (Figure 12)
The anterior lenticular epithelium continues to produce lens capsule material for the life of the animal, i.e., the anterior lens capsule will continue to thicken with age in the animal, while the posterior lens capsule does not.

Diagnostic Features

• Lens fibers have intensely basophilic granules or crystalline material.
• Foamy vacuolation of the cytoplasm of the anterior lens epithelium. • Vacuoles are non-staining or contain lightly amphiphilic material.
• Extracellular deposits of irregular, amorphous material located between RPE and Bruch's membrane (Pow and Diaz 2008) . • Often associated with enlarged and/or degenerating RPE containing numerous, prominent pigmented granules. • May be associated with loss of RPE polarity, RPE and retinal detachment, and/or subretinal or retinal edema.
• Spindle-shaped cells covering the iridocorneal drainage angle and/or anterior surface of the iris. • Associated with production of thickened Descemet's membrane-like material. • Enlarged cells, often observed on the peripheral margins of the endothelium.
• Dilatation (ectasia) of Bowman's glands (subepithelial) with accumulation of secretory material.

Other Term(s) Used

• Intravascular, amorphous, acellular pink/gray, clearly laminated material. • May be admixed with leukocytes and/or erythrocytes. • Attachment to endothelial lining of vessel may be visible on routine sections.

Special Techniques for Diagnostics

• Eosinophilic globules are negative for periodic acid-Schiff (PAS), Alcian Blue, Von Kossa, mucicarmine, phosphotungstic acid hematoxylin (PTAH), Masson's trichrome, Congo red, and toluidine blue stains (Monticello et al. 1990 ). Ultrastructurally, they present as amorphous flocculent (presumably proteinaceous) material in membrane-bound vesicles. Eosinophilic inclusions in olfactory epithelium of smoke-exposed mice reacted with antibodies for carboxylesterase, an enzyme induced by exposure to some toxic compounds, and with antibodies to the Ym1 sequence of the protein Ym2, a member of the chitinase family (Ward et al. 2001) .

Diagnostic Features

• Normal nucleus to cytoplasm ratio. • Proteinaceous material may fill the lumen.

IV. NONPROLIFERATIVE AND PROLIFERATIVE LESIONS OF THE RAT AND MOUSE OTIC SYSTEM iNtROdUctiON

This document is organized to provide introductory material that reviews comparative interspecies differences in anatomy and otic function, followed by a listing of middle and inner ear lesions in a standardized format. The otic lesion descriptions include differential diagnoses to aid in distinguishing primary diagnoses from similar appearing lesions. It should be noted that the preferred diagnostic terminology for some lesions in this document might represent departures from traditional nomenclature schemes found in standard textbooks. Furthermore, illustrative photomicrographs for a given diagnostic entity may occasionally depict additional tissue changes as this reflects actual situations observed in evaluation of toxicity studies. In addition, for the complex structures of the middle and inner ear, diagnostic terms should include anatomic locators whenever possible (e.g., tympanic membrane, ossicles, round window niche, etc.).

NORMaL aNatOMy, HiStOMORPHOMetRy aNd PHySiOLOgy Of tHe eaR

Rodents do not have multiple small ceruminous glands, which are simple sebaceous glands as observed in the rabbit, but instead have a relatively large compound sebaceous gland, the Zymbal's or auditory sebaceous gland. This latter gland is located rostral and ventral to the ear, medial to the temporal bone. Like the ceruminous glands, it secretes sebaceous material ("ear wax"), which often also is referred to as cerumin.
The semicircular canals of the vestibular apparatus are membrane-lined bony canals. The membranes have a single crista ampullaris in each canal that protrudes into the lumen. These cristae ampullaris are mounds of loose connective tissue with overlying hair cells and supporting cells. The semicircular canals are roughly oriented in three distinct planes representing unique X, Y, and Z axes, which allows for rotational sensation in all directions. Nerve fibers of the vestibular nerve extend up through the loose connective tissue to synapse with the basal cytoplasm of the hair cells. The cupola is the gel-like material on the luminal surface of the cristae in which the stereocilia of the hair cells are embedded. As the head is turned, inertia of the fluid within the semicircular canals causes the stereocilia of the hair cells to flex, thereby allowing the detection of motion. Many of these changes of the external ear involve the skin of the pinna, and so the integumentary system nomenclature (Mecklenburg et al. 2013, see Introduction) can be relied upon for these diagnoses. These include changes such as erosions and ulcers, hemorrhage, edema, necrosis, and congestion of the tissues of the external ear. Terms for lesions of the integument lining the external ear are described in the publication of the integumentary system and are not unique to the ear. Terms for Zymbal's glands are described in the publication of Proliferative and Nonproliferative Lesions of the Rat and Mouse Mammary, Zymbal's, Preputial, and Clitoral Glands (see Introduction, Rudmann et al. 2012) .

Pathogenesis/cell of origin

Proteinaceous material, sebum, exfoliated cells, and infllammatory cells may accumulate in the external ear canal.

Diagnostic Features

• Amorphous eosinophilic material, degenerating cells, cell fragments, lipid clefts, and other material accumulates in the external ear, often gravitating to the tympanic membrane, where the greatest amount of this material is often found.

Comment

Debris accumulations can be a spontaneous, background finding, but may occur with transtympanic injection or ear canal instillation of an irritating material.

Diagnostic Features

• Accumulation of relatively cell-free fluid and mucous material is present in the tympanic bulla space.

Pathogenesis/cell of origin

Reaction of mucosa to foreign material in the tympanic bulla.

Comment

Often occurs as a response to foreign body gaining entry via a ruptured tympanic membrane or as a reaction against materials administered via a cannula. Inert material may result in accumulation of foamy macrophages.

Diagnostic Features

• Cysts contain nonstaining fluid or mucoid material and cell debris. • Cysts most likely occur in the ventral aspects of the tympanic bulla.
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Abstract

Viruses are the smallest known microbes, yet they cause the most significant losses in human health. Most of the time, the best-known cure for viruses is the innate immunological defense system of the host; otherwise, the initial prevention of viral infection is the only alternative. Therefore, diagnosis is the primary strategy toward the overarching goal of virus control and elimination. The introduction of a new class of nanoscale materials with multiple unique properties and functions has sparked a series of breakthrough applications. Gold nanoparticles (AuNPs) are widely reported to guide an impressive resurgence in biomedical and diagnostic applications. Here, we review the applications of AuNPs in virus testing and detection. The developed AuNP-based detection techniques are reported for various groups of clinically relevant viruses with a special focus on the applied types of bio-AuNP hybrid structures, virus detection targets, and assay modalities and formats. We pay particular attention to highlighting the functional role and activity of each core Au nanostructure and the resultant detection improvements in terms of sensitivity, detection range, and time. In addition, we provide a general summary of the contributions of AuNPs to the mainstream methods of virus detection, technical measures, and recommendations required in guidance toward commercial in-field applications.
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Abstract

The evolution of new and reemerging historic virulent strains of respiratory viruses from animal reservoirs is a significant threat to human health. Inefficient human-to-human transmission of zoonotic strains may initially limit the spread of transmission, but an infection may be contracted by touching contaminated surfaces. Enveloped viruses are often susceptible to environmental stresses, but the human coronaviruses responsible for severe acute respiratory syndrome (SARS) and Middle East respiratory syndrome (MERS) have recently caused increasing concern of contact transmission during outbreaks. We report here that pathogenic human coronavirus 229E remained infectious in a human lung cell culture model following at least 5 days of persistence on a range of common nonbiocidal surface materials, including polytetrafluoroethylene (Teflon; PTFE), polyvinyl chloride (PVC), ceramic tiles, glass, silicone rubber, and stainless steel. We have shown previously that noroviruses are destroyed on copper alloy surfaces. In this new study, human coronavirus 229E was rapidly inactivated on a range of copper alloys (within a few minutes for simulated fingertip contamination) and Cu/Zn brasses were very effective at lower copper concentration. Exposure to copper destroyed the viral genomes and irreversibly affected virus morphology, including disintegration of envelope and dispersal of surface spikes. Cu(I) and Cu(II) moieties were responsible for the inactivation, which was enhanced by reactive oxygen species generation on alloy surfaces, resulting in even faster inactivation than was seen with nonenveloped viruses on copper. Consequently, copper alloy surfaces could be employed in communal areas and at any mass gatherings to help reduce transmission of respiratory viruses from contaminated surfaces and protect the public health.

RESULTS

Coronavirus persists in an infectious state on common surface materials for several days. An inoculum of 10 3 plaque forming units (PFU) persisted on polyfluorotetraethylene (Teflon; PTFE), polyvinyl chloride (PVC), ceramic tiles, glass, and stainless steel for at least 5 days (and 3 days for silicon rubber) at 21°C and a relative humidity of 30% to 40% (Fig. 1) .

FIG 4 Inactivation of coronavirus on copper and cartridge brass surfaces in the presence of chelators EDTA and BCS (A and C) and quenchers D-mannitol and

The results from this study have shown that a relatively low concentration of enveloped respiratory viruses may retain infectivity on common hard surfaces for longer than previously thought and may present a real risk of infection to anyone who contacts a contaminated surface. However, human coronavirus 229E, an important pathogenic virus but also a surrogate for MERS coronavirus, which is structurally very similar, was rapidly inactivated on copper alloys. Inactivation results from a combination of direct copper ion attack and reactive oxygen species generation. The latter is particularly important as the copper content decreases, ensuring that rapid inactivation still occurs in alloys with lower percentages of copper. Therefore, incorporation of copper alloys in communal areas could help to reduce infection spread from touching surfaces contaminated with coronaviruses. This is especially important in infectious disease where the infectious dose is low, surface contamination is high, and effective therapies are limited. The mechanism of action of copper is complex and may be enhanced by radical formation but is ultimately nonspecific, ensuring continuous kill and inactivation of a wide range of pathogenic microorganisms with completely different morphologies. Concerns about the biocide resistance, possible concomitant drug resistance, and horizontal gene transfer that have been observed with other biocides (51) can be allayed because of the destruction of viral nucleic acid observed following exposure to copper surfaces. It is not feasible to cover every surface in copper, and many materials in the built environment, including stain- of the coronavirus genome revealed a reduction in copy number from virus exposed to copper and cartridge brass surfaces in reverse transcriptase real-time PCR. There was some reduction on stainless steel but none in viral suspension (lightest gray bars), suggesting that this was due to sample drying. (B) Analysis of the entire viral genome is represented in electrophoretic separation of viral RNA extracted from virus exposed to copper (lanes 1, 4, and 7), cartridge brass (lanes 2, 5, and 8), and stainless steel (lanes 3, 6, and 9) for 0 min (lanes 1 to 3), 120 min (lanes 4 to 6), and 240 min (lanes 7 to 9). The genomic RNA from virus exposed to copper and brass degraded with increased contact time. This did not occur on stainless steel; the genomic RNA remained as fragments too large to pass through the gel. However, the total amount of intact RNA was reduced at 4 h, possibly due to drying damage as seen in panel A. Lane 10 represents untreated virus, and the unmarked lane is a Bioline marker (Hyperladder I). The same procedure was used with mock-infected cells, revealing the same pattern of RNA breakdown following application to copper surfaces (not shown).

Previous studies have shown that murine norovirus (MNV) and human norovirus, highly infectious nonenveloped viruses that are resistant to environmental stress and impervious to many cleaning agents, are destroyed on copper and copper alloy surfaces (26) (27) (28) . HuCoV-229E is associated with a wide range of respiratory disease from mild colds to severe pneumonia in immuno-compromised people and has been implicated as an autoimmune trigger in multiple sclerosis (29, 30) . Infection with this virus occurs in a high proportion of the population in approximately 3-year cycles, incurring considerable hidden costs in lost work hours, and in this study was also used as a surrogate for the more virulent coronaviruses responsible for SARS and MERS (rather than using animal viruses or coronaviruses that primarily infect the gastrointestinal tract). In addition, a recent study also observed that HuCoV-229E shares important characteristics with MERS-coronavirus and also has an ancestral link with bats (31) . In this study, the ability of HuCoV-229E to retain infectivity on a range of common surface materials was investigated to understand the risk of disease dissemination. The potential use of biocidal surfaces to provide constant antiviral activity against continual surface recontamination could help to limit the spread of respiratory viruses; accordingly, the efficacy of a range of copper alloys to inactivate HuCoV-229E was also determined.

RESULTS

Copper nickels were also effective at inactivating HuCoV-229E was applied to 1-cm 2 coupons of test surface materials and incubated at ambient conditions (21°C; relative humidity, 30% to 40%). Virus was removed and assayed for infectivity at various time points as described in the text. Although the initial inoculum concentration was quite low, the virus retained infectivity for 5 days on all surfaces, except silicon rubber. Therefore, natural contamination of common surface material with very few coronavirus particles could represent a considerable risk of infection spread if touched and transferred to facial mucosa. Error bars represent Ϯ SEM, and data are from the results of multiple experiments.

DISCUSSION

Viruses causing respiratory infections are spread by droplets expelled by coughs and sneezes, which can also contaminate the environment 2 m and 6 m away, respectively (33) , and a single droplet may easily contain an infectious dose (34) . Enveloped respiratory viruses, although more susceptible to environmental stress than nonenveloped viruses, have been shown to persist on surfaces and contaminate more than 50% of surfaces in household and day care centers (35) . Animal coronaviruses, including transmissible gastroenteritis virus (TGEV) and mouse hepatitis virus (MHV), have been shown to retain infectivity for long periods on hard surfaces (36) and for several hours on health care gowns, gloves, and masks (37), but human coronavirus 229E (HuCoV-229E) did not persist for above a few hours on surfaces (38) . In contrast, we have observed that a relatively low titer of infectious human coronavirus 229E persisted on 5 surface materials, common to communal and domestic environments, for at least 5 days. Our virus preparation contained a high proportion of lung cell debris to mimic natural contamination in respiratory secretions, which may have protected the virus from desiccation, and a human lung cell line was used for the assay, which may have been more sensitive. The relatively low virus concentration used suggests that higher viral concentrations which can occur in sputum may persist for longer periods. During coronavirus infection, the FIG 3 Comparison between brasses and copper nickels (containing the same percentage of copper) used to inactivate human coronavirus to determine if zinc content enhances the antiviral effect. Approximately 10 3 PFU was inoculated onto alloys containing 90% copper for 0, 5, and 20 min (A) or 70% copper for 0, 30, and 60 min (B) and was then removed and assessed for infectivity as described in the text. Alloys containing 90% copper were very effective at inactivating human coronavirus (A), but variations in efficacy did not appear to be related only to the presence of zinc. The presence of copper nickel C70600 resulted in increased efficacy compared to that of copper nickel C72500; that result may be linked to surface oxide layer or copper ion release from this alloy. However, at a lower percentage of copper (B), synergy with zinc or Cu(I) release may be important because contact with cartridge brass resulted in virus inactivation that was at least 3 times faster than that seen with copper nickel C71500. viral load is highest later in the infection and large numbers of infectious virus which may also contaminate the surrounding environment can be shed as symptoms subside over long periods (4) . There is scant information on minimum infectious doses, but for many respiratory viruses, the minimum infectious dose is believed to be low, i.e., just a few virus particles. Coronavirus persistence on surfaces represents a considerable infection risk if contaminated surfaces are touched and infectious virus transferred to the mouth, nasal mucosa, or conjunctiva. Nicas and Best (39) observed that individuals in office environments touched their face an average of 15 times an hour, giving ample opportunities for infection spread. The use of antiviral surfaces in health care and community facilities could help to reduce infection spread in this way. HuCoV-229E was rapidly inactivated on copper surfaces, with the inactivation rate being roughly proportional to the percentage of copper in the alloy. Alloys containing Ͼ90% copper inactivated 10 3 PFU coronavirus in Ͻ30 min, and a surface oxidation layer or increased copper ion release on C70600 increased efficacy, which has been observed for this alloy before (27) . Brasses were more efficacious than copper nickels at a lower percentage of copper.
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Copper ATPase pump and its putative chaperone

Ribosome profiling has the potential to reveal frameshifting candidates, and the Supplementary Material of a classic paper on such profiling of E. coli identified copA as a candidate for a 'novel translational event' (312) . Follow-up analysis revealed that efficient −1 ribosomal frameshifting does occur and yields a 70 amino acid product which is a putative copper chaperone (S. Meydan, A. Mankin, N. Vazquez-Laslop, personal communication), much shorter than the 834 AA product of standard zero-frame decoding.
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Introduction

The past twenty years have brought a dramatic shift in the field of virus imaging. For decades, researchers had to rely on negative staining or thin section electron microscopy (EM), or x-ray crystallography to visualize the minute pathogens. Since these approaches depend on the detection of morphologically recognizable structures, or on crystals of purified material, respectively, they are mainly restricted to the analysis of free extracellular virions, or of particles attached to or being released from a host cell. A substantial part of the viral life cycle (Figure 1b ) escapes this type of observation. A feature that distinguishes viruses from all organisms is that their replication comprises a so-called 'eclipse' phase. The entering virion undergoes a disassembly process during which particle integrity is lost; only the genomic information of the virus is retained in the infected cell. The genome serves as the basis for the synthesis of new virion components, which are subsequently assembled into progeny particles. As a consequence, the composition and shape of "the virus" undergoes continuous transformation throughout the replication cycle, making it difficult or impossible to identify subviral structures within the crowded host cell environment by EM. This problem is being addressed by currently emerging correlative light and electron microscopy (CLEM) approaches, which aim at resolving structures of intracellular subviral complexes by electron tomography or focused ion beam milling-scanning EM, guided by initial fluorescence-based identification of objects of interest. Like all EM techniques, however, CLEM yields snapshots rather than capturing the dynamic information essential for a full understanding of the infection process.
The past twenty years have brought a dramatic shift in the field of virus imaging. For decades, researchers had to rely on negative staining or thin section electron microscopy (EM), or x-ray crystallography to visualize the minute pathogens. Since these approaches depend on the detection of morphologically recognizable structures, or on crystals of purified material, respectively, they are mainly restricted to the analysis of free extracellular virions, or of particles attached to or being released from a host cell. A substantial part of the viral life cycle (Figure 1b ) escapes this type of observation. A feature that distinguishes viruses from all organisms is that their replication comprises a so-called 'eclipse' phase. The entering virion undergoes a disassembly process during which particle integrity is lost; only the genomic information of the virus is retained in the infected cell. The genome serves as the basis for the synthesis of new virion components, which are subsequently assembled into progeny particles. As a consequence, the composition and shape of "the virus" undergoes continuous transformation throughout the replication cycle, making it difficult or impossible to identify subviral structures within the crowded host cell environment by EM. This problem is being addressed by currently emerging correlative light and electron microscopy (CLEM) approaches, which aim at resolving structures of intracellular subviral complexes by electron tomography or focused ion beam milling-scanning EM, guided by initial fluorescence-based identification of objects of interest. Like all EM techniques, however, CLEM yields snapshots rather than capturing the dynamic information essential for a full understanding of the infection process.
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Results

We first sought to characterize the organization and dynamics of proteins in the viral membrane. By labeling HA and NA, along with the viral nucleoprotein, NP, we are able to measure features of virus organization on intact, infectious particles that corroborate and extend previous observations made using electron microscopy (Calder et al., 2010; Chlanda et al., 2015; Harris et 35 al., 2006; Leser and Lamb, 2017) . Images of viruses with labeled nucleoprotein (NP, the most abundant protein in vRNP complexes and a proxy for the virus genome) reveal individual foci of NP that localize to one of the virus's poles, which we use as a fiducial mark for comparing HA and NA localization along the viral envelope. Out of 1136 filamentous viruses longer than 4.5µm, 540 contained an NP focus at one of the viral poles. We find that NA is enriched ~2x at this pole 40 relative to the middle region of the virus and the opposite pole (Fig. 1A) . This protein distribution is stable, since photobleached portions of unfixed filamentous particles do not recover fluorescence in either HA or NA over tens of minutes (Fig. 1B) . To investigate finer details of protein organization and to determine if NA in fluorescent viruses is clustered, as suggested by electron microscopy (Calder et al., 2010; Harris et al., 2006) , we use two-color stochastic optical 45 reconstruction microscopy (STORM) to reconstruct images of HA and NA with resolution ~10X better than the diffraction limit (~30 nm compared to ~300 nm; Fig. 1 -figure supplement 1) . At this resolution, we find that the tendency of NA to concentrate at one of the viral poles is pronounced even in particles smaller than 300nm in length (Fig. 1C) . We also find that the NA seen at low levels along the length of filamentous viruses without super-resolution imaging is actually organized into small NA clusters that appear to largely exclude HA (Fig. 1D) . Collectively, these measurements present a picture of a variegated IAV envelope whose spatial organization is stable and coupled to the presence and location of the viral genome, with 70% of NP-containing viruses having NA biased to the proximal pole. 5 We next investigated whether spatial organization of the IAV envelope could have functional significance for virus binding and detachment. As a first test of this idea, we compared the spatial organization of viruses that were released from the cell surface with those that remained attached after challenging the virus with the neuraminidase inhibitor (NAI) oseltamivir carboxylate (He et al., 1999) (Materials and Methods) . Interestingly, viruses that escaped the cell surface under NAI 10 challenge showed significantly higher HA-NA polarity (defined as the separation between the center of masses for HA and NA divided by the virus length) than viruses released in the absence of NAI challenge (Fig. 1E) . These results suggest that viruses with NA concentrated at one of the viral poles may be more effective at navigating environments rich in sialic acid.
To directly test how NA polarization might affect virus motion, we characterized interactions 15 between fluorescently-labeled viruses and sialic acid coated coverslips, where the well-defined geometry and density of sialic acid allow straightforward analysis of virus diffusion (Materials and Methods) ( Fig. 2A ). Because our approach to fluorescently labeling NA preserves its activity (Fig. 2 -figure supplement 1) and viruses harboring fluorophores on both HA and NA preserve ~85% of their infectivity (Vahey and Fletcher, 2018) , we could carry out functional assays with the virus 20 and at the same time visualize HA and NA distributions on the viral membrane. Surprisingly, the motion we observed did not resemble randomly-oriented diffusion of the viral particle, but rather persistent, Brownian ratchet-like diffusion, in which filamentous particles with polarized distributions of NA exhibited directed mobility away from their NA-rich pole (Fig. 2B , Supplementary Video 1). Labeling coverslips with Erythrina Cristagalli Lectin (ECL), which binds 25 specifically to the terminal galactose exposed following sialic acid cleavage (Iglesias et al., 1982) , revealed the history of virus trajectories and confirmed that virus motion is accompanied by receptor destruction (Fig. 2B ). Aligning the trajectories of mobile particles to the orientation of their HA-NA axis reveals that directional mobility can persist for several microns, many times the length of the particle itself (Fig. 2C ). By comparing measured trajectories (from Figure 2C ) to 30 simulated random walks in which the number of steps and the size of each step matches the observed data but the direction of each step is uncorrelated with previous steps, we estimate that the diffusion coefficient of a polarized virus is enhanced approximately five-fold as a result of directional correlations (Fig. 2D) . Consistent with the observation that polarized distributions of HA and NA serve as a determinant for persistent motion and enhanced diffusion, we find that 35 immobile viruses have, on average, less polarized distributions of HA and NA than mobile ones (Fig. 2E ).