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Results

The first human case of bubonic plague was reported in April, followed by a 2-month reporting lull from May to July. Subsequently, new media information revealed ongoing human plague cases, including nosocomial pneumonic infections which had spread from one patient to medical staff and one relative, as well as a severe lack of biosafety personal protective and laboratory equipment (3) .

Keywords

Hepatitis A; surveillance; evaluation; Mafraq, Jordan The diagnosis is clinically based and does not depend on laboratory test. Surveillance does not require complex training, equipments or fulltime working personnel. Reporting procedure is telephone based and 'regular mail' based, which is affordable to all reporting centers
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Abstract

Come è noto, l'implementazione degli interventi orientati a tutelare la salute pubblica, spesso, comporta costi elevati e solo attraverso un percorso di valutazione è possibile garantire che le risorse vengano impiegate in modo appropriato ed efficiente, evitando di finanziare interventi inefficaci o, addirittura, dannosi. Tuttavia, è estremamente complesso sottoporre le politiche sanitarie a processi valutativi evidence-based. Poco o nulla si conosce sull'impatto degli interventi di Sanità Pubblica in termini di miglioramento della salute e del benessere delle comunità e, come richiamato in precedenza, l'impatto di un intervento nel "contesto reale" può essere diverso rispetto a quanto atteso sulla base dei risultati di studi scientifici. In Italia, la crisi di sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale ha acceso il dibattito sull'importanza del value, riconoscendo in esso il driver della sanità. Michael Porter definisce il value come il ritorno in termini di salute delle risorse investite in Sanità, calcolato rapportando gli outcome di salute, intesi come esiti favorevoli ed effetti avversi, e i costi sostenuti dal sistema. Sir Muir Gray ha attribuito al concetto di value un significato più articolato, facendo riferimento a tre dimensioni (allocativa, tecnica e personale) la cui valutazione è ineludibile per la sostenibilità dei servizi sanitari. La dimensione (efficienza) tecnica può essere incrementata disinvestendo da servizi e prestazioni sanitarie che consumano risorse senza migliorare gli outcome e riallocando le risorse in quelli ad elevato value. Nel nostro Paese esistono numerosi ostacoli all'implementazione di questa dimensione, primo tra tutti la non adeguatezza dei sistemi informativi per una rilevazione sistematica degli outcome, in particolare quelli a medio e lungo termine. Risulta evidente che l'individuazione degli strumenti metodologici e applicativi per la valutazione delle politiche sanitarie rappresenta ancora una straordinaria sfida per la ricerca in Sanità Pubblica. A parere di chi scrive, è una opportunità da non perdere l'attuazione di una strategia nazionale di evidencebased patient information. Le decisioni in sanità non solo devono essere basate sulle migliori evidenze disponibili, ma anche condivise e personalizzate tenendo conto delle condizioni sociali, delle preferenze e aspettative degli individui. Nel documento Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, l'Institute of Medicine individua l'assistenza centrata sul paziente come uno dei fattori chiave per migliorare i moderni sistemi sanitari. Creare nel cittadino una cultura della salute appare ancor più importante per le pratiche di Sanità Pubblica. Mentre ogni singolo malato sa esattamente quello che vuole, una diagnosi e una terapia efficace, la maggior parte degli individui sani non sa, al contrario, come proteggere la salute. In conclusione, è possibile, pertanto, affermare che la complessità della ricerca orientata alla definizione e realizzazione delle politiche per la salute delle popolazioni può essere affrontata solo con grande umiltà e utilizzando uno degli strumenti che da sempre hanno caratterizzato la cultura dell'igienista: la capacità di "mettere insieme" ricercatori e operatori di Sanità Pubblica e di dialogare con le diverse professionalità. In tal senso, ci piace ricordare Ammerman et al., quando affermano che "… per affrontare le grandi sfide della Sanità Pubblica i ricercatori devono far uso di evidenze, strumenti e strategie basati sulla pratica e generare approcci per implementare le evidenze basate sulla pratica… se vogliamo più pratica basata sull'evidenza, abbiamo bisogno di più evidenza basata sulla pratica".

Nel promuovere e gestire i cambiamenti necessari per coniugare pratiche sicure ed efficaci con l'efficienza, l'equità e la sostenibilità dei servizi sanitari, essenziale è la conoscenza, la diffusione e l'adesione alle raccomandazioni per la pratica professionale derivanti da linee guida (LG). In Italia la Legge 24/2017 ("Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie"), stabilendo che "gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnicoscientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco", ha rinnovato l'impulso legislativo, culturale, professionale e scientifico alla diffusione delle LG nel Servizio Sanitario Nazionale. L'attuale quadro regolamentare italiano prevede che la loro produzione venga garantita sulla base degli standard di predisposizione e valutazione della qualità metodologica definiti dal Centro Nazionale per l'Eccellenza Clinica (CNEC) dell'Istituto Superiore di Sanità, punto di riferimento per l'attuazione del nuovo Sistema Nazionale Linee Guida (istituito con il DM 27 febbraio 2018) (https://snlg.iss.it). Secondo la vigente definizione adottata dal CNEC, le LG sono uno "strumento di supporto decisionale finalizzato a consentire che, fra opzioni alternative, sia adottata quella che offre un migliore bilancio fra benefici ed effetti indesiderati, tenendo conto della esplicita e sistematica valutazione delle prove disponibili, commisurandola alle circostanze peculiari del caso concreto e condividendola-laddove possibile-con il paziente o i caregiver". Le linee guida servono dunque a supportare i processi decisionali che connotano la pratica professionale preventiva, diagnostica, terapeutica e assistenziale, ma anche le scelte manageriali e le politiche sanitarie. Ai diversi livelli del sistema sanitario, infatti, la disponibilità di LG è fondamentale per contrastare alcune delle criticità sistemiche della sanità connesse, tra l'altro, all'erogazione di cure di qualità sub-ottimale, alla variazione ingiustificata di pratiche ed esiti e alle diseguaglianze, in un quadro di risorse limitate. Se dunque oggi il valore delle linee guida per la pratica clinica è indiscutibile in tutti gli ambiti disciplinari della medicina, peculiare è il significato, professionale e organizzativo, che le stesse possono assumere nello sviluppo e nella specifica applicazione alla sanità pubblica. In particolare, la sanità pubblica si caratterizza per: la forte eterogeneità nelle evidenze scientifiche disponibili (non di rado costituite solamente da studi osservazionali), l'adozione di un approccio di population health e la frequente individuazione di target costituiti da persone sane, la molteplicità (anche in relazione all'importanza attribuita dagli stakeholder coinvolti) degli ambiti di produzione di linee guida (www.who.int/publications/guidelines), degli interventi sanitari e degli outcome individuati nei contesti reali (e non di ricerca), condizionati da una molteplicità di variabili culturali, organizzative, socio-economiche e ambientali. Spesso le raccomandazioni prodotte in sanità pubblica sono destinate ad avere un impatto quali-quantitativamente molto rilevante sul sistema sanitario e necessitano di modelli in grado di prevederne l'implementazione, non sempre agevolmente correlabili alle evidenze scientifiche disponibili a priori. Altresì, il percorso di costruzione del consenso e implementazione degli interventi è articolato e complesso. In misura maggiore rispetto ad altre discipline mediche, i comportamenti degli operatori non si basano solo sulle conoscenze tecnico-scientifiche disponibili (talora limitate e non sempre esplicitamente generalizzabili), ma risentono e sono condizionati da dettati normativi, meccanismi di consenso locale, eterogeneità di strutture erogatrici e risorse (professionali, organizzative e tecnologiche), nonché da relazioni con una molteplicità di portatori di interesse dentro e fuori il sistema sanitario (che a loro volta esprimono valori e preferenze anche contrastanti). Il metodo scelto dal CNEC (e adottato anche dall'Agenzia Italiana del Farmaco per le valutazioni di propria competenza) per la produzione di linee guida è il metodo GRADE -Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation -che costituisce oggi la principale cornice riferimento per la valutazione di affidabilità delle prove scientifiche e per la formulazione di raccomandazioni cliniche basate sulle evidenze in sanità: viene utilizzato da più di 100 organizzazioni in tutto il mondo comprendenti anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità e il National Institute for Health and Care Excellence (www.gradeworkinggroup.org). Il GRADE assicura standardizzazione e trasparenza della procedura con cui viene valutata la qualità delle prove disponibili e la forza delle raccomandazioni per la produzione di linee guida, favorendo una valutazione integrata della qualità metodologica delle prove disponibili con altri aspetti che devono essere considerati per sviluppare e stabilire la forza di una raccomandazione, mediante i cosiddetti Evidence to Decision Framework, quali: priorità della problematica trattata (es. impatto sanitario, variabilità, costi), benefici e rischi attesi, valori e preferenze dei pazienti, costoefficacia, accettabilità, fattibilità ed equità. Il GRADE offre un approccio flessibile e pragmatico che può essere applicato sia alla produzione di una linea guida ex novo che all'adattamento di linee guida già esistenti, per le quali si applicano gli schemi di GRADE-ADOLOPMENT, calibrati su un determinato contesto culturale e organizzativo. Il panel di esperti (gruppi di lavoro multidisciplinari e multistakeholder che sistematicamente devono coinvolgere anche utenti/cittadini) definisce chiaramente la domanda di ricerca, il protocollo condiviso secondo l'acronimo PICO (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) per l'analisi della qualità delle prove di evidenza ed esprimere giudizi sui diversi criteri di valutazione necessari alla formulazione e valutazione della forza delle raccomandazioni. Mediante una gestione trasparente (e una particolare attenzione alla disclosure e alla gestione dei conflitti di interesse dei membri dei panel), fortemente ancorata al mondo reale, con il processo di "evidence to decision" il GRADE si pone l'obiettivo di ordinare per gradi la forza delle raccomandazioni espresse dai panel di esperti in modo da offrire strumenti interpretativi e decisionali per pazienti/utenti, clinici e decisori sanitari. La rappresentatività e il coinvolgimento con modalità strutturate di tutte le figure competenti e rilevanti per i quesiti e sulle raccomandazioni in oggetto costituisce un aspetto fondamentale di qualità e credibilità della linea guida. Accanto alla chiara affinità tra metodo GRADE e logiche epidemiologiche e di centralità di un approccio multidimensionale, multidisciplinare e inter-professionale che caratterizza il processo decisionale in sanità pubblica, è interessante evidenziare l'opportunità della promozione dell'applicazione del GRADE per gli igienisti sia nella veste di proponenti, esperti per gli ambiti tecnico-scientifici di propria competenza e destinatari "professionali" delle raccomandazioni, che in qualità di manager e decisori che possono essere coinvolti nei panel (anche su pratiche di non esclusiva pertinenza della sanità pubblica), nonché, naturalmente di metodologi, parte dei team di revisione della letteratura e a supporto dell'utilizzo del metodo stesso che richiede una specifica formazione e competenza. Gli indirizzi sulle LG comprendono anche la fase di implementazione attinente come a partire dalle raccomandazioni prodotte e diffuse si riesce ad incidere sui comportamenti professionali, ovvero colmare il gap tra ricerca e pratica professionale. Questo richiede leadership e facilitazione del giusto mix di interventi (preferibilmente multifattoriali) di supporto al cambiamento (audit & feedback, interventi formativi mirati, processi di consenso locali, uso di strumenti di comunicazione, ecc), calibrati su ostacoli e fattori favorenti l'adozione delle linee guida. L'implementazione di LG promuove la gestione e la condivisione di informazioni, conoscenze e pratiche che favoriscono un approccio trasversale rispetto alle funzioni e ai team di lavoro che promuove l'integrazione (sia all'interno che con l'esterno delle organizzazioni sanitarie) e può assicurare processi decisionali più affidabili ed efficienti. La coerenza tra raccomandazioni per l'ottimizzazione dell'efficacia e altre dimensioni della qualità dell'intervento sanitario (quali sicurezza, accessibilità ed equità) con le esigenze di efficienza e razionalità organizzativa dei servizi configura un importante ancoraggio delle LG al paradigma emergente del valore in sanità. Costruire una sanità basata sul valore implica una chiara analisi del profilo di efficacia degli interventi sanitari e la disponibilità di robusti strumenti valutativi e infrastrutture digitali di supporto alla misurazione accurata e tempestiva dei dati epidemiologici della popolazione, da trasformare in informazioni cliniche rilevanti per integrare e analizzare tutti i passaggi (e i risultati ottenuti) del ciclo di assistenza in oggetto e da correlare costantemente con i costi sostenuti dal sistema sanitario. Massimizzare il valore, ovvero gli esiti prodotti in relazione alle risorse a disposizione, per gli individui e le popolazioni presuppone l'adozione di criteri di finanziamento e di gestione delle risorse (umane e organizzative) e soluzioni tecnologiche che facilitino la costruzione di reti e percorsi, da coniugare con la capacità di tradurre i risultati della ricerca sanitaria e le best practice in raccomandazioni. D'altro canto, la diffusione di pratiche sicure, efficaci e appropriate consente di concorrere in maniera determinante all'uniformità di tassonomia, modelli e comportamenti profes-sionali in contesti decisionali affini, ovvero di contribuire a standardizzare l'operatività dei servizi, aspetto quest'ultimo rilevante nel contesto della sanità pubblica italiana e delle sue articolazioni operative territoriali. L'adozione di linee guida ovviamente presenta anche aspetti di criticità, legati all'effettiva traduzione dei risultati della ricerca e dell'innovazione in comportamenti professionali diffusi e virtuosi; ma anche all'adeguatezza delle LG e dei correlati processi decisionali di fronte a quesiti o target di popolazione per loro natura complessi, come quelli che si incontrano per esempio nel produrre indirizzi che siano effettivamente rispondenti alle esigenze di prevenzione e personalizzazione dell'assistenza del "paziente complesso". A ciò vanno aggiunte alcune difficoltà organizzative e professionali che connotano l'odierna fase di avvio della concreta applicazione del metodo GRADE allo sviluppo delle raccomandazioni per la pratica clinica proposto nel "nuovo Sistema Nazionale Linee Guida". Per esempio, rispetto alla sanità pubblica, pur esistendo oggi molte LG autorevoli e di diffusa applicazione, queste spesso risultano essere datate e realizzate con meccanismi di consenso e formulazione delle raccomandazioni di tipo tradizionale, rendendo dunque necessari aggiornamenti e adattamenti secondo le menzionate modalità di lavoro proposte a livello nazionale e internazionale per produrre linee guida di alta qualità. Per operare nel quadro della nuova cornice metodologica sulle LG, ai medici e agli altri professionisti sanitari, ai manager e ai policy maker della sanità, al mondo accademico e alle società scientifiche è richiesto un investimento prioritario nella gestione di conoscenze fondate su un approccio scientifico, strutturato e trasparente alla definizione dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi medici. In questo contesto nazionale, per gli igienisti in collaborazione con tutti gli attori della Sanità Pubblica, è strategico un impegno permanente sulla tematica delle linee guida, da sostenere anche mediante azioni di formazione, condivisione di conoscenza e di comunicazione. Valorizzare l'applicazione critica di strumenti per governare i processi decisionali secondo logiche di partecipazione e fiducia reciproca tra gli stakeholder è fondamentale per il perseguimento degli obiettivi di ottimizzazione della qualità e della sostenibilità nel Servizio Sanitario Nazionale, a beneficio dei cittadini-pazienti e della società nella sua globalità.
L'obiettivo principale del nostro sistema sanitario nazionale è quello di promuovere la salute di tutti gli individui presenti sul territorio, come chiaramente stabilito per legge. Questo, di fatto, richiede al mondo della ricerca l'individuazione dei fattori che determinano la salute di una popolazione ed agli operatori di lavorare per modificarne (incrementare o diminuire) gli effetti. In gran parte, seguendo il modello "patogenetico", l'attenzione è stata, sempre o quasi sempre, rivolta agli aspetti negativi. Con la Carta di Ottawa il riferimento di fondo si è allargato verso un approccio salutogenico, secondo la proposta da Antonovsky che riporta al centro del sistema la persona. Un modello dove la salute è come un continuum tra salute e malattia -equilibrio già richiamato A. Seppilli -all'interno del quale ogni individuo si può collocare responsabilmente attivando risorse ed opportunità per favorire lo spostamento verso il polo salute. In questo modello il SSN e l'intero governo della cosa pubblica sono chiamati a un lavoro di supporto ai singoli componenti della comunità. Stimolandoli ad un ruolo attivo e mettendo a loro disposizione risorse alle quali attingere nel momento del bisogno, per poi riprendere il proprio percorso di vita. Le azioni restano quelle della Carta di Ottawa: politiche di salute, ambienti favorevoli, partecipazione attiva delle comunità e dei singoli, ri-orientamento dei servizi sanitari. Questo modello richiede iniziative organiche, coerenti e sinergiche ed una presa di posizione da parte dei singoli, pro attiva "cosciente". Questo stato è determinato, ancora da Antonovsky, dal senso di coerenza, orientamento generale verso il mondo e verso il futuro basato su tre dimensioni: cognitiva (comprensione della realtà circostante), motivazionale (elaborazione del proprio orizzonte di vita) e comportamentale (capacità di plasmare le difficoltà). I singoli devono essere "educati" a questo ruolo, possibile solo se questo processo inizia già nei primi anni di vita, in famiglia e nelle strutture formative. La scuola come micro cosmo dove sperimentare, in un luogo protetto, esperienza di partecipazione e condivisione, anche nella creazione del proprio ambiente di apprendimento; da replicare poi nella comunità e sul luogo di lavoro. Tutto ciò funziona solo ricollocando al centro dell'intero sistema Paese la persona nella sua interezza, membro di una collettività di individui responsabili, innescando un processo virtuoso in cui sia possibile rinforzare le "risorse generali di resistenza" e dare un "senso" alle nostre esperienze di vita, dovunque esercitate.

Sfide e prospettive per la promozione della salute in Europa

P. CONTU Dipartimento Scienze Mediche e Sanità Pubblica -Università di Cagliari La promozione della salute si è sviluppata come movimento scientifico, professionale, culturale, sociale e politico a partire dalla Carta di Ottawa redatta nel 1986 in risposta alle aspettative per un nuovo movimento di sanità pubblica di stimolo all'azione a favore della Salute per Tutti. La Carta di Ottawa guarda alla salute in una visione di globalità della persona e dell'ambiente, in cui convive una pluralità di interessi e obiettivi individuali e sociali. La Carta afferma la necessità di andare oltre la promozione di stili di vita sani verso un'idea globale di benessere, favorendo condizioni di vita e di lavoro sicure, stimolanti, soddisfacenti e gradevoli. Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, l'individuo e la comunità devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adattarvisi. La salute non è importante tanto in se stessa, ma perché, e se, contribuisce a promuovere una vita piena e soddisfacente in armonia coi propri valori e interessi, quella "vita buona" che Aristotele definisce "eudaimonia" ponendola come fine ultimo dell'esistenza. In questa sede si propone una lettura della Carta di Ottawa basata sulle tre strategie fondamentali (nel testo originale enabling, mediating, advocating), da applicare alle cinque aree d'azione chiave. La strategia "enabling" può essere definita dal termine empowerment un processo sociale, culturale, psicologico e politico con cui individui e gruppi sociali acquisiscono la capacità di esprimere i propri bisogni, progettare strategie per partecipare ai processi decisionali e sviluppare azioni politiche, sociali e culturali per rispondere ai bisogni individuati. Nel suo significato più ampio e radicale riguarda la lotta all'oppressione e all'ingiustizia, mediante la redistribuzione del potere disuguale. Questa strategia si esplica soprattutto nell'azione "Sviluppare le capacità personali" che oggi può essere meglio definita come "Sviluppare Literacy e life skills (assets)". La strategia di "advocacy" è in stretta relazione con l'azione politica e si esplica soprattutto nelle azioni "Creare ambienti favorevoli", "Costruire Politiche di Salute", "Riorientare i Servizi Sanitari" che può essere sintetizzata come "Costruire politiche e ambienti salutogeni". La strategia "mediating" può essere definita come partnership e si esplica soprattutto nell'azione "Rafforzare l'azione comunitaria" o più semplicemente "Azione comunitaria" in stretta connessione col concetto di coesione sociale. Le tre strategie possono essere illustrate utilizzando un racconto inviato da Gramsci al figlio. Un bambino dorme. C'è un bricco di latte pronto per il suo risveglio. Un topo si beve il latte. Il bambino, non avendo il latte, strilla e la mamma strilla. Il topo corre dalla capra per avere del latte. La capra gli darà il latte se avrà l'erba da mangiare. Il topo va dalla campagna per l'erba e la campagna arida vuole acqua. Il topo va dalla fontana. La fontana è stata rovinata dalla guerra e l'acqua si disperde: vuole il mastro muratore che la riatti. Il topo va dal mastro muratore: vuole le pietre. Il topo va dalla montagna e avviene un sublime dialogo tra il topo e la montagna che è stata disboscata dagli speculatori e mostra dappertutto le sue ossa senza terra. Il topo racconta tutta la storia e promette che il bambino cresciuto ripianterà pini, querce, castagni… Così la montagna dà le pietre e il bimbo ha tanto latte che si lava anche col latte. Cresce, pianta gli alberi, tutto muta; spariscono le ossa della montagna sotto nuovo humus, la precipitazione atmosferica ridiventa regolare perché gli alberi trattengono i vapori e impediscono ai torrenti di devastare la pianura. L'azione di promozione della salute condotta del topo concretizza le tre strategie sopra delineate.
Il topo costruisce, attraverso "un sublime dialogo" di advocacy, politiche e ambienti salutogeni, affrontando i bisogni attraverso un piano globale che sviluppa le risorse (asset) esistenti. Se la montagna darà le pietre, il bambino pianterà alberi, spariranno le ossa della montagna sotto nuovo humus, la precipitazione atmosferica ridiventerà regolare perché gli alberi tratterranno i vapori e impediranno ai torrenti di devastare la pianura. La strategia implica empowerment per tutti gli stakeholder. La fontana è ricostruita dal mastro muratore utilizzando le pietre e il campo riceve l'acqua con cui può produrre l'erba che consentirà alla capra di fornire latte al bambino che potrà vivere, diventare adulto e piantare alberi. Ognuno diventa più forte di prima, libero e capace di utilizzare i propri asset. È una strategia di azione comunitaria e coesione sociale con un'azione di mediazione in cui ogni stakeholder riconosce il vantaggio di mettere in comune i propri asset. Cosa significa applicare queste strategie al contesto reale? Come nel testo di Gramsci l'azione di advocacy per la costruzione di politiche e ambienti salutogeni è centrale. In una logica di promozione della salute l'obbligo fondamentale della società è trasformare il contesto fisico e sociale in modo espandere il potere e le libertà dei cittadini (rendendoli capaci di acquisire ciò che desiderano (salute, autonomia, qualità di vita, lavoro, istruzione, appartenenza alla comunità, rispetto…) in armonia con le proprie idee e i propri valori. Salute e benessere dovrebbero pertanto essere promossi in una logica di capability con la focalizzazione su quanto le persone sono effettivamente capaci (libere) di fare e di essere, cioè sulle capability (libertà, potere), in contrasto con approcci orientati a convincere o costringere le persone ad adottare stili di vita sani definiti da esperti con un approccio top-down. Cittadini maturi e competenti hanno il diritto di comportarsi come desiderano finché il loro comportamento non danneggi altri o l'ambiente. Consideriamo a titolo di esempio il movimento e l'attività fisica, come promossi dalla Carta di Toronto, una chiamata all'azione ed uno strumento di advocacy per offrire a tutti opportunità sostenibili di adottare uno stile di vita attivo attraverso la costruzione di politiche e ambienti salutogeni. Riaffermato sulla base di solide evidenze che l'attività fisica promuove il benessere, la salute fisica e quella mentale, previene le malattie, migliora le relazioni sociali e la qualità della vita, dà benefici economici e contribuisce alla sostenibilità ambientale, la priorità è data ad azioni che creino opportunità nei diversi ambiti della vita quotidiana: • progetti urbanistici basati sulle evidenze che sostengono gli spostamenti a piedi, l'uso della bicicletta e l'attività fisica nel tempo libero; • progetti urbanistici che forniscono opportunità per fare sport, per trascorrere il tempo libero e per fare attività fisica, aumentando l'accesso agli spazi pubblici dove le persone di tutte l'età e con qualsiasi abilità possono mantenersi fisicamente attive in contesti sia urbani che extra urbani; • politiche e servizi di trasporto che diano priorità e incentivi per muoversi a piedi, andare in bicicletta o usare il sistema di trasporto pubblico; • incentivi per modalità attive di spostamento da e per il posto di lavoro, per l'uso dei mezzi pubblici piuttosto dell'auto privata; • infrastrutture per attività ricreative adatte a tutte le età; • opportunità per i soggetti con disabilità di essere fisicamente attivi. Per esemplificare si può affermare che una società che ritiene che MUOVERSI IN BICICLETTA FAVORISCA SALUTE E AMBIENTE e che pertanto PIÙ PERSONE DOVREBBERO MUOVERSI IN BICICLETTA deve innanzitutto promuovere le LIBERTÀ/ CAPABILITY che consentono a ciascun cittadino, se lo desidera, di MUOVERSI IN BICICLETTA cioè: • disporre della bicicletta (proprietà, noleggio, bike sharing…); • essere capace di guidare la bicicletta (abilità fisica, abilità tecnica); • disporre di percorsi sicuri (pianificazione urbana); • disporre di tempo (possibilità di spostarsi nella vita quotidiana, tempo libero). Una convinta, coerente e persistente azione politica può produrre cambiamenti importanti. Secondo il Rapporto Euromobility 2018, Cagliari, che nel 2011 era al 38° posto tra le 50 principali città italiane (tutti i capoluoghi di Regione più i capoluoghi di Provincia con oltre 100.000 abitanti) per mobilità sostenibile, è passata al 7° posto. Tra gli indicatori il tasso di incidenti al di sotto della media nazionale, la buona qualità dell'aria, l'aumento dei passeggeri sui bus, la quarta posizione per offerta di trasporto pubblico locale, la prima per il car sharing convenzionale nel rapporto tra abitanti e numero di auto in condivisione a disposizione, la crescita dei chilometri di piste ciclabili e del servizio di bike sharing, l'avvio della redazione del Piano Urbano della Mobilità Sostenibile (PUMS). Non è stato considerato nel rapporto l'indicatore delle aree pedonali, che nell'edizione del 2017 vedeva Cagliari seconda dopo Venezia; aree pedonali ulteriormente aumentate nel corso dell'ultimo anno. È evidente come queste politiche non possano essere circoscritte all'ambito sanitario, ma siano il risultato di un cambiamento complessivo del modello sociale, che ha conseguenze sul sistema economico e sulle relazioni di potere e non può quindi essere politicamente neutro, implicando un dialogo o uno scontro tra diverse visioni sulle priorità della società. La Costruzione di politiche e ambienti salutogeni è un percorso che mira a rendere facile e naturale la scelta salutogena promuovendo in una logica di equità per ognuno una vita piena e soddisfacente in armonia coi propri valori e interessi. È necessario un percorso decisionale partecipativo che inglobi valori e prospettive alternative e riconosca l'esistenza di obiettivi diversa a volte in competizione tra loro che devono essere conciliati. Le proteste dei "gilet gialli" francesi contro l'aumento dei prezzi dei carburanti sono un esempio di come politiche motivate da obiettivi di salute possano, se imposte dall'alto senza una valutazione sull'impatto globale sul benessere, anche percepito, di comunità e singoli possano generare tensioni sociali fino al loro fallimento.

Introduzione

Fino a pochi decenni fa il concetto di salute era considerato come assenza di malattia e la risposta sanitaria organizzata consisteva esclusivamente nel garantire cure ospedaliere. La salute oggi va colta in tutta la sua complessità, un valore universale fondamentale (WHO 1948) , una risorsa per la vita quotidiana 1 di cui prendersi cura dall'inizio fino al suo termine, con un impegno a mantenerla e a promuoverla dell'intera società e non solo dell'ambito sanitario. È noto infatti che dalla sanità dipende solo il 15-20% della salute di una comunità, dai fattori socio-economici e dagli stili di vita il 40-50%, dalle condizioni dell'ambiente il 20-30% e dall'eredità genetica il 20-30%. La sanità ospedalocentrica è sempre più incapace di sostenere il peso delle malattie cronico-degenerative, oggi prevalenti ed in crescita, che trovano risposta sanitaria appropriata nello sviluppo delle cure primarie territoriali e nella prevenzione, garantendo continuità di cura e personalizzazione dell'assistenza. Il Servizio Sanitario Nazionale, nato 40 anni fa, aveva già incluso nei propri principi e obiettivi tali concetti ma la traduzione pratica nel sistema risulta ancora incompleta mettendo a rischio la sua stessa sopravvivenza. Secondo i dati dell'OMS, l'86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa sono causati da alcune patologie (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, problemi di salute mentale e disturbi muscoloscheletrici) che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il fumo di tabacco, l'obesità e sovrappeso, l'abuso di alcol, lo scarso consumo di frutta e verdura, la sedentarietà, l'eccesso di grassi nel sangue e l'ipertensione arteriosa. Gli ultimi dati nazionali del Sistema di Sorveglianza PASSI (2015 riportano che la maggior parte degli italiani (35%) è sedentaria, il 34% è parzialmente attivo, mentre solo il 31% risultano essere quelli che effettuano una adeguata attività motoria. Inoltre quattro adulti su dieci risultano in eccesso ponderale: 3 in sovrappeso (BMI fra 25 e 29,9) e 1 obeso (BMI ≥ 30), e solo un italiano su 10 consuma le cinque porzioni di frutta e verdura al giorno raccomandate. Un italiano su quattro è fumatore, mentre il 17% degli italiani dichiara di aver smesso di fumare da più di sei mesi. Per quanto riguarda l'alcol, il 55% degli italiani consuma bevande alcoliche, e il 3% riferisce un consumo abituale elevato. Poiché dunque la maggior parte delle patologie presenti oggi nella nostra società dipende prevalentemente da fattori di rischio modificabili, vanno dati ai cittadini gli strumenti per controllare il proprio stato di salute in un contesto che favorisca le scelte sane. Efficientismo, lotta a sprechi e corruzione non sono sufficienti a fronteggiare l'aumento delle patologie croniche ed il costo della innovazione farmacologica e tecnica in un contesto di consumismo sanitario, che invece necessitano di un cambiamento di paradigma culturale e organizzativo. La promozione della salute può costituire la cornice teorica e pratica efficace per tale cambiamento. Infatti, secondo l'Health Education Glossary (WHO 1998) , la promozione della salute è un "processo sociale e politico diretto non solo a rafforzare le abilità e le capacità degli individui, ma anche una azione comunitaria e culturale per il cambiamento sociale, ambientale ed economico per il miglioramento delle condizioni di salute del singolo e della collettività".

Diffusione buone pratiche e verifica di efficacia

Documenti internazionali e governativi avvalorati da una letteratura sempre più ricca di evidenze è disponibile sul tema della promozione della salute. Secondo il report OMS "Saving lives, spending less: a strategic response to noncommunicable diseases" 2 7 azioni "best buys" permettono di guadagnare 7 euro a fronte dell'investimento di un solo euro: 4 di queste azioni (con-trollo di alcol, tabacco, errata nutrizione e sedentarietà) sono perseguibili con azioni e tecniche di promozione della salute. La promozione della salute e dell'equità nella salute ha maggiore efficacia quando gli interventi si affiancano lungo tutto il corso della vita, secondo un approccio "life course": interventi di prevenzione già prima della gravidanza, sistemi di protezione della maternità e delle nuove famiglie, promozione dell'allattamento al seno, prevenzione di comportamenti non salutari già durante l'infanzia e l'adolescenza permettono di ridurre il rischio di insorgenza di malattie croniche nell'adulto favorendo un invecchiamento sano e attivo. La Scuola rappresenta il setting privilegiato per l'educazione alla salute 3 . La promozione della salute nel contesto scolastico ha una valenza più ampia di quella sottesa all'educazione alla salute attraverso interventi realizzati nelle classi, comprendendo anche le politiche per una scuola sana in relazione all'ambiente fisico e sociale degli istituti scolastici ed ai legami con i partner (Comuni, associazioni, Servizi Sanitari…), per migliorare e/o proteggere la salute e il benessere di tutta la comunità scolastica. La Scuola consente, inoltre, lo sviluppo dell'autonomia e dei processi di empowerment ed engagement, promuovendo non solo specifiche competenze disciplinari, ma soprattutto conoscenze e abilità che conducano allo sviluppo di competenze personali (life skills), indispensabili per prendere decisioni corrette, comunicare in modo efficace, nonché resistere ad influenze e suggestioni che possano indurre scelte comportamentali non salutari. Diversi studi hanno dimostrato maggior efficacia, per prevenire l'uso di sostanze, di programmi che potenzino le life skills rispetto a quelli che passano solo informazioni (Botvin, 2000 (Botvin, , 2007 Faggiano 2008) . Le evidenze disponibili hanno avuto continui rilanci in documenti internazionali di grande impatto: Salute in tutte le politiche 4 ritiene cruciale la sinergia tra istituzioni e stakeholder per promuovere la salute della popolazione generale; Salute 2020 5 si pone come obiettivo la riduzione delle morti premature e l'aumento dell'aspettativa di vita mediante lotta alle disuguaglianze, programmazione per setting e approccio life course; l'Agenda 2030 6 rimarca invece l'insostenibilità ambientale, economica e sociale dello sviluppo attuale e predilige un'unica visione integrata senza distinzioni tra Paesi sviluppati, emergenti ed in via di sviluppo. A tali strategie d'azione si aggiunge la raccomandazione a decisori e operatori perchè aiutino i cittadini a compiere scelte migliori per la salute anche mediante rinforzi positivi rivolti alla parte più impulsiva e viscerale della persona, "nudging" 7 .

Conclusioni

Migliorare la salute richiede la modificazione degli stili di vita delle persone, attraverso interventi rivolti non solo al singolo individuo, ma anche al cambiamento di condizioni sociali e degli ambienti dove si vive e si lavora. Pertanto è necessaria un'azione intersettoriale e trasversale, che veda coinvolti i Governi, la scuola, l'industria, le associazioni affinché concorrano per la creazione di un ambiente favorevole per produrre salute. Quest'ultima deve essere vista come una risorsa per vivere appieno la vita quotidiana, piuttosto che obiettivo del vivere fine a se stesso. È necessario che gli interventi di promozione della salute vengano monitorati e il loro impatto sia valutato mediante i sistemi di sorveglianza, e che le best practices vengano diffuse in tutte le decisioni politiche, manageriali e professionali che riguardano la salute delle persone. Purtroppo l'allocazione delle risorse tende a prediligere gli strumenti di cura piuttosto che quelli di cultura e prevenzione. Questa tendenza si combatte rendendo consapevoli i decisori politici della necessità della promozione della salute in tutte le politiche e del conseguente riorientamento del SSN. Servono politici e professionisti coraggiosi con una visione di lungo respiro. A questo proposito M. Chan, direttore generale dell'OMS afferma: "Gli sforzi per prevenire le malattie croniche vanno contro gli interessi commerciali di potenti operatori economici. Secondo me, questa è la più grande sfida che si trova di fronte la promozione della salute. E non si tratta più solo dell'industria del tabacco (Big Tobacco) . La sanità pubblica deve fare i conti con l'industria del cibo (Big Food) , delle bevande gassate (Big Soda) e alcoliche (Big Alcohol)…" (Helsinki 2013). L'attenzione sui determinanti di salute non è sufficiente: va valutata e aggiornata continuamente la conoscenza delle "cause delle cause di una cattiva salute" (rerum cognoscere causas). È necessario un approfondimento continuo sulle cause dei determinanti stessi, ovvero le condizioni che ne favoriscono la diffusione, e indirizzare verso questi azioni efficaci per una società più sana.
La produzione delle evidenze È noto che gli interventi di Sanità Pubblica sono progettati per migliorare la salute della popolazione e/o di specifici sottogruppi e/o dei singoli e spaziano dalle vaccinazioni per la prevenzione delle comuni malattie infettive ai programmi per prevenire l'obesità tra i bambini in età scolare a campagne dirette alla disassuefazione dal fumo. Gli interventi di Sanità Pubblica devono, tuttavia, essere rigorosamente valutati per garantire che i fondi ad essa assegnati vengano spesi nel modo più efficace possibile e che gli interventi potenzialmente non efficaci o dannosi non vengano invece attuati. L'applicazione dell'approccio "evidence-based", già ampiamente e con successo adottato nella pratica clinica, presenta alcune difficoltà relativamente alle problematiche preventive e più globalmente agli interventi di Sanità Pubblica. Appare necessario, innanzitutto, superare antichi e nuovi ostacoli. Per molti interventi preventivi e di Sanità Pubblica sono tutt'oggi utilizzati studi quasi-sperimentali, trasversali o analisi time-series, che non consentono in molti casi di garantire un'adeguata qualità delle evidenze e, soprattutto, la generalizzabilità dei risultati. Nella maggioranza dei casi gli studi non possono dimostrare il rapporto di causalità con assoluta certezza. Le prove di efficacia vengono, spesso, generate nell'ambito di progetti di ricerca che devono "sopravvivere" al sistema di "revisione tra pari" che privilegia la validità interna rispetto a quella esterna. Studi approvati e finanziati, molto spesso, sono condotti in contesti di maggiore disponibilità di risorse e da personale altamente qualificato. Gli interventi che ne derivano, pertanto, possono essere difficili da attuare nel mondo reale. Emerge, pertanto, prepotente la necessità, per informare le pratiche e le politiche di Sanità Pubblica, di condurre la ricerca in condizioni molto simili a quelle reali, in cui diverse popolazioni sono esposte o non esposte a una condizione potenzialmente causale (ad esempio, una nuova politica di educazione alimentare in una scuola, nuove politiche per la disassuefazione dal fumo di tabacco) che ricalchi il disegno di uno studio in cui i partecipanti sono casualmente assegnati ai gruppi. Sebbene gli studi conosciuti come pragmatic trial, siano più soggetti a bias di selezione, questi riflettono in modo più fedele ciò che sta accadendo nel contesto reale rispetto ad uno studio metodologicamente più rigoroso e, nel contempo, offrono la possibilità di dimostrare se un intervento sanitario di documentata efficacy è dotato di effectiveness in una popolazione eterogenea in condizioni reali. Naturalmente questo approccio non è scevro di ostacoli, come evidenziato da Craig et al., che suggeriscono alcune modalità per rafforzare l'inferenza causale. Emerge, pertanto, la complessità di determinare quando l'evidenza scientifica è sufficiente per prendere decisioni sulle azioni e gli interventi da intraprendere in Sanità Pubblica sebbene, in alcune occasioni, l'attesa delle prove di efficacia comporterebbe non accettabili ritardi nell'applicazione di cruciali interventi di Sanità Pubblica.

Il trasferimento delle evidenze alle pratiche

Le conoscenze scientifiche dovrebbero guidare tutte le decisioni professionali, manageriali e politiche relative alla salute delle comunità. L'inadeguato utilizzo delle evidenze è documentato in sanità per tutti gli stakeholders (pazienti e caregivers, professionisti, managers e policy-makers), sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Studi condotti in vari contesti dimostrano che evidenze scientifiche di elevata qualità non vengono adeguatamente trasferite nella pratica, determinando sia sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriati, sia sotto-utilizzo di quelli efficaci e appropriati. È, pertanto, essenziale ridurre il divario tra ricerca e pratica. Sebbene siano disponibili numerosi interventi di Sanità Pubblica basati sull'evidenza, può risultare difficile implementarli e sostenerli al di fuori di contesti controllati. Anche la riduzione del divario tra ricerca e pratica rappresenta, quindi, un campo di interesse della ricerca in Sanità Pubblica. In tal senso l'implementation science, che si concentra sulla comprensione dei fattori e delle strategie che influenzano l'adozione degli interventi basati sull'evidenza in contesti reali, può rappresentare uno strumento utile, anche se ancora poco utilizzato nella ricerca in Sanità Pubblica, per contribuire alla realizzazione nella pratica degli interventi evidencebased. Allo stesso modo, tuttavia, non sono rari gli esempi di interventi di Sanità Pubblica implementati in assenza di una solida base di evidenze. A titolo di esempio, si può ricordare l'OMS, che nel 1997, ha raccomandato l'osservazione diretta, da parte di personale adeguatamente formato, di pazienti affetti da tubercolosi per migliorarne l'aderenza al trattamento. Una revisione sistematica "Cochrane" nel 2007 ha poi dimostrato che l'osservazione diretta di tali pazienti non è in grado di migliorare l'assunzione dei farmaci rispetto all'auto-somministrazione. Analogamente, negli Stati Uniti, sono stati condotti studi su soggetti sottoposti a screening per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico, che sappiamo non essere supportato da solide prove di efficacia. Questi sono alcuni esempi che enfatizzano l'importanza di garantire una solida base di evidenze per gli interventi di Sanità Pubblica. Un ostacolo alla integrazione dei risultati rigorosi e pertinenti della ricerca nelle decisioni di politica sanitaria può essere rappresentato dalla scarsa tempestività nella produzione di evidenze nei tempi utili alla decisione politica. Christopher JM Whitty scrive che gli accademici, talvolta, sottovalutano la velocità dei processi decisionali, e sarebbe più opportuno pubblicare articoli di buon livello prima che le decisioni di politica sanitaria vengano prese, La resistenza dei batteri agli antibiotici rappresenta una delle principali minacce che la Sanità Pubblica sta affrontando e dovrà sempre più fronteggiare nei prossimi anni. I dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità mostrano come già oggi, ogni anno nel mondo, l'antimicrobico-resistenza (AMR) causi 700.000 morti e dopo il 2050 sia destinata a provocarne 10 milioni/anno, tante quante sono oggi quelle dovute al cancro, se nulla sarà fatto per invertire questo trend. (EARS-Net) confermano una situazione epidemiologica molto variegata a seconda della specie batterica, del gruppo dell'agente antimicrobico e della regione geografica. In diversi casi, è evidente un gradiente nord-sud e ovest-est, con percentuali di resistenza inferiori segnalate dai paesi del nord e più elevate nel sud e nell'est dell'Europa. Per E. coli e K. pneumoniae resta frequente la multiresistenza e comune la produzione di beta-lattamasi ad ampio spettro (ESBL). Mentre la resistenza ai carbapenemi è rara in E. coli, diversi Paesi hanno riportato percentuali superiori al 10% per K. pneumoniae. La 5% nel 2016) , clindamicina e tetraciclina (22,0%); la totalità dei ceppi resistenti alla penicillina è risultata pari all'11,5%, dimezzata nel quinquennio (dal 12% nel 2012 al 6, 5% nel 2016) . Le Regioni con i valori più alti di resistenza alla penicillina (> 20%) sono state la Campania e la Toscana. I ceppi di S. pneumoniae resistenti alla penicillina sono risultati più resistenti anche agli altri antibiotici, rispetto a quelli sensibili. La resistenza alla vancomicina degli enterococchi Gram positivi è rimasta stabile intorno all'1% in E. faecalis mentre è aumentata notevolmente in E. faecium (passata da 6,3% a 13,4%). Tra i batteri Gram negativi, le percentuali di resistenza più elevate in E. coli (patogeno più frequentemente isolato negli anni sotto sorveglianza) si riscontrano per ampicillina (66,5%), amoxicillina-acido clavulanico (35,9%), ciprofloxacina (43,2%, in leggero aumento nel quinquennio) e cefalosporine di III generazione (> 20%, dal 27,3% nel 2012 al 30, 5% nel 2016) . Per i carbapenemi e le polimixine si sono registrati valori di resistenza < 1%. La multi-resistenza ai fluorochinoloni, alle cefalosporine di III generazione e agli aminoglicosidi non ha mostrato variazioni di rilievo, il valore medio nazionale si è mantenuto intorno al 16%; le Regioni con le percentuali più alte (> 20%) di multi-resistenza sono state la Campania (27,3%), la Sicilia (22,9%), il Lazio (21,8%), la Toscana (20,7%) e la Calabria (20,4%). Il profilo di antibiotico-resistenza di K. pneumoniae mostra percentuali molto elevate per tutte le classi di antibiotici: > 50% per penicilline (con il 99,7% degli isolati resistenti all'ampicillina, il 58,4% ad amoxicillina-acido clavulanico e il 49,5% a piperacillina-tazobactam), > 40% per fluorochinoloni e cefalosporine, > 30% per carbapenemi (stabile nel quinquennio). Meno frequenti risultavano le resistenze a tigeciclina (19,4%) e colistina (14,3%, stabile nel periodo). La percentuale di isolati multi-resistenti (fluorochinoloni e aminoglicosidi) si è mantenuta stabile nel tempo con valori superiori al 40%. Tra gli isolati sensibili ai carbapenemi, la resistenza a fluorochinoloni e aminoglicosidi è stata negli anni sempre superiore al 20%, mentre tra gli isolati resistenti ai carbapenemi la percentuale di ceppi multiresistenti è risultata superiore all'80%. Valori più alti sono stati riscontrati nelle Regioni del centro-sud Italia. La resistenza di P. aeruginosa alle diverse classi di antibiotici è rimasta relativamente stabile con l'eccezione di quella per piperacillina/ tazobactam (passata da 26,9% a 29,8%). La percentuale di isolati multiresistenti (cefalosporine di III generazione, fluorochinoloni e aminoglicosidi) si è leggermente ridotta nel tempo, passando dal 15, 3% nel 2012-2013 all'11,3% nel 2016 . Oltre l'80% degli isolati di Acinetobacter spp. era resistente ai carbapenemi. Uno dei primi e importanti passi compiuti nel periodo di vigenza del Piano Nazionale di Contrasto dell'Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020 è rappresentato dalla riorganizzazione della rete di sorveglianza, con un sostanziale miglioramento della rappresentatività geografica. Con la Circolare Ministeriale "Sistema nazionale di sorveglianza sentinella dell'antibioticoresistenza (Ar-Iss) -Protocollo 2019", predisposta con il supporto del Gruppo tecnico di coordinamento (Gtc) della strategia nazionale di contrasto dell'AMR, è stato esplicitato anche il set di requisiti minimi che i laboratori di microbiologia che forniscono dati alla sorveglianza devono possedere. La tempestività nella segnalazione e trasmissione delle allerte rimane l'elemento chiave per attivare efficaci azioni di Sanità Pubblica, come dimostrato recentemente dall'epidemia di enterobatteri produttori di carbapenemasi NDM (New Delhi metallo-betalattamasi) in corso in Toscana.

Metodologia di analisi ed interpretazione dei dati

Gestione delle differenze di opinione nel processo di valutazione del rischio I processi di valutazione del rischio sono generalmente effettuati da gruppi di lavoro comprendenti diversi esperti nelle tematiche prese in esame (quali epidemiologia, tossicologia e nutrizione). Tali esperti procedono all'individuazione della letteratura di interesse, all'analisi dei suoi risultati eventualmente anche mediante la conduzione di meta-analisi e la considerazione delle evidenze e plausibilità biologico-tossicologiche accanto a quelle epidemiologiche, ed infine all'individuazione di standard espositivi quali ad esempio average requirement (AR), adequate intake (AI), Tolerable Upper Intake Level (UL) e reference intake range (RI). Può naturalmente accadere che nel processo di risk assessment i membri di un singolo gruppo di lavoro manifestino differenze interpretative e valutative anche marcate sui reali livelli espositivi, carenziali o da eccesso, associabili ad effetti nocivi per la salute umana, e quindi sugli esiti del risk assessment. Esistono al proposito modalità per la gestione e la composizione di tali conflitti d'opinione, che prevedono tra l'altro la formulazione corretta dei quesiti, la formazione progressiva di un consenso tra gli esperti, e la documentazione trasparente e accurata di tale processo e delle aree residue di incertezza. Tecniche di gestione e superamento delle differenze d'opinione di questo tipo sono denominate Expert Knowledge Elicitation, e sono sempre più frequentemente adottate da agenzie quali l'EFSA (https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf /10.2903/j. efsa.2014.3734) . Tali metodologie, di cui esistono diverse varianti, mirano ad ottenere dagli esperti l'affinamento delle proprie opinioni sulle soglie di rischio, procedendo con sistematici aggiustamenti e riesami al progressivo avvicinamento delle opinioni dei diversi esperti, senza permettere a nessuno di essi di 'prevaricare' nel processo decisionale, e al contempo evitando di renderne irrilevante il contributo. Un interessante esempio dell'uso e dell'importanza di tali metodologie nel processo di valutazione del rischio è stato recentemente offerto da EFSA nel formulare la sua opinione sui livelli ottimali dell'assunzione di sodio attraverso la dieta, pubblicata nel La transizione epidemiologica e demografica in atto pone a tutti gli operatori di sanità pubblica l'istanza di una profonda revi-sione di strategie e metodi di lavoro, nonché delle priorità di salute da affrontare e delle skills da maturare per svolgere efficacemente i compiti di cui siamo incaricati. La cronicità emergente, correlata a multimorbosità e a polipatologia, impone nuovi -e affatto diversi -paradigmi di lavoro: necessità di lavoro in team; ricomposizione delle diverse specializzazioni e professioni verso obiettivi comuni ma complessi; spostamento dei luoghi di cura dalle istituzioni confinate sempre più verso il domicilio dei soggetti portatori di bisogno; utilizzo di tecnologie appropriate e -possibilmente -a basso costo, o quantomeno a costi sostenibili. I dati emergenti della cronicità a causa /concausa alimentare sono esplosivi: malattie cardiovascolari, tumori e diabete sono complessivamente responsabili del 71% delle morti globali, dell'85% della mortalità prematura, e l'impatto devastante di tale condizione riguarda, contrariamente al passato, primariamente Paesi a reddito basso o intermedio. Quando invece la cronicità si afferma nelle nazioni ad economia avanzata, essa interessa in particolare i gruppi vulnerabili o socialmente svantaggiati. La malnutrizione riguarda tanto le forme carenziali, ovvero deficit di energia e /o nutrienti, quanto in forme per eccesso e/o sbilanciamento di intake, che esita in sovrappeso, obesità e altre patologie croniche alimento-correlate. Essa non risparmia nessuno, accanendosi verso i gruppi sociali più fragili: 150 milioni di bambini nel mondo soffrono di arresto della crescita causato da sottoalimentazione, 38 milioni sono i bimbi sotto i cinque anni di età in sovrappeso, e ambedue tali popolazioni sono a maggior rischio di sviluppo di una patologia cronica in età adulta. Sul fronte anziani, circa l'83% è a rischio di malnutrizione, e quando istituzionalizzati dal 20 al 39% risultano francamente malnutriti e dal 47 al 62% a rischio di malnutrizione. Nonostante un'apparente opposizione agli estremi -difetto vs eccesso, sottopeso vs sovrappeso -tutte le forme di malnutrizione sono accomunate da comportamenti alimentari non appropriati e da bassa qualità dietetica, solo in minima parte sono diretta responsabilità dei singoli cittadini consumatori. L'ambiente sociale rappresenta, storicamente, una fortissima determinante nell'alimentazione dei popoli perché si lega inestrinsecabilmente a uno dei "valori" fondamentali delle società passate e odierne: il potere e la sua gestione. Nell'attuale assetto sociale, infatti, il significato del cibo è solo marginalmente quello di sfamare/sfamarsi: siamo "affamati di cibo" anche a pancia piena, desideriamo mangiare non per nutrirci e adempiere alle funzioni principali della vita di tutti i giorni, bensì assai più spesso per semplice concupiscenza e ricerca di piacere. Il passaggio di significato dal cibo come sopravvivenza a cibo come merce di scarso valore etico trova i suoi antesignani in molti fatti, aneddoti e personaggi della storia antica e recente: il controllo del cibo è stata la prima causa di emarginazione sociale, e ha condotto all'attuale prospettiva di massificazione della produzione, secondo una logica di basso costo ma alto (o altissimo) profitto. Al termine del secondo conflitto mondiale, per ragioni sostanzialmente economiche (produzione di cibo come spinta propulsiva di lavoro e ricchezze nazionali minate dalla guerra), quello che era "per pochi" diviene "tanto per molti", ovvero una espansione e diffusione universale degli spazi commerciali alimentari, secondo logiche di non sempre garantita qualità offerta e basso ricavo sul singolo "pezzo". Logica conseguenza di tale cambiamento di prospettiva, è che gli enormi profitti del mercato alimentare si generano solo a prezzo di enormi vendite di derrate, con una proiezione diretta all'ipersfruttamento di terra, acqua e suolo e spreco di circa un terzo dell'intera produzione generata. Si genera quindi un perfetto approccio loss-loss: denaro, energia e forza lavoro per produrre cibo, e altrettanto o quasi spreco di risorse economiche, umane e materiali per gettarlo. Perdono (qua-si) tutti, e vincono pochissimi. Quei pochissimi che non sono né produttori, né consumatori ma, molto semplicemente, distributori di cibo in ogni parte del mondo. Ovvero, la Grande Distribuzione Organizzata (GDO), effetto diretto e promanazione di un ambiente sociale fortemente trasformato e "omogeneizzato" -dal punto di vista dell'offerta -a livello universale. Quello che Ian Grievink già descriveva nel 2003, è ancor più vero e attuale nel 2019: a fronte di un esercito di produttori primari e di una moltitudine di consumatori, il filo rosso del potere e della decisione finale su ciò che la gente dovrà mangiare è in mano a pochi, enormi, distributori. Ora, il problema sembra essere lo sviluppo demografico e gli attesi nove miliardi di persone che popoleranno il pianeta nel 2050, con un evidente rischio fame per una comunità mondiale così numerosa. Ma solo assai recentemente la paura della fame e il bisogno alimentare è stato contenuto o eliminato in molte nazioni: solo dopo il 1945 grandi eventi di massa, rivoluzioni e sviluppo industriale hanno creato nuovi ceti sociali e una ricchezza e abbondanza diffusa quantomeno alle nuove professioni -la cosiddetta nuova classe media. E qui cambia l'ambiente psicologico -dopo la trasformazione di quello sociale -in una parte rilevante della nuova società civile: la classe media, lentamente ma inesorabilmente, soddisfatti i bisogni basilari, inizierà a pretendere, scimmiottando le classi di potere, una buona dose di beni (anche alimentari) di consumo. Col tempo, e con una maggiore offerta di lavoro e l'avvento di mezzi produttivi e di comunicazione, anche il popolo minuto tenta di affrancarsi dal lavoro e dalla carenza di cibo, dando una spinta alla crescita globale. A cerchi concentrici, dunque, cambiano parallelamente, dilatandosi, le regole non scritte dell'alimentazione, i sistemi distributivi, le occasioni e le modalità di consumo, l'impatto emotivo del cibo verso le persone, le famiglie, le collettività più o meno allargate. L'ambiente sociale si trasforma in linea con un diverso assetto urbano e suburbano: i templi della distribuzione e vendita di cibo necessitano e pretendono spazi distanti dalla comunità civile, in barba alla coesione sociale; grandi ipermercati si collocano alla periferia degli aggregati urbani, con viabilità dedicata, grandi metrature, spazi commerciali che si diversificano per massimizzare le dinamiche di acquisto anche ai generi extraalimentari. Cambia, di conseguenza, l'ambiente psicologico del consumatore medio: occorre l'autovettura, non esiste più una rete sociale di rapporti di vicinato in cui l'acquisto basico era quotidiano, scelto giorno per giorno e -altrettanto conseguentemente -facilmente pianificabile con ottimizzazione dell'efficienza e spreco praticamente nullo; si concentra la spesa in un giorno settimanale, generalmente di fretta, con poca possibilità di prevedere i consumi dell'intero arco di sette giorni, la tendenza all'iperacquisto ingenerata dall'iperofferta, e la totale solitudine del consumatore in mezzo alla folla dell'ipermercato: a meno di non incontrare un amico o un familiare, silenzio assoluto e nessun contatto con nessuno dall'ingresso alla cassa, bypassata ormai dai meccanismi automatici del pagamento fai-da-te. È il villaggio globale applicato al cibo: tutti uguali di fronte al mercato. L'omogeneizzazione alimentare partorisce però anche i suoi estremi. L'ambiente sociale è una società aperta, anche ai contrasti: nasce così l'esigenza contrapposta di chi vuole salvare il localismo, il km zero, lo slowfood, i vegani, i vegetariani o i restauratori delle buone usanze di una volta -che non sempre lo erano davvero! -e chi invece cerca di sviluppare al meglio le opportunità della tecnologia e della scienza e le sue applicazioni alla materia alimentare. Le conseguenze di una o dell'altra scuola cozzano spesso con l'aspetto pratico e la realtà degli attori in gioco è comunque una volontà (più o meno buona, più o meno giusta) di agire sull'ambiente economico, ovvero ricavare profitto. Resta il dubbio amletico se esista un limite etico al profitto, soprattutto su commodities che non sono beni di lusso ma necessità imprescindibili per vivere. Ambiente sociale e ambiente psicologico, alla fine, non aiutano ad ottenere quello per cui un operatore di sanità pubblica dovrebbe lavorare: una logica dietetica del buono, del giusto e del pulito per tutti i cittadini consumatori. Il cambiamento dell'ambiente sociale si ripercuote infine sull'abbandono delle campagne perché non più adatte a garantire la sopravvivenza attesa, quella propria e pubblicizzata dalla società dei consumi. Il cibo, oramai modificato nel suo aspetto, gusto, sapore, tossicità e storia vive un momento di squilibrio tra il necessario e il superfluo, perdendo identità e proprio la sua caratteristica di "necessario", diventando merce. E l'altro paradosso di tale assetto civile è che la società dei consumi, che ha voluto e creato un modello siffatto, si interroga oggi sulla comunicazione, sul Social, sulla necessità di fare green economy e sostenibilità. Ora i ricchi pretendono il cibo dei poveri (un esempio per tutti: il farro), dando in cambio un cibo massificato a basso costo con alto profitto. Alla fine: il controllo del cibo continua a fare la sua parte nei giochi di potere, e non più per ragioni di sopravvivenza o qualità della vita, ma per un potere alimentare che si automantiene espandendosi a tutte le latitudini e concentrandosi in poche, enormi catene: Società per azioni, dove il fine primario non è far mangiare la comunità civile, ma fare l'interesse degli azionisti. Il cibo perfetto, allora, diventa una cosa "altra" -e aliena -rispetto al buono, giusto e pulito della tradizione. La desiderabilità sociale, unitamente all'ambiente modificato, produce un orientamento delle scelte che riguarda aspetti fino a pochi decenni or sono assolutamente marginali: gusto, olfatto, vista, sensibilità del cavo orale. Se predominano sensi ed emozionalità, il cibo perfetto richiede zucchero, meglio se semplice, grasso per sapore e sale per sapidità. Si ribalta in negativo il concetto di salubrità alimentare e il cibo perfetto diventa diretta generazione di cronicità. Il diritto al cibo, in uno scenario di questo tipo, è di fatto negato: se infatti esso può essere descritto e sostanziato come un diritto inclusivo, che va oltre la semplice razione calorica e di nutrienti minima, ma si allarga a comprendere tutti gli elementi nutrizionali di cui una persona necessita per vivere una vita attiva e in salute, l'ambiente sociale lo nega quasi esplicitamente a molti; se è un diritto umano, e come tale interdipendente, interrelato e indivisibile rispetto agli altri diritti umani (salute, istruzione, vita, acqua, abitazione, informazione…) e non negoziabile, l'ambiente psicologico ed economico fanno la stessa cosa sui singoli cittadini e sulle famiglie di consumatori. Il dibattito sulla sostenibilità, dunque, che dall'evento milanese EXPO (2015) in poi è diventato una sorta di mantra, o di moda, in bocca a molti liberi e meno liberi pensatori, dovrebbe riconsiderare il framework culturale, filosofico e strutturale che l'uomo ha volutamente creato, prima ancora di affrontare possibili soluzioni ai problemi generati da malnutrizione e conseguenti cronicità. Come uscire, allora, da questa perversa spirale al basso che orienta e trascina il mondo intero nella cronicità a concausa alimentare? Innanzi tutto, fondamentale è stabilire i livelli di governo complessivo del sistema alimentare e conseguentemente declinarne i confini e le possibili azioni da intraprendere. A livello macro si colloca sicuramente la GDO, che rappresenta i veri stakeholder globali; a livello meso la politica, in tutti i suoi attori, dal contesto internazionale a quello europeo, dal contesto nazionale a quelli regionale e locale: un potere decisionale comunque più limitato della GDO, ma in grado di fissare regole e porre paletti allo strapotere del governo privato della catena alimentare; a livello micro, infine, si pone il singolo consumatore e le associazioni di consumatori, che comunque possono e debbono esercitare un impatto dal basso, qualora sviluppino com-petenze da consum-attori: in questo senso, dovremmo guardare con maggior entusiasmo -anche in termini di ricerca e sperimentazione di interventi finalizzati all'empowerment -le possibili competenze, già in essere o da favorire e formare, di Food e Nutrition Literacy. Le azioni da intraprendere ai tre livelli decisionali dovrebbero comunque condividere il "rumore di fondo" dei valori fondanti etici, sociali ed economici: una diversa concezione della qualità del cibo; una diversa etica del lavoro; una diversa relazione tra gli attori coinvolti che preveda rispetto reciproco, conoscenza delle rispettive esigenze, trasparenza, reciprocità; una diversa concezione del valore del cibo sostenibile e del suo valore monetario: ovvero pagare il prezzo che è giusto pagare; infine, una diversa e più trasparente conoscenza di ciò che sottende alle pratiche della produzione, trasformazione e distribuzione e di tutto quello che sta dietro alle pratiche del consumo, siano esse mode, miti, modelli o indicazioni medico-scientifiche.
Buone pratiche per promuovere alimentazione salutare e riduzione dello spreco: dalla scuola agli empori solidali E. GUBERTI SIAN Dipartimento Sanità Pubblica Az. USL Bologna Il Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs (Non Communicable Diseases) 2013-2020 OMS, si propone di ridurre morbosità e mortalità delle malattie croniche tramite un approccio che tenga conto della necessità di equità, promuovendo azioni nelle diverse fasi della vita (life-course approach), azioni multisettoriali e che coinvolgano i singoli individui e le comunità. Tra gli obiettivi di questo piano vi è la riduzione dei fattori di rischio modificabili, oltre a fumo di tabacco, abuso di alcool ed inattività fisica, la dieta sana occupa un posto di assoluto rilievo. Il modello alimentare universalmente riconosciuto come ottimale per il mantenimento della salute e la prevenzione delle malattie croniche è quello mediterraneo basata su cereali, legumi, ortaggi, frutta fresca e secca, prodotti della pesca e olio vergine di oliva come alimenti prevalenti. Negli ultimi 50 anni si è avuto un graduale abbandono della dieta mediterranea a favore di stili alimentari meno salutari : sono diminuiti i consumi di cereali minori, di riso e legumi secchi, di alcuni ortaggi mentre è aumentato il consumo di grassi, carni e dolci e del consumo calorico complessivo non compensato da un'adeguata attività fisica. Da qui la necessità di attivare azioni utili a favorire il recupero dell'adesione allo stile alimentare e di vita mediterraneo, da cui la popolazione italiana si è allontanata, paradossalmente in modo più evidente nella Regioni meridionali, che ne sono state la culla, come ben testimoniano gli insufficienti consumi di frutta e verdura registrati per adulti e bambini dalle sorveglianze Passi ed Okkio alla salute. Le agenzie sanitarie ed educative nazionali ed internazionali concordano nel riconoscere che la ristorazione scolastica costituisce un contesto fondamentale per promuovere un'alimentazione salutare (favorire il consumo delle porzioni raccomandate di frutta/ verdura, l'apporto equilibrato dei diversi componenti nutrizionali ridurre il consumo di grassi, zuccheri e sale ) strategica per contrastare l'"epidemia di obesità" e le malattie croniche non trasmissibili (malattie cardiovascolari, tumori, malattie metaboliche) principali cause di morte prematura e anni di vita vissuti in cattiva salute. L'offerta alimentare in ambito scolastico è un importante determinante di salute che influenza le scelte alimentari e l'adozione di sane abitudini alimentari nei bambini e nei ragazzi, in parti-colare in termini di risultati durevoli.Il miglioramento all'accesso a sani alimenti nella scuola contribuisce a ridurre le iniquità sociali, consentendo a bambini e adolescenti con poche risorse economiche di migliorare lo stile alimentare. A partire dal 2005, nei Piani Regionali della Prevenzione dell'Emilia-Romagna sono presenti indicazioni e strategie che mirano alla valorizzazione dell'ambiente scolastico nella promozione della salute. I Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN), attraverso diverse professionalità, si sono impegnati in un importante azione di stimolo per favorire l'implementazione di progetti educativoformativi nel campo della sana alimentazione e della promozione della salute in ambito scolastico e supportano le pubbliche amministrazioni nella predisposizione dei capitolati d'appalto per la ristorazione scolastica e per le altre offerte alimentari nella scuola. Ai SIAN, in particolare, il compito di verificare l'adesione agli "Standard nutrizionali"stabiliti con DGR 418/2012 inerente le "Linee guida per l'offerta di alimenti e bevande salutari nelle Scuole e strumenti per la sua valutazione e controllo ". Nel 2015, nell'arco di un triennio, nelle mense delle 660 scuole servite da ristorazione scolastica nel territorio dell'AUSL di Bologna si è ottenuta l'adesione totale (100%) dei menù scolastici alle linee guida Regione Emilia Romagna. I più significativi miglioramenti ottenuti riguardano l'aumento della frequenza dei legumi, la varietà dei cereali, la riduzione della frequenza dei salumi ottenendo quindi l'avvicinamento al modello alimentare di tipo mediterraneo. L'accostamento della piramide alimentare, secondo il modello mediterraneo, alla piramide ambientale, costruita misurando l'impatto ambientale dei cibi presenti nella piramide alimentare, mette in evidenza che gli alimenti di cui è consigliato un consumo più alto (frutta, verdure e cereali) sono anche quelli che hanno un impatto ambientale minore. Al contrario, gli alimenti di cui i nutrizionisti consigliano un basso consumo (dolci, carne rossa e formaggi) sono anche quelli che impattano di più sull'ambiente. Secondo uno studio commissionato dalla UE (2013) se i cittadini europei riducessero le calorie in eccesso e mangiassero le porzioni raccomandate di frutta e verdura si potrebbe ottenere una riduzione delle emissione di CO2 sino a 200 milioni di tonnellate. Pertanto l'adesione al modello alimentare di tipo mediterraneo fa bene alla salute delle persone ma anche all'ambiente. Ed è proprio dall'attenzione alle ricadute ambientali dell'alimentazione, oltre che alla salute, che si è mosso l'intervento realizzato nella comunità scolastica della città di Bologna, complice la particolare attenzione delle componenti (rappresentanti Comune, Scuola, Genitori, Gestore Ristorazione, SIAN dell'ASL) della Commissione della Refezione scolastica del Comune di Bologna al tema ambientale e dei rifiuti. Si è cominciato con rinuncia a piatti e posate di plastica inizialmente sperimentando, in contesti particolarmente motivati, la possibilità di portare i piatti da casa, sino ad arrivare nell'arco di un quinquennio, alla sostituzione totale delle stoviglie a perdere con quelle in ceramica. Contemporaneamente nelle scuole di Bologna il recupero di pane e frutta avanzati da consumare come merenda o da donare agli enti benefici che è diventato da oltre un decennio occasione per prendere coscienza del problema dello spreco nella ristorazione scolastica, inserito nel percorso di educazione alimentare curriculare. Il coinvolgimento, nel 2015 , della comunità scolastica di uno dei quartieri della città in un progetto di comunità (alla Salute! Cittadini imprenditori di qualità della vita!) è stata occasione per sperimentare la progettazione partecipata e la realizzazione del progetto " Assaggia ed osserva per il consumo consapevole nella scuola" che ha visto l'attiva collaborazione fra asse sanitario (SIAN l'Azienda USL di Bologna), asse educativo (Scuola, Università) e asse sociale (genitori delle classi coinvolte, ditta di ristorazione scolastica e l'amministrazione locale).
Il progetto ha consentito di verificare i consumi della mensa scolastica e il gradimento delle diverse preparazioni da parte degli alunni, favorendo negli stessi una maggiore consapevolezza sul cibo consumato/scartato anche in relazione al consumo della prima colazione e dello spuntino di metà mattina. I diversi protagonisti (educatori, ragazzi, genitori, ristorazione scolastica, ente locale ed ASL) hanno toccato con mano i fattori che condizionano gradimento e scarti della ristorazione scolastica e si è stabilito di inserire il tema dello spreco quale parte integrante di un nuovo capitolato per la gestione della Refezione scolastica del Comune di Bologna (19.000 pasti giornalieri). Si è, altresì, deciso di proseguire con la progettazione partecipata per tutte le scuole del Comune di Bologna: si è attivato un progetto teso a favorire il consumo di spuntini adeguati attraverso l'offerta sistematica di frutta come spuntino ed è stato attivato un sistema di monitoraggio degli scarti utile a orientare gli interventi di educazione alimentare e l'offerta della ristorazione scolastica sempre più impegnata a conciliare menù salutari e gradimento degli utenti. In tal modo si sono anticipati gli interventi previsti dalle "Linee di indirizzo rivolte agli enti gestori di mense scolastiche… per prevenire/ridurre spreco connesso alla somministrazione degli alimenti" (LEGGE 19 agosto 2016 n. 166). L'analisi dello spreco in un campione rappresentativo di refettori scolastici di Bologna (AASS 2016/17 e 2017/18) ha interessato: • 15 scuole, 3.000 alunni e 130 insegnanti coinvolti (23% totale pasti); • 3 periodi di rilevazione all'anno (2 menu invernali, 1 estivo) per ogni scuola; • 5 settimane per ogni periodo di rilevazione (rotazione completa del menù). Ogni anno sono state rilevate 1.125 giornate complessive e circa 3.375 portate. Ogni giorno venivano pesati per ogni portata (primo, secondo, contorno) il cibo non distribuito ed il cibo scartato raccolto in contenitori differenziati per ogni portata. Il valore dello scarto rilevato si attesta mediamente sul 34 % in peso dei pasti serviti con valori che poco si discostano da quelli rilevati in altre indagini simili realizzate in Italia (23% Trentino salute, 35,8% INRAN Roma, 29,5% MATTman Progetto Reduce ). Rilevante la differenza dello scarto per le diverse portate: maggiormente scartati i contorni (55% vs 28% dei primi piatti) ma a fine del periodo di osservazione si è registrata una riduzione del 7% dello scarto dei contorni. Di particolare interesse è la differenza registrata fra scuole simili per composizione/contesto ambientale e rifornite dal medesimo centro pasti dove la quantità complessiva di pasti non consumati varia dal 25 al 44%. Fanno la differenza: • la partecipazione a progetti educativi per favorire consumo di frutta e verdura ("Melanghiotto" spuntino metà mattina a base di frutta, "Il Primo una questione di secondi" anticipa secondi piatti e contorni) e sul tema dello spreco (Spreco zero); • la partecipazione attiva degli adulti : personale di mensa, insegnanti (incoraggiamento, consumo del pasto insieme); • il coinvolgimento del bambino attraverso il "cooperative learning" metodo didattico in cui piccoli gruppi di studenti lavorano insieme per migliorare reciprocamente il loro apprendimento. Le modalità di intervento sperimentate nella scuola bolognese appaiono coerenti con la LEGGE 19 agosto 2016, n. 166 "Disposizioni concernenti la donazione e la distribuzione di prodotti alimentari e farmaceutici a fini di solidarietà sociale e per la limitazione degli sprechi " che prevede fra i suoi obiettivi di " contribuire ad attività di ricerca, l'informazione e la sensibilizzazione dei consumatori e delle istituzioni sulle materie della legge, con particolare riferimento alle giovani generazioni". Ma l'impegno del Servizi di Prevenzione italiani nei progetti per il recupero di alimenti invenduti, ma ancora commestibili, a favore degli indigenti ( legge del "Buon Samaritano" 2003) non è solo recente ed ha visto l'attivo coinvolgimento dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL di Bologna, Verona, Livorno, Udine, Cuneo e molti altri. Dal 2000 il Servizio di igiene Alimenti e Nutrizione di Bologna segue progetti di recupero degli alimenti invenduti, ancora commestibili, nelle vesti di garante della sicurezza alimentare i SI-AN hanno collaborato con Università di Bologna (ideatrice del progetto Last Minute Market ), comuni, produttori e volontariato stabilendo rigorosi criteri di selezione e conservazione, condivisi e fatti propri sia da donatori (imprese alimentari) che da riceventi (enti di assistenza). In occasione della razionalizzazione (2005) del proprio sistema di ristorazione per utenti ospedalieri e dipendenti l'Az. USL di Bologna è entrata a far parte del progetto anche come soggetto "donatore" ottenendo il recupero di alimenti non consumati da destinare a fini di solidarietà. La Legge del Buon Samaritano 2003 ha dato risultati incoraggianti da valorizzare Il cibo recuperato con buon valore nutrizionale (frutta, verdura, carne, latticini, prodotti da forno…) e ogni giorno ha nutrito migliaia di persone, tanto più importante in momenti di crisi con n. crescente di persone in difficoltà. La Legge GADDA 19 agosto 2016 n. 166 Disposizioni concernenti donazione e distribuzione di prodotti alimentari e farmaceutici a fini di solidarietà sociale e per la limitazione degli sprechi, che modifica "Buon Samaritano" ha fatto tesoro di esperienze a cui molti dei Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione USL italiane (Bologna, Verona, Ferrara, Livorno, Udine …) hanno collaborato fattivamente! Tali progetti costituiscono una irrinunciabile occasione per perseguire la prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e quantitativi, al primo posto fra i fattori di rischio correlati all' alimentazione. Garantire alimentazione nutrizionalmente adeguata, oltre che sicura dal punto di vista igienico, è un importante è fattore di protezione, nelle persone in stato di indigenza. Da qui l'impegno del SIAN a realizzare la formazione a favore degli operatori delle associazioni beneficiare sui temi della sicurezza igienica e nutrizionale che coinvolge da anni le Mense della solidarietà e più recentemente la rete degli Empori Solidali ( che coinvolge 5 città della rete metropolitana bolognese e 7 empori luoghi di distribuzione dove famiglie in stato di bisogno con una situazione di fragilità lavorativa, abitativa e sociale possono prendere prodotti alimentari, prodotti per l'igiene della casa e la cura della persona, a titolo gratuito) con l'obiettivo di prevedere interventi di educazione alimentare anche per i fruitori. Un impegno che dovrà continuare nel tempo per dare il dovuto contributo anche all'attuazione degli l'Agenda ONU 2030 per lo sviluppo sostenibile ed in particolare gli obiettivi Sustainable Development Goals -SDGs finalizzati a garantire alimentazione sicura, nutrizionalmente adeguata, salutare, equa e sostenibile dal punto di vista ambientale. Acqua ad uso umano e rischio per la salute: il modello dei Water Safety Plans OMS L. CHIOFFI Dipartimento di Prevenzione e SIAN AULSS 9 Scaligera Verona Il diritto all'acqua potabile e sicura è un diritto umano essenziale al godimento della vita e di tutti i diritti umani. "Il modo più efficiente di assicurare la qualità di una fornitura di acqua potabile è l'uso di un approccio di risk assessment e risk management che consideri tutte le fasi, dal prelievo alle fonti fino al consumatore". Questo approccio è noto come Water Safety Plan (piani di sicurezza dell'acqua PSA) e segna il passaggio da una garanzia di qualita' basata su criteri retrospettivi ad un sistema di prevenzione e controllo dei potenziali rischi di contaminazione dell'acqua. L'implementazione del PSA consiste in un'analisi del rischio dell'intera filiera idropotabile dall'ambiente in cui ha luogo la captazione, fino al punto in cui l'acqua è erogata all'utenza: la sua finalità è ridurre la possibilità di contaminazione dell'acqua captata dall'ambiente identificando i potenziali pericoli di ordine fisico, biologico e chimico e valutando i rischi ad essi associati e conseguentemente valutando le misure di controllo lungo l'intera filiera anche rispetto a contaminanti emergenti non soggetti a controllo ordinario, come ad esempio i composti perfluoroalchilici (PFAS), e a scenari di vulnerabilità associati ad eventi climatici estremi. I potenziali impatti attesi dei cambiamenti climatici e le principali vulnerabilità per l'Italia includono un possibile peggioramento delle condizioni già esistenti di forte pressione sulle risorse idriche, con conseguente riduzione della qualità e della disponibilità di acqua, soprattutto in estate nelle regioni meridionali e nelle piccole isole dove il rapporto tra acquiferi alluvionali e aree montane è basso. Lo stato delle risorse idriche in generale non presenta gravi criticità in termini di disponibilità complessiva di acqua su base annua quanto piuttosto in termini di disomogenea, disponibilità nel tempo e nello spazio e di criticità di efficienza gestionale. Fondamentale nella valutazione del rischio è la condivisione tra gestori degli acquedotti e organi istituzionali nei vari ambiti di competenza (team multidisciplinari con sanità, ambiente, ricerca…) di informazioni e dati sui pericoli di contaminazione come ad es.: elementi geogenici in contatto con l'acquifero, sversamenti d'inquinanti, scarichi illeciti, presenza di discariche o di siti inquinati aree adibite a poli industriali. La valutazione del rischio è eseguita dal gestore del servizio idrico e si basa sui principi generali stabiliti secondo norme internazionali e/o linee guida nazionali (Linee guida nazionali per la valutazione e gestione del rischio nella filiera delle acque destinate al consumo umano secondo il modello dei Water Safety Plans emanate dall'Istituto Superiore di Sanità). Il PSA ha dimostrato, anche in relazione alla contaminazione da sostanze perfluoroalchiliche (PFAS) esistente nel territorio di alcune province del Veneto, la sua importanza in termini di prevenzione, soprattutto sanitaria. L'esposizione della popolazione generale ad acido perfluoroottanoico (PFOA) e acido perfluoroottansolfonico (PFOS), due molecole appartenenti alla classe delle sostanze perfluoroalchiliche (PFAS), avviene in massima parte per via alimentare, attraverso il consumo di alimenti e acqua. Nella relazione finale "Contaminazione da sostanze perfluoroalchiliche in Veneto valutazione dell'esposizione alimentare e caratterizzazione del rischio" elaborata dall'ÍSS il PFOA risulta il composto più importante in termini di esposizione e di rischio, specialmente per la popolazione della cosiddetta zona A ovvero di massimo impatto. L'acqua risulta il principale veicolo dell'esposizione, con un contributo inferiore, sebbene non trascurabile, degli alimenti prodotti localmente. I bambini presentano livelli espositivi circa doppi rispetto agli adulti. Gli interventi sulla rete acquedottistica operati dalla Regione del Veneto hanno drasticamente ridotto l'esposizione al PFOA di gran parte della popolazione, e in particolare delle famiglie allacciate alla rete, portandola a livelli analoghi ai valori del resto della popolazione veneta. Permangono, tuttavia, esposizioni elevate al PFOA in alcuni gruppi di popolazione. Specialmente nella zona A, le famiglie che fanno uso di pozzi privati per l'approvvigionamento di acqua potabile presentano livelli espositivi ancora eccedenti il Tolerable Weekly Intake (TWI). Le attuali conoscenze relative agli effetti dei PFAS sulla salute derivano da studi condotti su animali e da indagini epidemiologi-che su lavoratori e popolazioni esposte. I risultati della letteratura scientifica tuttavia non sono sempre concordi nel rilevare l'associazione fra esposizione a PFAS e determinate patologie. Le principali ricerche sull'uomo sono state condotte negli Stati Uniti, nell'ambito del cosiddetto C8 Health Project, che ha riguardato circa 70.000 persone esposte a PFAS tramite l'acqua potabile in Ohio e in West Virginia. Nel 2012 i ricercatori (C8 Science Panel) hanno concluso, sulla base dei propri risultati, di altri studi presenti nella letteratura scientifica e della revisione dei dati tossicologici, che esiste un'associazione probabile tra esposizione a PFOA e ipercolesterolemia, ipertensione in gravidanza e pre-eclampsia, malattie della tiroide e alterazioni degli ormoni tiroidei, colite ulcerosa, tumore del rene e tumore del testicolo. È stata rilevata inoltre la possibile associazione con: aumento moderato degli enzimi epatici (ALT e GGT), non associato a malattie del fegato; riduzione della risposta immunitaria alle vaccinazioni; riduzione del peso medio alla nascita.

Radon: fattore di rischio da non sottovalutare

A. FEDELE 1 , C. CAZZATO 2 (1) Dipartimento di Prevenzione ASL Lecce (2) Laboratorio Radongas SRL Copertino Le radiazioni ionizzanti e l'esposizione agli UVA sono responsabili del 2% dei tumori, l'inquinamento ambientale contribuisce per un altro 2%. Secondo IARC(2011) esiste sufficiente evidenza (assenza di bias/fatt. confondenti) per un relazione causale tra Radon e neoplasia polmonare ed una limitata evidenza (possibili bias/fatt. confondenti) per una relazione causale tra Radon e Leucemia. Inoltre, per la genesi multifattoriale delle neoplasie, altri fattori concorrono ad incrementarne il rischio. Esposizioni ambientali/professionali a: particolato atmosferico, metalli pesanti, asbesto; ma anche abitudini voluttuarie come il fumo, costituiscono fattori aggiuntivi che possono incrementare il rischio di cancro polmonare fino ad oltre il 20% 1 . Si stima che in Italia oltre 3.000 casi l'anno di neoplasie polmonari (10% ca. dei casi totali) siano attribuibili al radon, includendo in essi i soggetti fumatori nei quali l'effetto deterministico è moltiplicato 2 . La dose da radiazioni ionizzanti ai polmoni attribuita al radon è dovuta principalmente ai suoi figli (prodotti di decadimento del 222 Rn che termina al raggiungimento dell'elemento stabile non radioattivo 206 Pb). Il radon è un gas nobile, quindi poco reattivo, che ha una vita media di circa 5,5 giorni e se inalato non si attacca alle pareti del tratto bronchiale e viene espulso durante la fase di espirazione (durata 2-3 sec). La probabilità che il radon decada in 3 secondi è di circa 0,001 %, (trascurabile). I figli (solo i primi 4), sono invece molto reattivi e hanno una vita media molto più bassa, possono inoltre facilmente attaccarsi alle pareti del tratto bronchiale e decadere rimanendovi attaccati. I figli che si trovano nell'aria che respiriamo, possono trovarsi sotto forma di atomi liberi (frazione libera) o sotto forma di clusters, cioè aggrappati attorno a qualche agente che funziona da vettore (impurità, fumo, particelle presenti nell'aria, molecole di acqua). Le dimensioni di questi clusters dipendono dalle particelle sospese nell'aria. Com'è noto, la pericolosità degli agenti fisici che respiriamo dipende non solo dall'agente fisico inquinante, ma anche dalle sue dimensioni, in quanto man mano che le sue dimensioni diminuiscono riescono con più facilità a superare le barriere del tratto respiratorio (PM 10, PM 2,5 ecc.). La frazione libera dei figli ("unattached" o "free" pari al 5-20%), che hanno le dimensioni dell'atomo, riesce a superare tutte le barrire del tratto respiratorio e può entrare in circolo. Da quanto detto si comprende che la valutazione della dose assorbita da una persona che si trova in un ambiente in cui vi è radon non dipende solo dalla sua concentrazione, ma anche dalle condizioni fisiche dell'aria, dalle dimensioni del particolato presente, dalla presenza di pareti, dalle suppellettili, dal numero delle persone presenti, dal movimento che si crea nella stanza, etc. Questo perché la dose è principalmente dovuta ai figli che essendo reattivi aderiscono dappertutto (impurità dell'aria, pareti della stanza, suppellettili) e possono anche essere rimossi per ritornare a essere sospesi nell'aria che respiriamo. Le suddette considerazioni, fatte proprie dall'ICRP 115 del 2010, e i nuovi studi epidemiologici hanno portato a quasi raddoppiare il rischio dovuto all'esposizione al radon rispetto a quello finora accettato (anche nel D. Lgs 241/2000) e riportato nel vecchio ICRP 65. La tendenza sarà dunque quella di rivedere al ribasso il limite raccomandato e di disporre misurazioni e approcci più rivolti alla condizione fisica dei figli 3 . Nonostante gli effetti dannosi del Radon fossero noti già dal secolo XVI (anche se in maniera indiretta), una valutazione del fenomeno nelle abitazioni in Italia è stata effettuata negli anni '90 dal gruppo di Bochicchio. Il D.lgs. 241/2000 è ancora l'unica norma nazionale di riferimento che identifica e classifica le situazioni lavorative nelle quali si può verificare il rischio da radon (art. 10 bis). Mentre a livello regionale solo il Lazio, la Puglia e la Campania hanno emanato norme in materia di protezione da radon in ambiente confinato. Infine, per quanto riguarda le concentrazioni di Radon nell'acqua destinata al consumo umano, il D.lgs. 28 del 15 febbraio 2016 ha recepito la Direttiva Euratom 51/2013 del 22-10-2013 che fissa in 100 Bq/l il valore di parametro per il radon. La prima indagine nazionale sulla radioattività naturale nelle abitazioni (1989) (1990) (1991) (1992) (1993) (1994) (1995) (1996) (1997) , effettuata dal gruppo di Bochicchio, ha stimato che la concentrazione media di radon in Italia in 75 Bq/ m 3 con concentrazioni medie massime in Lombardia e Lazio tra 100 e 120 Bq/m 3 . La Direttiva CE/1990, mai recepita a livello legislativo in Italia e ormai superata, raccomandava valori di riferimento: 400 Bq/m 3 negli edifici già esistenti, 200 Bq/m 3 negli edifici nuovi. Nel 2002 è stato emanato il Piano Nazionale Radon, nel 2009 l'OMS pubblica Handbook on Indoor Radon. A Public Health Perspective. La Direttiva 2013/59/EURATOM, oltre a prevedere il costante aggiornamento del Piano Nazionale Radon, stabilisce norme di sicurezza per la protezione dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti, includendo prescrizioni per la protezione dal radon sia nei luoghi di lavoro sia nelle abitazioni (concentrazione media annua non > 300 Bq/m 3 ). Questa direttiva doveva essere recepita entro il 6 febbraio 2018 ma a tutt'oggi è ancora aperto il tavolo di concertazione tra tutti gli Enti interessati.

Conclusioni

Fino ad oggi i pericoli più noti associati al riutilizzo di reflui civili, sono stati quelli di tipo infettivo (gastroenteriti, epatiti, infezioni respiratorie) ed hanno riguardato il consumo dei prodotti irrigati e l'esposizione lavorativa (per contatto o aerosol). I microrganismi patogeni di provenienza enterica (virus, batteri, protozoi e uova di elminti) sono presenti nei liquami urbani in concentrazioni anche molto elevate, dell'ordine di 10 8 -10 10 per L e sono ridotti dai trattamenti convenzionali di non più di 3 Log 10 . Tuttavia, evidenze epidemiologiche e studi di risk assessment (QMRA) dimostrano la necessità di usare acque di buona qualità microbiologica per l'irrigazione di prodotti da consumare crudi 2 4 ed a tal fine l'efficienza richiesta dai trattamenti dovrebbe raggiungere i 5-6 Log 10 . Inoltre fino ad ora nella stima dei valori accettabili non si è tenuto conto della dimostrata internalizzazione di batteri e virus per assorbimento radicale, che renderebbe inefficace il lavaggio dei prodotti 5 . Se invece i reflui depurati vengono utilizzati a scopo industriale il rischio maggiore per l'uomo è rappresentato dall'esposizione dei lavoratori al bioaerosol (ad es. contaminato da legionelle) prodotto nei processi di raffreddamento e che può estendersi alle popolazioni limitrofe agli impianti, in particolari condizioni. Sebbene tale pericolo non sia da escludere qualunque sia il tipo di acque usate per il raffreddamento, quelle di riuso, per il loro maggiore contenuto in flora microbica e nutrienti, sono particolarmente a rischio. Per quanto riguarda i pericoli di natura chimica da riutilizzo dei reflui, l'interesse è in continuo aumento, anche se in molti casi le conoscenze necessarie per valutarne il rischio sono ancora insufficienti. I potenziali effetti nocivi sulla salute riguardano soprattutto patologie cronico degenerative (in particolare tumori e malattie neurologiche), ma anche effetti sulla fertilità, sul feto e sul sistema endocrino. La via di esposizione principale sarebbe rappresentata dall'ingestione dei prodotti irrigati o di acqua contaminata. Infatti nei liquami si ritrova un'enorme varietà di sostanze potenzialmente dannose: a quelle normalmente derivanti dai processi depurativi, in particolare nutrienti (nitrati, fosfati ecc.) responsabili di problemi ambientali come l'eutrofizzazione, si affiancano le sostanze tossiche, fra cui i metalli pesanti ed i cosiddetti "Compounds of Emerging Concern" (CECs) che comprendono residui di farmaci ed antibiotici, pesticidi, prodotti di uso casalingo e per la cura personale, ormoni naturali e sintetici e composti di origine industriale (ritardanti di fiamma, plastificanti, additivi alimentari ecc.). Tali sostanze sono presenti in concentrazioni dell'ordine dei micro o nanogrammi per litro di liquame, anche adsorbite a micro e nanoparticelle (ad es. microplastiche), in miscele complesse e diverse a seconda dei contesti. Sebbene la lista di tali sostanze sia molto lunga, svariati studi riportano che le concentrazioni rilevate sono al di sotto di quelle pericolose 6 . Tuttavia, tutti gli studi e le linee guida sottolineano la necessità di tenere questo problema in debito conto per la valutazione dei rischi, basandosi sul principio di precauzione, adottando trattamenti idonei all'abbattimento e mettendo in misure preventive. A livello ambientale, le acque di riuso potrebbero contaminare le acque profonde e superficiali, cambiare le caratteristiche agronomiche dei suoli, alterandone il pH, la salinità, la concentrazione di nutrienti, di metalli pesanti e di prodotti fitotossici e modificarne le proprietà idrauliche con riduzione della porosità, aumento di ristagni, ruscellamento ed erosione. Il riutilizzo di consistenti volumi di acqua potrebbero sottrarla alla reimmissione nell'ambiente, riducendone la disponibilità per altri usi. Le sostanze tossiche, anche in piccole quantità potrebbero andare incontro a bioaccumulo e biomagnificazione negli organismi, raggiungendo concentrazioni pericolose all'apice della catena alimentare, anche in contesti diversi da quello agricolo, come ad esempio le acque marino-costiere. I convenzionali trattamenti dei liquami urbani spesso non sono efficaci per eliminare le sostanze chimiche pericolose. Infatti il disegno originario di tali impianti, progettati per rimuovere soprattutto i nutrienti ed evitare l'eutrofizzazione, prevedeva un trattamento primario ed uno secondario del refluo, accompagnati da un trattamento dei fanghi. L'emergenza di nuovi problemi di contaminazione, l'evoluzione normativa sugli scarichi e la spinta al riutilizzo, rendono necessari trattamenti molto più spinti di quelli primari e secondari, e la verifica della loro efficacia ai fini del destino dell'effluente. Esistono vari trattamenti avanzati per la rimozione dei contaminanti, alcuni consolidati (carbone attivo, ozonizzazione e filtrazione su membrana), altri più recenti (processi ossidativi avanzati), ed altri ancora a livello di sperimentazione in piccola scala 7 . Tuttavia, anche gli stessi trattamenti possono avere effetti collaterali negativi a causa del consumo energetico, dei materiali di scarto, dei costi ed in definitiva dell'impatto ambientale e sanitario: quindi la scelta e l'applicazione delle modalità di riuso debbono essere affrontate in un'ottica di analisi rischi-benefici per scegliere e mettere a punto le soluzioni più adatte alle varie situazioni 3 .
In sintesi gli eventi sismici dell'Italia Centrale hanno evidenziato: 1. grande capacità di reazione della macchina sanitaria sull'onda emotiva; 2. efficienza del sistema di ricezione della rete ospedaliera (118-ospedali) , discreto funzionamento dei Piani di Massimo Afflusso (PEIMAF), sebbene si sia evidenziata la neces-sità di una manutenzione organizzativa e monitoraggio della performance; 3. debolezza della funzione di coordinamento legata alle diverse competenze regionali, parzialmente compensata dalle diverse organizzazioni aziendali; 4. debolezza della funzione amministrativa legata soprattutto ad una sovrapposizione normativa nazionale e regionale (es. diversa applicazione della normativa sul ticket) e alla rigidità del sistema degli acquisti (nuovo codice appalti e disposizioni anticorruzione). Ciò rende necessaria una formazione specifica preliminare per la gestione amministrativa dei disastri (https://territoriaperti.univaq.it/master/); 5. mancanza di flessibilità di sistema nella gestione straordinaria delle risorse umane (es. assunzioni temporanee e spostamento del personale); 6. necessità di elaborare Linee Guida e sperimentazioni organizzative per la preparedness, ad esempio, nel campo epidemiologico, per la costituzione di coorti di studio per la sorveglianza post emergenza; per migliorare le modalità di raccordo con la Protezione Civile e gli Enti Locali, comprese le strutture per la ricostruzione; infine per l'adeguamento temporaneo delle risorse logistiche delle Aziende Sanitarie coinvolte. In definitiva emerge la necessità di studiare gli effetti sulla salute a medio e lungo termine delle persone colpite da catastrofi naturali. Si ritiene importante implementare una rete di professionisti che operino sotto il coordinamento di un osservatorio epidemiologico nazionale e che, regolarmente ed in maniera coordinata, raccolgano ed analizzino set di dati di grandi dimensioni a beneficio della sorveglianza epidemiologica dell'emergenza. Tale approccio collaborativo migliorerebbe la qualità e la velocità della risposta in fase di emergenza sia da parte delle strutture locali che di quelle nazionali. Qualità e velocità che dovrebbero essere garantite, grazie alla formazione degli attori principalmente coinvolti ed alla possibilità di applicare quanto previsto da Linee Guida Nazionali che tengano in debito conto la problematica del post-emergenza e dei possibili effetti a lungo termine sulla salute umana, cosicché l'intervento possa essere uniforme su tutto il territorio nazionale per ogni tipologia di catastrofe.
Il Piano Nazionale della Cronicità sottolinea come la crescita ineluttabile di tale area determini un impegno molto consistente di risorse per una continuità di cure di lunghi periodi con la necessità di una forte integrazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio-sanitari e degli operatori interessati. A fronte di una situazione nazionale molto diversificata per ambiti territoriali, il Piano individua delle fasi di sviluppo di un disegno strategico che le diverse regioni italiane potranno attuare sul proprio territorio in considerazione dei servizi e delle risorse disponibili, secondariamente detta le linee di indirizzo per patologie con specifici bisogni assistenziali e si pone l'obiettivo di influenzare la storia ed il decorso di molte patologie croniche in termini di prevenzione, presa in carico, miglioramento clinico-organizzativo attraverso un percorso assistenziale definito. Infatti l'Invecchiamento della popolazione con l'intensificarsi della complessità assistenziale dovuta all'aumentata gravità ed al numero di anni vissuti con disabilità ne aumenterà la probabilità di non autosufficienza, aggravata da un indebolimento della rete familiare di sostegno, dovuta ai nuovi stili di vita, con un impegno economico, per i sistemi sanitari avanzati come il nostro, stimabile nel 70-80% delle risorse sanitarie affidate. Questa deriva potrà essere affrontata attraverso almeno tre direttrici: la ricerca di maggiore efficienza, definizione di priorità con adozione di esplicite scelte di razionamento e la ricerca di risorse aggiuntive. Ma molte di queste azioni sono già state intraprese da anni in tante regioni o avviate in altre e se, quindi, l'efficientamento inteso in senso tradizionale ha esaurito almeno in molti contesti le proprie potenzialità, l'unico modo per conseguire benefici apprezzabili in termini di efficienza, ma anche di qualità e appropriatezza dei servizi, diventa la ricerca di innovazioni di prodotto e di processo, cioè di soluzioni che garantiscano una maggiore integrazione delle risorse, degli interventi, delle professionalità. Esempi ne sono, l'introduzione di modelli assistenziali basati sulla logica della presa in carico del paziente cronico, quali la riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura, lo sviluppo di reti interaziendali per patologia, la creazione di forme di associazionismo che coinvolgano medici di medicina generale, infermieri e/o specialisti (ad es. Case della Salute), i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), l'approccio del case management, la creazione di percorsi riabilitativi terapeutici individuali, l'assistenza domiciliare multi-disciplinare e più in generale le cure intermedie. Ma nella struttura della popolazione italiana diventa preponderante considerare che oltre il 40% di coloro che sono nella fascia tra i 65 e i 75 anni presenta tre o più malattie croniche pertanto andando a stratificare la popolazione dei cronici, sempre più dovremo affrontare la polipatologia ed introdurre la fragilità come un'entità multidimensionale che rappresenta la perdita di riserva funzionale in diversi organi, dunque un soggetti fragili e vulnerabili con una ridotta risposta agli agenti stressogeni e un elevato rischio di sviluppo di disabilità. La fragilità diventa un indicatore di non autosufficienza nello svolgimento delle attività della vita quotidiana e costituisce pertanto un'enorme fonte di consumo di risorse sanitarie e assistenziali per la nostra società. La fragilità non corrisponde alla disabilità, ma ne è un precursore diretto perché connette le dimensioni biologica e soggettiva di perdita di resistenza e di capacità di adattamento agli eventi negativi e ai fattori di cambiamento. Fornire un supporto alla fragilità significa allora prevenire e allontanare il momento della non autosufficienza in cui il bisogno di assistenza diventa elevato. I fattori di fragilità possono essere ricondotti a tre gruppi: funzionali, clinici e sociali. Queste considerazioni rafforzano la necessità di un cambio di paradigma nell'affrontare la cronicità che deve tenere in considerazione tutti gli interventi di prevenzione e promozione della salute possibili atti al rallentamento della degenerazione funzionale e lo sviluppo di una rete di assistenza primaria che coinvolga MMG, Infermieri e specialisti attorno ai modelli organizzativi come quelli già descritti. Ma serve anche orientarsi verso una visione più evoluta di responsabilizzazione e consapevolezza anche le forze della comunità civile tutta, non solo i servizi sociali e le istituzioni, bensì associazioni di cittadini che sperimentino, attraverso forme di community building, la partecipazione attiva fra attori di natura diversa (enti pubblici, privati, singoli cittadini, ecc) volta ad innovare le politiche pubbliche e favorire processi collettivi che sostengano, diventandone loro stessi risorse del sistema, un percorso di salute e benessere del singolo e della comunità in un'ottica che vada oltre l'interesse individuale. Seguendo questo filone, le Case della Salute, per la loro vicinanza al territorio e conseguente prossimità rispetto ai bisogni della popolazione affetta da patologie croniche, possono svolgere un'importante funzione ricompositiva di risorse, coordinamento e personalizzazione dell'assistenza. Il tema dell'organizzazione dei servizi sanitari extraospedalieri è da anni all'ordine del giorno, anche a causa di alcune criticità os-servate nei servizi ospedalieri ed attribuite alle carenze di servizi territoriali. L'obiettivo di questa relazione è quello di offrire elementi che possano indirizzare verso un modello di gestione delle cure territoriali efficace sia in termini di miglioramento della qualità della vita dei cittadini sia di impiego delle risorse socio-sanitarie disponibili. La metodologia si basa sull'uso di dati di contesto provenienti da fonti ufficiali all'interno dei quali descrivere e valutare gli elementi provenienti da più indagini condotte sul campo dai ricercatori del Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell'Università degli Studi di Roma Tor Vergata in collaborazione con altri enti e personale di ricerca. Il primo elemento da considerare, proveniente da un'indagine in corso da 5 anni su una popolazione rappresentativa degli anziani del Lazio, è l'esistenza di una sottopopolazione di consistenza inferiore al 10% del totale degli arruolati, che manifesta un'elevata frequenza di ricovero e di uso del PS (in media più di 4 volte l'anno): a tale popolazione è imputabile oltre il 40% degli accessi in PS ed oltre il 30% dei ricoveri registrati in un periodo di tre anni di osservazione. L'analisi multivariata dei determinanti dell'uso dei servizi ospedalieri per acuti mette in luce l'associazione tra maggiore precarietà sociale e maggiore uso dei servizi, indipendentemente dalla patologie specifiche di cui i soggetti soffrono. L'isolamento sociale è il maggiore determinante di un uso frequente dei servizi ospedalieri indirizzando verso un approccio alle cure territoriali che permetta di identificare in maniera proattiva i soggetti ad alto rischio di eventi negativi quali l'ospedalizzazione, l'istituzionalizzazione e la morte, che oltre a peggiorare la qualità della vita e la sopravvivenza dei cittadini rappresentano un carico economico ed organizzativo probabilmente limitabile. In questo senso la valutazione multidimensionale della fragilità costituisce uno strumento originale ed efficace che permetterebbe ai servizi di focalizzarsi sui soggetti a maggiore rischio (più fragili) con attività di prevenzione e cura in grado di ottimizzare i costi e l'uso delle risorse socio-sanitarie a disposizione, come avviene nel caso di interventi fondati sull'impiego dell'infermiere di comunità affiancato da un robusto intervento sociale. In conclusione la valutazione della fragilità accompagnata da servizi socio-sanitari realmente integrati sul territorio rappresenta una possibile chiave per migliorare la qualità della vita dei cittadini e quella dell'assistenza ad essi prestata dai servizi. In questo senso la SItI Lazio ha presentato a dicembre scorso un'articolata proposta di sperimentazione attualmente ancora in valutazione da parte della Regione Lazio.

Introduction

The analysis of the national and international reference context provided by Eurostat, Eurofound and INAIL reports on workrelated diseases in recent years shows a prospective increase correlated to seniority and a more significant incidence in healthcare facilities, in particular due to the risk factors of biomechanical overload and work-related stress. These reports launch an alert for the significant increase in the working population aged over 55 by 2030, which is more significant in Italy due to the recent changes to the social security system. In this context, complex healthcare authorities have to face relevant organizational and managerial problems, also in the light of the turn-over policies implemented in recent years, as a result of the overall resources reduction in the healthcare system. This causes a considerable difficulty for healthcare authorities in maintaining the right balance between the need to protect the workers' health and that of guaranteeing business functionality and containment of public spending, with possible repercussions also on the quality of care and patient safety. In order to reduce the impact of diseconomies, inefficiencies and negative consequences on the work atmosphere, it is increasingly necessary to operate through the prevention strategies on the most important risk factors, the main causes of work restrictions, through the integrated Workplace Health Promotion (WHP) approach and Total Worker Health (TWH), aimed at combining and integrating interventions for work well-being, health promotion, disability management and safety at the workplace. The work well-being must be considered as the authorities' ability to promote and maintain the highest degree of the workers' physical, psychological and social well-being, connected to several variables linked to the risks that working activities involve, including the organizational ones. Since the human factor is a fundamental asset of the Hospital, it is necessary to always pay much attention to the workers, as persons called to cooperate with the authorities' objectives, through actions aimed at meeting the individuals' specificities and needs on the same wavelength of the authorities' needs and which can affect the improvement of the internal social system, interpersonal relationships and, in general, "the organization health". Therefore, it seems appropriate to promote the coordination of the integrated WHP activities, within a complex reality such as that of a hospital, where different areas with specific purposes can develop. To this purpose, in addition to the activities already implemented in the field of assessment and management of occupational risks and health surveillance, it cannot no longer be delayed the implementation of other activities aimed at prevention and health promotion, considered in its broadest sense, and their evaluation in order to measure their effectiveness through a set of shared indicators. In this sense, three specific lines of action have been adopted in recent years at Bambino Gesù Pediatric Hospital (OPBG), IRCCS: the first aimed at eliminating organizational constraints, a cause of personnel discomfort, a conflictual climate and, in the long term, the system inefficiency; the second concerns the health promotion actions aimed at reaching the workers' wellbeing, such as attention to correct lifestyles, oncologic prevention and chronic-degenerative pathologies, cause of most of the personnel invalidity and unsuitability; finally, the third activity, dedicated to the development of the Disability Management, aimed not only at assessing and relocating that staff with limitations and/or disabilities, but also at proposing specific improvement interventions.
assessment, recovery and appropriate relocation of personnel with disabilities and/or unfitness, in order to allow an effective use of these resources and minimize the production loss due to absenteeism, disease, replacement of personnel and any possible disputes. To this purpose, the appropriately structured multidisciplinary team develops and promotes targeted plans and strategies aimed at different levels (health, organizational, structural etc.) with the purpose of assessing and relocating personnel with limitations and/or disabilities, as well as developing specific improvement proposals that, through a personalized risk assessment, can also make the disabled or with limitations worker efficient and work-compatible. The hospital's WHP activities were organized and developed starting from 2017 through an integrated strategic business plan and implemented according to the most recent evidence. The plan is addressed to all OPBG employees with the aim of disseminating and promoting individual and community well-being, acting on the "health" levers, intended as a common good to be protected and developed within the OPBG Community. The Plan is being developed also in relation to areas broader than the hospital through, for example, a joint program with the European network of Workplace Health Promotion (ENWHP Network), with the aim of spreading health promotion best practices in the work places and collaborating in structuring a validated and shared model at national and international level, also in relation to the adoption of a system of indicators for the performance evaluation of WHP programs. In fact, as widely reported in literature, and also confirmed in our Hospital, individual and working well-being has direct and indirect repercussions on various economic and non-economic factors and indicators, such as absenteeism, high turnover, increased transfer requests, low levels of motivation, lack of trust and commitment, increase in complaints, suitability with limitations, occupational diseases and labor law disputes. The evaluation of the effectiveness of interventions and prevention programs is more and more represented in terms of Return on Investment (ROI) for those companies that invest in the health and safety of their workers. In this regard, a number of key indicators relating to the workers' health and safety performance detected within the hospital, have been evaluated. Absences due to illness amount to 11.5 days per year per worker. It has been confirmed that this datum is much lower than the national average of the private healthcare field (where an index of sick leave of 18.1 days per worker per year has been reported). With regard to the occupational diseases, the percentage of complaints is 1.11 per 1,000 workers, compared to a national average of 2.9. The figure is also lower than the corporate average of the last 5 years (1.64 occupational diseases per 1000 workers). The risk factor related to the complaints received is the biomechanical overload of the spine and upper limbs. Finally, the percentage of suitability of people with limitations for work is equal to 5.8% of the personnel, with a value significantly lower than the national trend (11.8-22.6%) for healthcare facilities. The proposal to implement an integrated Workplace Health Promotion program within the Hospital stems from the analysis of the impact of work discomfort and workforce aging on company health with the consequent negative repercussions both in terms of workers' psychological and physical well-being of workers, and economic value. Human being should be at the center of an efficient organization; therefore not only the patients should receive the proper attention, but also the health operators who daily take care of them, since their state of health and well-being, as well as that of the organization in general, inevitably affects that of the patients. An aspect to be taken into consideration, which accounts for the efforts required in this area, is that related to the high complexity of the health profession, both from a physical point of view, given the multiplicity of occupational risks that the operator has to face daily, and a psychic one, in consideration of the high professional level required and the emotional burden that daily work involves. The implementation and evaluation of the various health promotion interventions envisaged by the Authority's Strategic Plan are based on monitoring and analysis of indicators, both subjective, such as those deriving from surveys on company's climate and work-related stress, and objective, such as absenteeism, occupational diseases, suitability with pre-and post-limitations, as well as verifications of health promotion interventions. The effectiveness of these interventions confirms the importance of investing in prevention and health promotion within complex working contexts in order to contribute to the development of a healthy and efficient reality.
La principale sfida che i servizi sanitari debbono oggi raccogliere è quella del contrasto delle patologie croniche ed il Piano Nazionale della Cronicità (PNC, 2016) disegna la strategia da perseguire per il raggiungimento di tale obiettivo. Il nucleo di tale documento può essere così sintetizzato: contribuire al miglioramento della qualità della vita dei soggetti della comunità delineando un sistema mirato a prevenire e gestire la cronicità attraverso la promozione di interventi centrati sulla persona ed orientati alla piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell'assistenza. Esso tiene conto dei diversi modelli proposti dalla letteratura per la prevenzione e gestione della cronicità a partire dalla Piramide di Kaiser (Osakidetza, 2010), che differenzia la popolazione in sottogruppi sulla base dello stadio di sviluppo della patologia cronica e dei conseguenti interventi che è necessario attivare, che viene riletta alla luce dell'ICCC (Innovative Care and Chronic Conditions Framework) (WHO, 2002) che vi aggiunge una visione focalizzata sulle "policies" intese come i processi e le linee di condotta che è necessario mettere in atto per ottenere il risultato desiderato. Concentrando l'attenzione su quest'ultimo modello non può sfuggire ai professionisti di Sanità Pubblica che le policies a cui si fa riferimento affondano le proprie radici nella cultura che negli ultimi due decenni è stata prodotta dalla letteratura dell'area della Promozione della Salute. In testa al modello troviamo i principi che forniscono Struttura ai processi che vanno attivati: rafforzare le alleanze, sviluppare le risorse umane, costruire integrazione, garantire supporto alle leadership. Il cuore del modello è centrato intorno all'idea che, per ottenere migliori risultati di salute nel controllo delle malattie croniche, sia necessario che tra i "blocchi" della fondamentale triade su cui si fonda il "macrosistema" salute -pazienti e familiari, team dei servizi di assistenza e comunità -si costruiscano partnership in grado di avviare nel complesso del sistema quella nuova cultura che permetta a tutti gli attori di possedere la motivazione, l'informazione e la preparazione necessari a gestire la patologia cronica.
Promuovere salute a partire dai servizi sanitari vuole quindi dire, accogliendo la sfida proposta dal PNC, costruire Buone Pratiche che "diano gambe" a tali policies perché queste non rimangano meri enunciati. Raccogliere e valutare esperienze che sembrano rispondere ai principi proposti dall'ICCC, per tutti i sottogruppi individuati dalla Piramide di Kaiser, è quindi lo sforzo a cui tutti siamo chiamati a contribuire. In linea con la sfida proposta si pongono il concetto di "health literate" e di "health care organizzation" di cui ci parlerà la collega Lorini e l'esperienza della ulss 2 Marca Trevigiana di cui ci parlerà la dott.ssa Mazzetto. Lorini: il PNC prevede che il soggetto -sia esso malato o a rischio -sia in grado di comprendere come gestire la propria condizione e come muoversi tra i vari nodi della rete. Questa capacità di comprensione non deve essere data per scontata, così come quella degli operatori e del sistema sanitario di farsi comprendere. Per il raggiungimento degli obiettivi del Piano risulta quanto mai calzante introdurre i concetti di alfabetizzazione sanitaria (health literacy -HL) e di organizzazioni sanitarie alfabetizzate (health literate health care organization -HLHO). La stessa Organizzazione Mondiale di Sanità ha identificato la alfabetizzazione sanitaria, che consiste nelle conoscenze, nella motivazione e nelle competenze delle persone per accedere, comprendere e mettere in pratica le informazioni sulla salute, come uno dei pilastri per la programmazione di azioni per la prevenzione delle malattie croniche. La HL è la risultante tra le abilità individuali e l'interazione con i servizi sanitari e altre istituzioni sociali: non riguarda solo le persone ma è anche integrata nelle strutture organizzative e nei sistemi sociali (Sorensen, 2018) . Pertanto, nei servizi sanitari centrati sulle persone -e non soltanto sui pazienti -i professionisti della salute devono cambiare la loro mentalità, focalizzandosi sulle abilità del sistema per venire incontro alla complessità degli individui con differente livello di alfabetizzazione sanitaria. Ciò risulta particolarmente rilevante oggi e lo sarà ancora di più nel futuro, in vista della sempre maggiore evoluzione tecnologica, scientifica e organizzativa in sanità, che genera complessità, e della transizione demografica ed epidemiologica in atto. I sistemi sanitari attuali, generalmente complessi, sono disegnati basandosi sull'assunto che i loro utilizzatori abbiano un livello adeguato di alfabetizzazione sanitaria, assunto che si scontra con una popolazione sempre più vecchia, con disabilità fisiche e cognitive, con bisogni di salute complessi, con una quota rilevante di soggetti con lingua madre diversa dall'italiano. Secondo la definizione di Brach (2012), le organizzazioni sanitarie health literate sono user-friendly, accessibili e comprensibili da parte di utilizzatori con diverso livello di alfabetizzazione sanitaria, con forte attenzione alle modalità comunicative e alla verifica della comprensione del messaggio da parte del ricevente. Un sistema sanitario health literate, non solo è comprensibile ai cittadini, ma contribuisce ad aumentare il livello di alfabetizzazione sanitaria individuale, favorendo la riduzione delle disuguaglianze. L'OMS, nell'ambito dell' European Health Information Initiative (EHII) e in linea con Health 2020, ha definito l'Action Network on Measuring Population and Organizational Health Literacy (M-POHL Network). La rete, di qui fa parte anche l'Italia (Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità) mira a indagare l'alfabetizzazione sanitaria in Europa, sia a livello individuale che a livello organizzativo, come prerequisiti per realizzare policies e interventi efficaci. Mazzetto: un'esperienza coerente con il modello, che ha proposto la promozione dell'attività fisica come supporto terapeutico e/o preventivo delle lombalgie acute o delle riacutizzazioni della lombalgia cronica, è stata sperimentata in due gruppi di operatori sanitari dipendenti dall'ospedale di Treviso, Azienda ulss 2 Marca Trevigiana. Un primo gruppo di operatori con diagnosi di lombalgia selezionati dal medico competente aziendale veniva valutato dal fisiatra e successivamente avviato ad un training in palestra guidato da un laureato in scienze motorie che consisteva in due sedute pratiche seguite dalla prescrizione di esercizio da autogestire al proprio domicilio con il supporto di un manuale. Un secondo gruppo di operatori a rischio di lombalgia per età e/o mansioni che includevano la movimentazione di carichi, veniva avviato ad un percorso di coaching breve per aumentare l' attività fisica. Ad entrambi i gruppi veniva anche fornito un ampio ventaglio di indirizzi di strutture sportive in partnership formalizzata con l'azienda ulss, distribuite nel territorio, alle cui attività potevano accedere con tariffa scontata. La valutazione a breve e medio termine quantitativa e qualitativa mostrava, oltre al gradimento dei percorsi, un significativo incremento dell'attività fisica in tutti i sottogruppi di operatori reclutati, in particolare sia in quelli precedentemente sedentari sia in quelli insufficientemente attivi, congiuntamente ad un incremento nei punteggi di autoefficacia. La sintesi tra modello biomedico (intervento educativo e training focalizzato sul paziente) e modello ecologico (intervento sul gruppo, nel luogo di lavoro e la costruzione di opportunità 'ambientali' nella comunità) nelle patologie multifattoriali, di cui la lombalgia è un esempio, sembra essere la strategia piu' efficace per un aumento dell' empowerment delle persone. Il convegno Nazionale HPH che si terrà quest'anno a Torino il giorno 8 novembre vuole appunto essere una "palestra", più che una "vetrina", in cui gli operatori sanitari potranno presentare le loro esperienze discutendole anche con l'ambizione di costruire, in un futuro non troppo lontano, una "comunità di pratiche". Il gruppo del Piemonte si è preparato nel corso dell'ultimo anno a questo appuntamento con una serie di incontri seminariali che hanno permesso di mettere in comune, con operatori sanitari ed associazioni dei pazienti, i principali elementi della riflessione che si voleva avviare e hanno dato loro l'opportunità di presentare le esperienze in atto o in avvio che sembravano rispondere ai principi enunciati dal PNC. Esordiamo dall'assunto che la Salute è Bene Comune e per tutelarla e promuoverla dobbiamo rifarci al modello socio ecologico che evidenzia come le scelte comportamentali di salute di ciascun individuo siano il risultato della continua e complessa interazione tra fattori biologici, cognitivi e ambientali. Ricordiamo infatti come la Carta di Ottawa (1986) sottolineò la necessità di un cambio di paradigma per riorientare in senso favorevole alla salute l'intero contesto di vita assieme agli stili di vita individuali. Di qui una definizione di promozione della salute che esige l'impiego della lente della complessità per comprendere le relazioni che sottendono le situazioni, superando un' interpretazione riduzionista della salute stessa. In questa cornice la promozione della salute ha come cardini sono: l'empowerment, la giustizia sociale e la visione positiva della salute. Si punta così ad un'empowerment che non si orienti esclusivamente al singolo individuo ma sia collettivo, rivolto alle persone che mettendosi insieme, acquisiscono il controllo sulla propria vita e della propria salute,creando comunità resilienti e ambienti favorevoli alle scelte salutari. In questa contesto dinamico e complesso che contraddistingue la promozione della salute, il Dipartimento di Prevenzione può ambire a svolgere un ruolo cruciale. Quest'ultimo istituito a livello nazionale con il D.L.vo 502/92 "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della Legge 23 ottobre 1992, venne alla luce in provincia di Trento con la L. provinciale 16/2010. In questa realtà il Dipartimento di Prevenzione (DP) è l'articolazione organizzativa dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) volta alla tutela della salute ed al miglioramento della qualità della vita della popolazione, mediante attività di promozione della salute, di prevenzione delle malattie infettive e cronico-degenerative, di promozione della sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro. Compito del DP è quello di individuare e rimuovere i fattori di rischio che possono nuocere alla salute dei singoli e della collettività, con particolare attenzione alle fasce più deboli e maggiormente esposte, mediante l'uso appropriato degli strumenti messi a disposizione dall'epidemiologia. Basandosi su una nuova cultura organizzativa, il DP mira a superare il tradizionale modello organizzativo basato sulla differenziazione in compiti specifici; interprofessionalità, multidisciplinarietà ed integrazione sono caratteristiche del dipartimento volte a valorizzare la logica trasversale dell'attività di prevenzione tra uomo, animale, ambiente e natura. I processi di integrazione e l'azione coordinata fra Dipartimento di Prevenzione, assistenza primaria, strutture ospedaliere ed altre istituzioni della vita civile sono volti a rendere più efficaci le attività di prevenzione e di promozione della salute. Il mandato del Dipartimento di prevenzione è così il primo livello essenziale di assistenza (LEA) dedicato alla Prevenzione collettiva e sanità pubblica, con una vision ampia e multidimensionale volta ad interfacciarsi con tutti gli interlocutori che a diverso titolo sono partecipi dei processi che lo vedono protagonista. Nello specifico la Promozione della salute trova il suo alveo nell'area di intervento: F. "Sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani ed i programmi organizzati di screening; sorveglianza di prevenzione nutrizionale". Il DP dell'APSS di Trento si propone quale cabina di regia dell'attività di promozione della salute portata avanti a livello provinciale nei 4 setting: scuola, comunità, ospedale e lavoro. Le azioni messe in campo sono in linea con i documenti di programmazione quali il Piano di Prevenzione Provinciale (PPP) e il Piano Salute Provinciale 2015-2025 che in una prospettiva di "life course" prevede interventi volti a guadagnare salute che si interfacciano e si intersecano in una costruzione progettuale con il medesimo filo conduttore. Con il mondo della scuola i progetti sono in essere e in divenire grazie ad una costruzione di coprogettazione. Di recente una partnership robusta del DP con l'Assessorato all'istruzione, università e cultura e con l'Assessorato alla salute e politiche sociali sta definendo un atto di indirizzo "rinnovato" per la "Scuola che promuove la salute". Con la comunità l'impegno del DP si fa particolarmente interessante grazie all'innesto della tecnologia come elemento rafforzante l'health literacy e quindi l'empowerment di comunità. Il "Progetto Trentino Salute 4.0" che vede protagonisti il DP, l'Assessorato alla salute e la "Fondazione Bruno Kessler" ha in fieri una serie di progettualità volte a sostenere e a facilitare le scelte di salute, oltre che la gestione della patologia, investendo sull'innovazione; ecco l'impiego di App dedicate inserite in percorsi che vedono protagonisti i professionisti e gli utenti ("Trentini Salute +"). In questo continuum l'impegno della promozione della salute è volto anche nella costruzione di una rete di alleanze con realtà del sociale anche del volontariato, finalizzata al coinvolgimento in una progettualità basata su "buone pratiche" che sia sostenibile, uniforme e prossima al territorio (http://www.trentinosalutedigitale.it/). Con il mondo del lavoro, l'attenzione è riposta nei confronti del cambiamento della capacità lavorativa in rapporto anche al trend dell'invecchiamento della popolazione e della promozione della salute a tutto campo favorendo scelte salutari. Anche in questo contesto la tecnologia può essere di ausilio e supporto; l'alleanza "Trentino salute 4.0" ha appena ultimato un corso Fad sugli stili di vita da proporre a tutti i dipendenti della APSS e portato avanti assieme all'INAIL, un progetto specifico sui lavoratori (Key to health). Il corso Fad costruito sulle evidenze più recenti, ha un'attenzione precipua alla messaggistica e al veicolo di tali contenuto (studio di social marketing). Altro progetto di rilievo costruito e realizzato sempre in partnership "Trentino salute 4.0" ha previsto un'iniziale utilizzo di una App per i lavoratori per una valutazione preliminare di rischio per malattie croniche e successivo counselling individuale, progetto "Key to Health". Con la dimensione Ospedaliera (Servizio ospedaliero provinciale) il DP ha una relazione continua e orientata ad una progettualità che coinvolga in modo strutturato l'intera provincia. Si mira a una progettualità rivolta alla promozione della salute in ambito ospedaliero (HPH) messo "a sistema". In tale direzione la progettualità del counselling rivolto alle persone con diagnosi di tumore alla mammella e al colon retto a cui l'APSS con il DP e il SOP (Servizio Ospedaliero Provinciale) stanno lavorando, ne è un esempio evidente. Nella ricerca del miglioramento progressivo dei propri processi, l'APSS di Trento ha aderito di recente al sistema di accreditamento volontario "Accreditation Canada". Il DP è team leader in alcuni gruppi di lavoro impegnati ad evidenziare la promozione della salute in tutti i percorsi e in tutti i contesti; uno di questi gruppi è "Il Benessere nella popolazione". Inedito e innovativo tale gruppo rappresenta lo sforzo collettivo e dinamico dei professionisti impegnati in una lettura trasversale, multidimensionale e interdisciplinare dei processi assistenziali al fine di dar corpo ad un insieme che veda la salute come un unicum con al centro la persona con i suoi bisogni e la sua domanda di salute. In questa cornice il Dipartimento di Prevenzione si propone come cabina di regia per la promozione della salute, offrendo il proprio sapere e le proprie competenze in un'ottica di ascolto e mediazione teso ad un unico obiettivo che è la Salute… come bene comune.

Bibliografia di riferimento

In conformità di tali indicazione, il SIAN dell'ASP di Catania ha avviato sperimentalmente nel Luglio 2017 un Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale -PPDTA -per l'obesità in età evolutiva. Considerato che è ormai ampiamente dimostrata l'importanza di agire a livello del nucleo familiare per avviare un processo di sviluppo della coscienza critica e di empowerment che consenta, tramite l'acquisizione di corretti stili di vita, la rimozione o la riduzione dei fattori di rischio modificabili, si è scelto di individuando quale target l'intero nucleo familiare, che è stato così attivamente coinvolto nel Percorso. Inoltre, considerato che innumerevoli dati di letteratura evidenziano come le fasce di popolazione disagiata siano più frequentemente coinvolte dall'emergenza obesità e dalle sue gravi complicanze 6 , sfruttando un finanziamento PSN, si è reso accessibile all'utenza il Percorso a titolo gratuito, con l'unico "obbligo" di garantire la presenza non solo del minore ma anche dei genitori e/o caregiver. Infine, proprio per implementare l'empowerment, si è scelto un approccio pratico-esperienziali, che sembra garantire migliori risultati, in termini di adozione di stili di vita salutari e durevoli nel tempo. Si è inoltre curato in modo particolare la formazione dell'Equipe del PPDTA, in considerazione del fatto che la letteratura internazionale 7 riporta la presenza in molti operatori sanitari di forti atteggiamenti negativi e di stereotipi nei confronti delle persone con obesità; in letteratura vi sono prove considerevoli che tali atteggiamenti influenzano la percezione, il giudizio, il comportamento interpersonale e il processo decisionale della persona e possono causare stress ed evitamento delle cure, sfiducia nei confronti dei medici e scarsa aderenza alla terapia dei pazienti con obesità. Il Percorso sperimentale attivato nel 2017 ha consentito, attraverso la costituzione di una Rete integrata coordinata dal SIAN dell'ASP di Catania, la presa in carico multidisciplinare dell'intero nucleo familiare e la realizzazione contestuale sia di azioni prettamente clinico-assistenziali che di promozione di sani stili di vita (alimentazione e movimento) mirati essenzialmente all'aumento della consapevolezza e all'empowerment del nucleo familiare. I bambini affetti da obesità sono stati inviati prioritariamente dai Pediatri di Libera Scelta e/o dai Medici di Famiglia all'Equipe clinica multidisciplinare dell'ASP, composta da medici specialisti in Scienza dell'Alimentazione o branca equipollente, dietisti e psicologi, il cui coordinamento scientifico è stato affidato ad un Medico Specialista in Scienza dell'Alimentazione. I piccoli utenti ed i loro genitori sono stati contestualmente avviati ai percorsi di supporto (Gruppi educativo-comportamentali, Gruppo di cammino, Gruppo di cucina didattica etc) realizzati dal SIAN. Insieme si è lavorato al fine di far riscoprire la Dieta Mediterranea (dichiarata nel 2010 patrimonio immateriale dell'umanità dall'Unesco), quale modello di alimentazione sano e salutare per tutta la famiglia. È altresì stata attivata una Rete Clinica alla quale, ove necessario, sono stati inviati soggetti affetti da diabete, Disturbi del Comportamento Alimentare o altre patologie, inerenti per lo più la Neuropsichiatria Infantile. Tra i punti di forza del percorso va citata, oltre la componente esperienziale, l'utilizzo di strumenti di counselling in piccolo gruppo, che facilitano la motivazione al cambiamento e l'empowerment del singolo come vero artefice delle proprie scelte salutari. Tra le criticità, indubbiamente, l'impegno temporale richiesto alle famiglie partecipanti al percorso, cosa che nell'attuale contesto socio-culturale non sempre è stato facile ottenere.

M.F. PANUNZIO Dipartimento di Prevenzione, ASL Foggia

La comunicazione ha un ruolo essenziale in ogni azione che mira a migliorare e promuovere la salute. Nuovi modelli di comunicazione riconoscono che il processo di comunicazione comporta un'interazione a più vie tra il mittente e il destinatario dei messaggi anche nell'ambito dell'Igiene degli Alimenti e della Nutrizione. La comunicazione, infatti, è un processo transazionale e in un contesto sanitario è una parte importante del lavoro di promozione della salute, anche per il raggiungimento di individui e popolazioni sane e contribuisce alla riduzione delle disuguaglianze. La comunicazione sulla salute è intesa come "un fattore abilitante al cambiamento dei livelli individuali e sociali per raggiungere obiettivi di sviluppo stabiliti, compresa la salute" (Suresh, 2011: 276) . Dal punto di vista formale, la transazione di comunicazione consiste nel condividere informazioni utilizzando un insieme di regole comuni (Northouse e Northouse, 1998) . Gli sviluppi più recenti della comunicazione nell'ambito della promozione e tutela della salute riflettono l'idea in evoluzione che il processo di comunicazione nell'ambito dell'Igiene degli Alimenti e della Nutrizione è multidirezionale poiché la popolazione generale cerca attivamente informazioni dai formati immediati e accessibili a loro disposizione, ad esempio da Internet. Ciò ha creato un modello di comunicazione che non è più un modello di comunicazione top-down guidato da esperti, ma una forma di comunicazione orizzontale non gerarchica. Anche Thackeray e Neiger (2009) concordano con questa idea e suggeriscono un modello di comunicazione che enfatizzi questo approccio dal basso verso l'alto e orizzontale. Questo modello presuppone che la comunicazione possa essere generata dagli esperti sia dall'alto verso il basso che anche dal basso verso l'alto, e quindi generata dall'utente e dalla condivisione laterale (orizzontale). Ciò suggerisce che un'efficace comunicazione sulla salute debba comportare una transazione di collaborazione attiva tra il mittente e il destinatario (Kreps e Neuhauser, 2010). La natura multidimensionale e dinamica della comunicazione significa che le transazioni contengono altri aspetti che influenzano la comunicazione. Kreps (2003) , ad esempio, propone che l'aggiunta di "salute" alla definizione del termine comunicazione come "risorsa" e ciò consente di utilizzare i messaggi nell'ambito dell'Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (ad esempio nella prevenzione nutrizionale, così come nella sicurezza e tutela alimentare) Questa ampia definizione incorpora il fatto che la comunicazione in Igiene degli Alimenti e della Nutrizione può avvenire a molti livelli. Di qui la necessità di una comunicazione istituzionale " certificata" in Igiene degli alimenti e della Nutrizione. Una corretta alimentazione e quindi una adeguata nutrizione, permette all'individuo di svilupparsi in modo corretto, crescere, resistere alle malattie e superarle riuscendo a svolgere le sue attività quotidiane. Si parla quindi di sicurezza nutrizionale, o food secuity come viene definita nella letteratura internazionale, riferendosi a quella "condizione per cui tutte le persone, allo stesso tempo, hanno accesso fisico, sociale ed economico a quantità sufficienti di cibo, sicuro e in grado di soddisfare le necessità nutrizionali, secondo i propri fabbisogni dietetici e le proprie preferenze" 1 . Pur riconoscendo alla sicurezza nutrizionale un'importanza fondamentale per la salute degli individui, ancora oggi denutrizione e iperalimentazione costituiscono, entrambe, le principali cause di malnutrizione. In particolare, l'obesità e il sovrappeso in età infantile costituiscono un serio problema di Sanità Pubblica, sia nel mondo Occidentale che nei Paesi in via di sviluppo, poiché oltre a ripercuotersi direttamente sulla salute del bambino, tendono a persistere anche in età adulta. Nonostante i numerosi sforzi messi in atto negli ultimi 30 anni, la prevalenza dell'obesità nei bambini è drasticamente aumentata. Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa il 30-40% dei bambini europei risulta essere in sovrappeso e circa il 20% obeso, in Italia la percentuale di bambini in sovrappeso/ obesi è del 30,6% di cui il 9,3% risulta essere obeso e il 2,1% di questi ultimi presenta una condizione di obesità grave. Questi risultati sono ancora più preoccupanti se letti alla luce dei dati del sistema di sorveglianza PASSI (2015 PASSI ( -2018 , secondo cui solo 1 persona su 10, della popolazione italiana, consuma quotidianamente le 5 porzioni raccomandate di frutta e verdura 2 . Mentre secondo i dati del sistema di sorveglianza Okkio alla Salute, il 20% dei bambini non consuma quotidianamente frutta e/o verdura e il 36% assume quotidianamente bevande zuccherate e/o gassate (Okkio alla Salute, 2016). Tuttavia, le scelte del singolo sono dettate anche dal contesto socio-culturale in cui si trova a vivere, soprattutto in un'ottica di globalizzazione, e di rapida (dis) informazione tipica dei nostri tempi. L'uso sempre più crescente dei mass-media come televisione, radio, ma anche e soprattutto del web, hanno permesso un'enorme disponibilità di notizie e contenuti anche di carattere sanitario. Secondo i dati di Okkio alla salute, il 41% dei bambini italiani trascorre mediamente più di 2 ore al giorno davanti allo televisione, tablet o smartphone, in accordo con i dati dello studio condotto da Ipsos per Save the Children, che mostra come oltre il 62% dei bambini italiani passa il proprio tempo in attività sedentarie e particolarmente di fronte alla televisione. Numerose sono le evidenze che dimostrano l'importante ruolo che la pubblicità alimentare ha nell'aumentare il rischio di obesità infantile, questo perché induce un aumentato consumo di alimenti ad alto intake calorico e dal basso profilo nutrizionale, oltre a ridurre le ore trascorse in attività ludico-motorie 3 . Inol-tre, risulta crescente anche l'utilizzo di nuove forme di media come applicazioni per dispositivi mobili e social network, a cui si aggiunge anche l'enorme successo dei programmi televisivi dedicati alla cucina e al cibo in generale, in cui i bambini risultano essere protagonisti 4 . Tuttavia, i mass media non devono rappresentare solo un "nemico" da contrastare, ma possono e devono costituire dei buoni alleati attraverso i quali promuovere l'educazione alimentare. Questo è particolarmente vero se si considera che i dispositivi tecnologici vengono principalmente utilizzati dai più giovani. Recenti evidenze hanno dimostrato la loro efficacia nel promuovere le conoscenze legate sia agli aspetti nutrizionali degli alimenti, ma anche alle capacità culinarie. Ad esempio, l'utilizzo di siti web informativi che disponevano però anche di giochi interattivi, ha permesso in diversi studi, di far aumentare significativamente nel gruppo di intervento le conoscenze nutrizionali possedute, ma anche di incrementare le scelte alimentari salutari. Questi tipi di interventi, infatti, hanno permesso in questo modo, non solo di migliorare le conoscenze, ma anche le capacità stesse del soggetto. Importante risulta essere il potere che gli spot pubblicitari o i giochi hanno nel coinvolgere direttamente il bambino. Sono proprio le pubblicità in cui i bambini sono gli attori protagonisti a riscuotere maggior popolarità. Questi elementi di successo, messi in atto dai media, potrebbero e dovrebbero essere utilizzati anche nei programmi di educazione alimentare rivolta ai bambini, affinché questi ultimi possano raggiungere validi obiettivi nutrizionali. Un' ulteriore strategia da tenere in considerazione per comunicare in modo efficacie ai più piccoli il valore di una corretta alimentazione è quella della gamification. Per gamification si intende l'insieme di strumenti, piattaforme e tecnologie che utilizzano le dinamiche proprie del gioco, applicandole ad altri contesti al fine di coinvolgere le persone su un tema specifico e motivarle al cambiamento. L'utilizzo della gamification in ambito di sicurezza nutrizionale si potrebbe definire come la strategia che consente attraverso l'impiego di strumenti propri del game disign, di migliorare le abitudini e i comportamenti alimentari. Introdurre la gamification in ambito nutrizionale o più in generale in quello sanitario potrebbe portare risultati positivi, poiché l'interconnessione tra linguaggi diversi rende più efficace la comunicazione e facilita il coinvolgimento della popolazione target, in particolare se si tratta di bambini 5 6 . Questi strumenti riescono a diffondere rapidamente alcuni messaggi poiché catturano l'attenzione dell'utente, stimolando il suo lato ludico e rendendo i messaggi più accessibili e divertenti. Una applicazione di quanto detto potrebbe essere l'utilizzo di rappresentazioni teatrali finalizzate alla trasmissione di messaggi di educazione alimentare e in cui gli attori sono i bambini stessi. Il teatro, infatti, costituisce un'occasione importante in cui l'apprendimento è facilitato dal gioco, inoltre, molteplici sono gli aspetti che accomunano teatro e cibo, primo tra tutti il corpo. Il corpo dell'attore è infatti elemento essenziale del teatro, ma allo stesso tempo il cibo mantiene in vita il corpo. Inoltre, entrambi, cibo e teatro costituiscono momenti di condivisione e convivialità. Il coinvolgimento emotivo e fisico che si raggiunge mediante il teatro permette un più facile apprendimento, tale da aumentare la propria consapevolezza e far sì che i bambini diventino "attori" protagonisti delle proprie scelte alimentari 7 . Consapevolezza delle scelte alimentari dei bambini che molto spesso è assente, infatti evidenze dimostrano che le i bambini sono fortemente influenzati dai comportamenti alimentari dei genitori oltre che, come detto, dall'ambiente circostante. Precedenti studi hanno dimostrato che il cibo fornito dai genitori come snack da consumare durante l'orario scolastico non è in linea con le raccomandazioni sulla dieta sana. Inoltre, i bambini mangiano spesso cibi disponibili a casa, che vengono acquistati dai loro genitori o caregiver. Ancora, il ruolo dei genitori è determinante nell'attuazione di uno stile di vita sano, poiché questi costituiscono l'esempio, oltre che ad una condivisione di comportamenti. Infatti confrontando il BMI (Body Mass Index) del bambino rispetto a quello dei genitori si evince che quando almeno uno dei due genitori è in sovrappeso il 26% dei bambini risulta in sovrappeso e il 9% obeso. Quando almeno un genitore è obeso il 27% dei bambini è in sovrappeso e il 26% obeso. Tutto ciò ha indotto l'OMS, a definire la prevenzione dell'obesità come un obiettivo prioritario di salute pubblica. A tale scopo l'OMS identifica nei governi, nei partner internazionali, nella società civile, nelle Organizzazioni Non Governative e nel settore privato soggetti in grado di svolgere un ruolo determinante nel plasmare ambienti sani che possano facilitare le scelte di stili di vita più salutari sia per i bambini che per gli adolescenti. Emergenti evidenze infatti mostrano che coinvolgere direttamente gli stakeholder, provenienti dalla società civile e comunità locali, svolga un ruolo fondamentale nello sviluppo di politiche di sanità pubblica. Incrementare la sicurezza nutrizionale in particolare nell'infanzia, rappresenta una delle sfide più serie della salute pubblica e per la quale è necessario che, tutti gli stakeholder promuovano, uniti, stili di vita salutari e abitudini d'acquisto salutari. Per il raggiungimento di tale obiettivo è fondamentale che i mezzi e le strategie messi in campo in ambito comunicativo siano sempre più coinvolgenti al fine di alimentare la motivazione al cambiamento. Se il richiamo annuale per difterite e tetano era previsto anche nei precedenti calendari vaccinali, il PNPV 2017-2019 raccomanda l'utilizzo per il richiamo decennale del vaccino combinato dTpa con l'obiettivo di: a) mantenere la protezione individuale verso difterite e tetano, b) semplificare la gestione delle ferite a rischio di tetano evitando la somministrazione di immunoglobuline specifiche, c) rafforzare la protezione contro la pertosse attraverso l'immunizzazione individuale e lo sviluppo dell'immunità di gruppo. Recentemente è stata, infatti, segnalata in molti paesi europei una ri-emergenza della pertosse 2 . In Italia, l'analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) dei ricoveri nazionali nel periodo 2001-2014 ha evidenziato che il 63,6% dei 7102 ricoveri per pertosse (in diagnosi principale) ha coinvolto i bambini sotto l'anno di età, con un tasso di ospedalizzazione pari a 59/100.000 abitanti 3 . Il richiamo dTap in età adulta, oltre a una protezione individuale, permette attraverso l'immunità di gruppo di contrastare la diffusione della pertosse nella comunità riducendo il rischio di pertosse nei neonati e loro familiari e rappresenta, insieme alla vaccinazione con dTap nella donna in gravidanza, uno strumento importante per proteggere i nuovi nati da un'infezione che mostra un elevato tasso di complicanze e letalità in questa fascia di età. Per quanto riguarda il tetano, secondo quanto riportato nell'ultimo rapporto del centro europeo per il controllo e la prevenzione delle malattie (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) 4 in Italia nel quinquennio 2012-2016 sono stati notificati 252 casi di tetano, l'82% dei quali verificatisi in pazienti ultrasessantacinquenni. Questi 252 casi rappresentano il 45% di tutti i casi notificati in Europa nello stesso periodo (564). Infine, la vaccinazione rimane l'unico strumento utile per la prevenzione della difterite, permettendo di riportare i livelli sierici della popolazione generale a valori protettivi e non rischiare nuove epidemie; studi sieroepidemiologici hanno dimostrato che i livelli anticorpali in età adulta tendono a diminuire diventando nel tempo non protettivi. Con la riduzione della protezione vaccinale si rischia, nella popolazione adulta, la diffusione di C. diphtheriae e C. ulcerans attraverso la circolazione di individui provenienti da Paesi in cui la difterite è endemica 5 . Il PNPV 2017-2019 raccomanda di offrire attivamente il richiamo per dTap alla popolazione adulta, sfruttando ogni occasione opportuna per l'offerta della vaccinazione, incluse le visite mediche presso il proprio medico di famiglia anche per certificazioni di vario tipo 1 . Il MMG rimane il punto di riferimento per i suoi assistiti. Negli ultimi anni per le malattie croniche sono stati avviati molti progetti di presa in carico del paziente (Percorsi diagnostico tera-peutici assitenziale, PDTA) 6 , intregrati tra territorio e ospedale, in cui il MMG gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente, dalla diagnosi, alla cura, alla prevenzione delle complicanze, all'assistenza nella fase avanzata della malattia. Il ruolo del MMG può rivestire un ruolo fondamentale non soltanto per quanto riguarda la cura dei pazienti e la prevenzione terziaria, ma anche nella prevenzione primaria e secondaria, inclusa la promozione e l'offerta vaccinale. Nonostante in Italia non vengano sistematicamente raccolti dati di copertura vaccinale in età adulta, eccetto che per l'influenza, possiamo ragionevolmente affermare che i programmi di immunizzazione in questa fascia di età non siano consolidati. Basti pensare che la copertura vaccinale per l'influenza supera di poco il 50% 7 , nonostante la campagna di vaccinazione antinfluenzale abbia una storia ventennale e coinvolga attivamente i MMG. Nella ASL di Latina, al fine di favorire l'adesione alla vaccinazione antitetanica in età adulta, in aggiunta all'offerta della vaccinazione presso i Servizi Vaccinali, a marzo 2019 è stato disegnato un percorso strutturato di offerta attiva della vaccinazione dTpa alla popolazione adulta mediante un progetto integrato tra il Distretto e il Dipartimento di Prevenzione (Servizio di Igiene e Sanità Pubblica), che pone il medico di medicina generale come promotore e vaccinatore del richiamo dTpa.

Risultati attesi e considerazioni conclusive

Due UCP, comprendenti 10 MMG, hanno espresso adesione volontaria al progetto, per un numero totale di assistiti pari a 7461. La popolazione target complessiva, cioè gli assistiti nati nel periodo 1970-1974 e quindi potenziali candidati alla vaccinazione, è pari a 1003. La valutazione critica del progetto ha identificato una serie di vantaggi per le figure interessate: gli assistiti, il MMG, i servizi vaccinali e il Sistema Sanitario Regionale. Portare l'offerta vaccinale presso gli ambulatori del MMG significa andare incontro ai bisogni degli assistiti, che possono avvalersi del rapporto di fiducia con il proprio medico curante e della logistica facilitata (frequentando lo studio del MMG per altri motivi assistenziali, non devono recarsi specificamente presso un Servizio Vaccinale per la sola vaccinazione dTpa). Il MMG può ampliare le proprie conoscenze e competenze professionali e contribuire al raggiungimento di obiettivi di Sanità Pubblica. Gli operatori sanitari dei Servizi Vaccinali possono reimpiegare le risorse liberate nella programmazione di altre attività di promozione vaccinale. Infine, come sopra menzionato, la vaccinazione dTpa, effettuata secondo il PNPV, costituisce un LEA ed è pertanto da garantire. Il modello organizzativo proposto promuoverebbe il dialogo tra assistiti e MMG in materia vaccinale così da favorire l'adesione consapevole dei soggetti adulti alla vaccinazione dTpa, e più in generale alle vaccinazioni previste dal PNPV, con indubbi vantaggi di sanità pubblica. Aumentando le coperture per dTpa si contrasta la morbosità del tetano e della pertosse (con conseguente riduzione dei costi sanitari diretti legati ai ricoveri per tali patologie) e si garantisce una più corretta gestione del paziente in Pronto Soccorso in caso di traumatismi con ferite a rischio di tetano, attraverso una migliore appropriatezza terapeutica e riduzione del consumo di immunoglobuline specifiche. Infine, la sperimentazione dell'offerta alla popolazione del richiamo decennale dTpa da parte del MMG in collaborazione con i Servizi Vaccinali dovrebbe permettere di incrementare le coperture nei soggetti adulti popolazione target dello studio, e di valutare la fattibilità di questo modello organizzativo. Prevenzione (DM 19/02/2009) sono i Tecnici delle prevenzione in Ambiente e nei luoghi di lavoro (TdP) e gli Assistenti Sanitari (AS). Essi svolgono le attività ancorate alle responsabilità derivanti dai profili professionali declarati nei D.M. 58/97 e 69/97 e, pur dovendosi i ruoli e le funzioni professionali declinare in maniera differenziata a seconda della Regione in cui si eroga la formazione in relazione alle specificità e alle peculiarità del contesto territoriale, l'attenzione alle attività di Prevenzione è elemento cardine. Le professioni della prevenzione hanno un'importanza strategica per la salute delle popolazioni in tutto il territorio nazionale, rispetto alla dimensione etica delle promozione e della salute anche in termini di dignità della persona, oltre che per le ricadute economiche delle attività di prevenzione: l'investimento sulla sicurezza delle popolazioni, nell'ambiente e nei luoghi di lavoro si traduce infatti in un ritorno positivo sia in termini di salute guadagnata che in un risparmio di costi per la cura delle patologie ed altre spese indirette. Ciononostante, in alcune realtà si osserva che il supporto delle Istituzioni Pubbliche nell'erogazione del corso di laurea, in particolare dei tirocini, appare insufficiente. Più in generale, il tiepido interesse delle istituzioni verso le professioni di TdP e AS, malgrado la riconosciuta rilevanza dell'attività sul territorio a tutela della salute e della sicurezza potrebbe costituire una criticità, insieme alla non completa attuazione, per ciò che riguarda le ASL, delle norme istitutive del Dipartimento delle Professioni Sanitarie con l'evidenza che l'istituzione della Unità operativa complessa dell'area della Prevenzione appare disomogenea nelle ASL del Lazio e d'Italia. Se da una parte i Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie della Prevenzione rappresentano elemento fondante della terza missione dell'Università dall'altra, corsi di laurea attivati in differenti Atenei manifestano difficoltà nel colmare il gap tra l'Università ed il mondo del lavoro: la creazione di reti di imprese presso le quali gli studenti, oltre a svolgere il tirocinio professionalizzante, possano svolgere anche esperienze di tirocinio post lauream potrebbe costituire valore aggiunto. La scarsa conoscenza del profilo professionale del TdP da parte dei datori di lavoro, in alcune piccole e medie imprese, della normativa in materia di sicurezza -che si traduce nell'affidamento dei compiti che dovrebbe svolgere un TdP ad altre figure professionali già presenti nell'impresa, prive di specifico background e formazione -costituisce un ulteriore elemento di criticità. In riferimento alle Asl il ruolo e la funzione del TdP e dell'AS appaiono non completamente definite, con il rischio di una confusione di ruoli, responsabilità e professionalità e di un aumento della burocratizzazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, salvo in caso di presenza di una Dirigenza "illuminata" dove il TdP e l'AS possono contribuire a conseguire un più elevato livello di qualità dell'assistenza ed elevati standard di stili di vita nella popolazione. Secondo la nostra esperienza, nello specifico del corso di Laurea in Tecniche della Prevenzione in Ambiente nei luoghi di Lavoro dell'Università Cattolica del Sacro Cuore sede di Roma, la modernità della professione, che viene percepita da tutti gli studenti sin dal primo anno di corso, con autentico interesse verso gli argomenti di insegnamento e, in generale, verso le tematiche della sicurezza, costituisce un punto di forza del percorso formativo.

La valorizzazione dei Professionisti della

V. MARCOTRIGIANO Azienda Sanitaria Locale BT, Barletta-Andria-Trani Nella nostra Società Scientifica si dibatte da più di un quinquennio di Task Shifting, i cui principi possono non trovare immediata applicazione poiché nel sistema complesso in cui si trovano ad operare le Aziende del Servizio Sanitario Nazionale è necessario aprirsi ad un cambiamento che spesso fatica a concretizzarsi. Se la "ridistribuzione razionale dei compiti all'interno di un gruppo di lavoro sanitario, grazie alla quale competenze tecniche specifiche sono spostate da operatori sanitari a qualificazione formale più elevata ad altri di qualificazione formale meno elevata" può apparire una definizione che richiama esclusivamente ad aspetti organizzativi, è sempre necessario valutare preliminarmente e con spirito critico i punti di forza e le aree di miglioramento che insistono nel sistema complesso in cui opera personale afferente a Servizi e Dipartimenti che erogano prestazioni volte alla tutela della collettività. Per poter apportare migliorie ad un contesto organizzativo sanitario è necessario sostenere e continuare a sensibilizzare i vertici aziendali nella costante adozione di politiche decisionali utili a rendere le prestazioni territoriali maggiormente efficienti, promuovere l'individuazione delle linee operative in cui è possibile ipotizzare l'attuazione del Task Shifting e studiare strategie volte a vincere resistenza al cambiamento ed a contrastare le abitudini. Sono state ad oggi individuate e descritte numerose linee di lavoro dei Dipartimenti di Prevenzione in cui i principi del Task Shifting trovano concreta applicazione in diversi contesti aziendali: l'obiettivo strategico comune, seppure apparentemente faticoso, è volto a migliorare il Sistema Prevenzione, valorizzando ruoli e competenze di professionisti sempre più formati, all'adozione di strategie incentivanti volte al riconoscimento delle funzioni ricoperte ed a promuovere la multiprofessionalità nel rispetto di quanto previsto dagli specifici profili professionali.

Le skill igienistico-manageriali nel modello di organizzazione sanitaria del futuro

L. BERTINATO Istituto Superiore di Sanità -Roma Fulop e Ramsay (BMJ 2019) hanno evidenziato come, nei cambiamenti organizzativi, il corretto uso dei dati e della tecnologia da parte dei manager sanitari, guida il miglioramento della qualità del sistema sanitario e i" patients outcomes", a prescindere se questo avvenga a livello nazionale o regionale. Il nuovo Manager Sanitario del 2020, sia esso di direzione strategica oppure middle manager e quindi di ospedale, di distretto o del dipartimento di prevenzione, svolge un ruolo chiave nelle Aziende Sanitarie, con nuove sfide professionali, in quanto ruolo ibrido tra quanto previsto dallo storico D.L. 502/92 al Super Manager della sanità c.d. 4.0 in molti casi frutto delle sfide legate all'introduzione dell'ICT in sanità e delle responsabilità conseguenti l'accorpamento tra ASL. I dati del ministero della salute indicano che dalle 659 ASL del 1992, si è passati alle 101 del 2017 con bacini di utenza anche al di sopra del milione di abitanti per le ASL territoriali. Il Manager del 2020 avrà quindi sempre più un ruolo di supermanager rispetto a prima ed in particolare di: • gestore dell'equilibrio tra vincoli economici e necessità di rispondere ai bisogni dei pazienti in modo efficace e innovativo per governare l'integrazione ospedale-territorio; • agente di collegamento tra la super Direzione Strategica, i middle manager della prevenzione e del Distretto sociosanitario, e i professionisti dell'ospedale; • direzione della produzione dei servizi socio-sanitari nelle Aziende sanitarie ed Ospedaliere; • negoziatore privilegiato con interlocutori esterni, come l'impresa, istituzioni pubbliche e cittadini su temi sanitari. Pur mantenendo centrale la collegialità del lavoro della direzione strategica, al fine di raggiungere in modo sistemico ed efficace gli obiettivi aziendali, diventa fondamentale investire in un middle management aziendale "moderno" in grado di presidiare -attraverso il coordinamento diretto o la collaborazione con altri servizi aziendali -una serie di nuclei di attività: dallo sviluppo strategico al "value management", dalle relazioni con gli stakeholder alla valorizzazione del capitale umano, alla gestione operativa alle funzioni di garanzia e vigilanza tra ospedale, dipartimento di prevenzione e distretto socio-sanitario. Il Manager Sanitario del futuro dovrà potersi avvalere di professionisti in grado di affrontare le sfide della gestione delle nuove grandi aziende sanitarie, frutto dei grandi accorpamenti territoriali della filosofia del "bigger is better", con competenze tecniche o -quand'anche tradizionali -totalmente rinnovate ed una sviluppata expertise manageriale. Con riferimento alle professionalità, tra le prime, si fa riferimento a: • la Gestione Operativa, che comprende gli approcci e strumenti relativi alla gestione degli asset produttivi aziendali e all'ottimizzazione dei flussi dei pazienti, attraverso il miglioramento continuo dei processi e in relazione ai Percorsi Diagnostico, Terapeutici e Assistenziali definiti in azienda; • l'Information & Communication Technologies (ICT), per le dinamiche che interessano le innovazioni tecnologiche e le dotazioni informatiche necessarie per l'efficace organizzazione delle attività sanitarie e della produzione (ad es. cartella clinica elettronica, l'introduzione delle intelligenze artificiali, l'uso dei big data ecc.). Tra le seconde, si annovera la Clinical Governance che, da un lato riconduce ad unitarietà gli approcci per la gestione del rischio, dalla prevenzione alla gestione dell'evento avverso, tramite l'applicazione di logiche e sistemi di gestione dei rischi e l'apporto della medicina legale, mentre dall'altro regola e garantisce la gestione della qualità e dell'accreditamento sia esso istituzionale o di eccellenza. Inoltre, in relazione al proprio ruolo di guida e connettore dei processi di produzione, tra le funzioni con cui il Manager Sanitario deve collaborare strettamente per la definizione di politiche comuni di azione vi sono: • l'area ospedaliera, l'area socio-sanitaria e della prevenzione assieme a quella delle professioni sanitarie, per ricondurre ad unitarietà la gestione della produzione dei servizi sanitari e socio-sanitari nei suoi riflessi sul personale medico, infermieristico e dei tecnici della prevenzione; • la programmazione e controllo e flussi informativi sanitari, compresa la rendicontazione degli outcome clinici e degli esiti, allo scopo di costruire un cruscotto unitario di programmazione e controllo delle performance produttive e sanitarie dell'azienda; • la gestione e sviluppo del capitale umano, con una forte connessione con le articolazioni organizzative dell'Azienda che si occupano di gestione delle risorse umane (sia mediche sia infermieristiche sia le nuove professioni) e della formazione; • le relazioni sindacali, che pur gestite dal punto di vista strategico dalla Direzione Generale, necessitano di un coordinamento che garantisca la connessione tra le politiche discusse dalla DG e analizzi le ripercussioni sulla gestione dell'operatività aziendale garantita dalla DS; • l'ufficio tecnico per le questioni riguardanti la progettazione edilizia, la ristrutturazione dei luoghi e degli spazi, i criteri infrastrutturali e la dotazione tecnologica; solo il coordinamento tra chi conosce le dinamiche reali delle attività sanitarie e chi è deputato agli investimenti infrastrutturali e tecnologici, potrà condurre a politiche efficaci di progettazione degli edifici e dei luoghi dove si produce salute in relazione alle necessità dei professionisti e dei pazienti. In questo scenario si inseriscono le nuove competenze legate alla gestione dell'innovazione tecnologica che deve acquisire sia il Manager che il Super Manager ed in particolare: la robotica, la domotica, l'intelligenza artificiale nella diagnostica e nello sviluppo dei sistemi di predizione, big data e machine learning, lockchain in sanità e l'utilizzo delle energie rinnovabili in ospedale. Il ruolo del Manager Sanitario, sia esso di direzione strategica oppure middle manager, cambierà quindi al pari di come sta cambiando l'ospedale, di come stanno cambiando le cure intermedie, cambierà come cambieranno sia i centri per la riabilitazione che le cure primarie, cambierà come il dipartimento di prevenzione, il distretto socio-sanitario con l'avvento delle nuove tecnologie intelligenti e gli algoritmi predittivi. Ne esce quindi un Super Manager di direzione strategica e un super " middle manager", che dovrà formarsi prevalentemente e necessariamente sul campo (al momento l'offerta accademica è prevalentemente post-specializzazione) oppure andando all'estero. Tutte grandi sfide per questi Manager Sanitari del 2020 che, per saper rispondere a tutti i collaboratori in tempo reale, li trasformeranno in professionisti sempre più "digitali", con il risultato di creare un manager della direzione strategica sempre meno avvicinabile dal middle manager e un middle manager sempre meno avvicinabile dai direttori di struttura complessa. In questo dibattito sull'evoluzione del Manager Sanitario, troppo pochi si stanno impegnando per riconfigurarlo e profilarlo, forse perché l'evoluzione del ruolo e delle responsabilità del Manager e Super Manager sono troppo rapide per essere presentate in maniera ultimativa nelle sedi educazionali tradizionali. È tuttavia utile ricordare che l'art. 1 comma B e C del nuovo statuto della S.I.t.I. prevede un apposito ruolo della società nel favorire l'evoluzione e lo sviluppo culturale e professionale degli igienisti in cooperazione con l'amministrazione sanitaria e le istituzioni mediche e scientifiche nazionali ed internazionali, che la chiama prepotentemente in causa, forte della sua storia nella sanità pubblica italiana. In particolare, la SITI potrebbe guidare il dibattito nazionale per cercare risposte alle seguenti domande: 1. Come ridurre la distanza tra Super Manager della Direzione strategica del 2020 e il middle management? questione chiave per la gestione delle aziende sanitarie territoriali e ospedaliero-universitarie del futuro. 2. Quale riqualificazione formativa dei manager in ruolo, per innalzare rapidamente il loro livello professionale, per adeguarlo all'evoluzione organizzativa e tecnologica dei sistemi sanitari? 3. Quale ruolo dovrà avere il direttore del dipartimento di prevenzione di fronte a queste sfide tecnologiche e gestionali in atto, per non trovarsi a margine delle priorità gestionali dell'azienda sanitaria? L'occasione del Congresso Mondiale di Sanità Pubblica di Roma 2020 è propizia per presentare queste risposte frutto della cultura gestionale delle direzioni strategiche, di presidio ospedaliero, di distretto socio-sanitario e del dipartimento di Prevenzione, del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale italiano a 40 anni dalla sua Fondazione che ha fatto dell'SSN un modello pubblico vincente e per questo da difendere.

Il contesto

Per definire ruolo, competenze professionali igienistiche e skill manageriali dei medici delle Direzioni Mediche Ospedaliere (DMO) nell'organizzazione sanitaria del futuro occorre considerare le profonde trasformazioni in atto nell'ospedale e il singolare quadro delle DMO, chiamate ad operare in un contesto normativo datato, frammentato e privo di un univoco quadro di riferimento. L'ospedale è un'organizzazione complessa, strutturata come tutte le "Burocrazie Professionali" sulla base di forti regole implicite, spesso autoreferenziale e poco incline al cambiamento se non per le innovazioni di carattere clinico assistenziale (Zanetti, 1996) . Tuttavia negli ultimi due decenni, nell'ambito dei Sistemi Sanitari più evoluti, l'ospedale ha dovuto accettare la sfida del cambiamento imposta da un mutato contesto economico, socio-demografico, epidemiologico e tecnologico. Le profonde transizioni in atto nei paesi occidentali e la necessità di confrontarsi con problemi di sostenibilità, con l'invecchiamento della popolazione, l'aumento delle patologie cronico-degenerative e dei pazienti pluripatologici e, al contempo, con i continui progressi tecnologici, le nuove conoscenze cliniche e le crescenti attese dei cittadini, rendono ineluttabile un cambio di paradigma del sistema ospedaliero e l'adozione di parallele innovazioni organizzative. Il ruolo strategico dell'ospedale è cambiato e continuerà a mutare nel prossimo futuro. Le attività di media complessità trovano efficaci risposte nell'assistenza territoriale, con il progressivo potenziamento dei servizi distrettuali mentre l'ospedale è deputato sempre più alla cura delle patologie acute, complesse, con perdita definitiva delle precedenti caratteristiche generaliste. Nel suo ambito si sperimentano modelli organizzativi alternativi a rigide settorializzazioni disciplinari e professionali e si definiscono nuovi asseti organizzativi e nuovi obiettivi di servizio. L'adozione del modello dipartimentale, dell'ospedale per Intensità di Cure, l'integrazione in rete dei presidi di diverso livello, la promozione dei Centri di eccellenza, la definizione di PDTA e di accordi interaziendali, rappresentano obiettivi ancora in itinere ma sono coerenti con concetti di committenza sempre meno orientati al semplice governo della produzione e più sensibili alla tutela della salute, in termini di equità di accesso, appropriatezza clinica, sicurezza, continuità assistenziale e presa in carico della persona. La sfida dell'innovazione imposta da un tale scenario richiede tuttavia un insieme combinato di interventi capaci di favorire l'affermazione di nuovi modelli manageriali e organizzativi ed una effettiva metamorfosi culturale, molto proclamata ma che nei fatti procede più lentamente di quanto dovrebbe, sia nell'area della programmazione che nella cultura del management e dei molti professionisti della sanità (Pieroni, 2010) . L'emanazione del DM 70 sugli standard ospedalieri e del Piano Cronicità nel 2015 e 2016, con evidente ritardo rispetto ad un quadro in rapida evoluzione, segna comunque un punto di non ritorno rispetto al recente passato. I cambiamenti in atto avranno un forte impatto sul ruolo e sulle prospettive professionali dei medici igienisti delle DMO che a partire dagli anni ottanta, accanto alla classica componente di tipo igienico-organizzativo, hanno assunto un ruolo distinto nell'ambito manageriale-gestionale (Zanetti, 1996) , successivamente sancito dall'avvio dell'aziendalizzazione. Per accettare e vincere la sfida del futuro è tuttavia fondamentale ridisegnare e affermare per questi professionisti un ruolo meno eterogeneo ed ambiguo dell'attuale ed al contempo sviluppare, sia nel percorso formativo dei giovani colleghi che nell'aggiornamento continuo, nuove competenze che, congiunte a quelle tradizionali già patrimonio dei medici igienisti, sappiano rispondere ai nuovi bisogni delle nostre organizzazioni.

Ruolo e funzioni della DMO

Nell'ultimo decennio sono sorte le premesse per una significativa revisione del ruolo e delle responsabilità attribuite alla DMO ma, in assenza di un quadro univoco "di sistema", si è assistito ad una progressiva delegificazione e deregulation della funzione che ha generato ambiguità e non sempre consente di individuare con chiarezza quali siano gli ambiti di responsabilità e le competenze da mettere in campo. Diverse indagini dimostrano un'ampia variabilità di modelli ed una vasta gamma di soluzioni riguardo la collocazione organizzativa ed il ruolo della DMO, sia nell'ambito dei 21 sistemi sanitari regionali che nelle realtà di una stessa regione (Pieroni, 2010) . Questa situazione, che riflette asincronie e incertezze tipiche delle fasi di transizione, è da mettere in relazione al decentramento regionale, all'autonomia organizzativa riconosciuta alle Aziende ed al potere discrezionale dei vertici aziendali, ma anche al peso decisivo delle trasformazioni che hanno interessato l'organizzazione dell'ospedale, in particolare: • l'affermazione del modello dipartimentale; • la transizione professionale, con riconoscimento di più ampie autonomie gestionali alla componente clinica, infermieristica e tecnica; • la crescente specializzazione dei Servizi di staff alle Direzioni Aziendali. Oggi che tale riassetto è stato sperimentato e si è consolidato nella maggioranza delle AS occorre porsi l'obiettivo di rendere sinergiche e complementari le nuove figure gestionali, rappresentate da professionisti dell'area clinica, assistenziale e tecnica, e quella dei medici che tradizionalmente hanno svolto e svolgono funzioni organizzative. A tale riguardo sembra convincente il quadro concettuale per l'analisi delle funzioni della DMO descritto dal rapporto OASI 2012, più volte ripreso nella letteratura di settore, che individua quattro direttrici (Asset management, Knowledge management, Disease management e Network management) su cui fondare l'organizzazione e la gestione dell'ospedale in trasformazione (Lega, 2012) . In questo quadro di trasformazione, tra altre ipotesi meno suggestive e anche sulla base di ricerche empiriche, la letteratura propone una rappresentazione della DMO impegnata attorno a due grandi aree di sua stretta pertinenza ed attorno ad altre aree "contendibili" con altre linee direzionali/ professionali. Le aree di specifica competenza, che assimilano la DMO ad una "direzione della produzione", sono quella dei medical affairs e quella dell'operations management. La prima rappresenta l'area delle funzioni in stretto collegamento con la linea clinica (Programmazione e controllo, gestione dei flussi informativi, supporto all'audit clinico, valutazione degli esiti, HTA, orientamento allo sviluppo professionale…), in rapporto e dipendenza con le strategie aziendali. La seconda attiene alla gestione operativa, ossia alla funzione che ricerca le migliori condizioni di efficienza dell'ospedale sotto il profilo tecnico e gestionale (organizzazione di infrastrutture diagnostiche e terapeutiche, tecnologiche, logistica e dei processi complessi e sovraordinati quale l'accreditamento, l'igiene ospedaliera, gli investimenti…) e che vede la DMO al centro dei processi decisionali. Le aree "contendibili" riguardano ambiti altrettanto complessi, non prettamente specialistici e che quindi necessitano di alti livelli di collaborazione con altre professioni (qualità, risk management, gestione dei posti letto…), con le direzioni tecnico amministrative (personale, acquisti, marketing, comunicazione, libera professione, relazioni sindacali…) o con più direzioni contemporaneamente, come nel caso di progetti speciali relativi a riorganizzazioni, reti interaziendali, trasformazioni strutturali. Anche in questi ambiti, in cui la collegialità ed il coinvolgimento dei clinici rappresenta un indiscusso punto di forza, il contributo dei medici di DMO può assicurare un apporto terzo, oltre che competenze e sensibilità tali da porlo spesso in posizione di leadership (Fantini, 2015) . In prospettiva l'obiettivo potrebbe essere quello di costruire una DMO in grado di esercitare le proprie funzioni in tali diversi ambiti, in una logica di Direzione Operativa dell'ospedale e di Team multiprofessionale che comprenda altre figure (infermieri, ingegneri gestionali, statistici…), e dove il Medico di organizzazione assume ruolo e responsabilità dirette a garanzia di una visione unitaria ed unificante dei vari apporti in ordine alle azioni da intraprendere (Fantini, 2015; Pieroni, 2010) . Un tale assetto consentirebbe una chiara ed efficace distinzione degli ambiti di responsabilità ai diversi livelli dell'organizzazione, evitando inefficienti sovrapposizioni: l'indirizzo strategico in capo alla Direzione Aziendale, la gestione della produzione e delle attività di supporto alla Direzione Operativa, la gestione delle attività "core" clinico-assistenziali affidata, con gradi di autonomia sempre più ampi, alle direzioni dipartimentali ed assistenziali.

Introduzione

Se da una parte la tutela della salute dei lavoratori si concentra opportunamente sulla prevenzione dei rischi specifici legati alle professioni e mansioni negli ambienti di lavoro, ed è finalizzata a prevenire infortuni e malattie professionali, non sono mancate, fin dagli anni '60, esperienze nelle quali sono stati proposti interventi di "prevenzione" sul personale di più largo spettro, che includevano piani di attività fisica, programmi di cessazione del fumo, di gestione dello stress o di educazione nutrizionale. Nello scorso decennio si è fatta strada in diverse organizzazioni l'idea che una promozione "olistica" del Wellness aziendale potesse anche avere un impatto positivo sui livelli di produttività dei lavoratori coinvolti. L'ambiente lavorativo di grandi aziende può fornire numerosi strumenti, momenti e risorse utilizzabili per aumentare la coscienza nei lavoratori (e nel loro network sociale) del possibile ruolo preventivo dell'attività motoria e sportiva, e motivarne la pratica costante e corretta. I programmi finalizzati al "benessere" dei lavoratori, devono, fin dalla loro progettazione, coinvolgere tutte le parti interessate: datori di lavoro, lavoratori, medici del lavoro e altri operatori sanitari presenti all'interno dell'azienda e sindacati, ma in molti paesi si è consolidata l'idea che la salute e il benessere di chi opera in una grande azienda siano parte integrante del "core business", e non solo un aspetto che riguarda il Dipartimento Risorse Umane o la Responsabilità Sociale dell'Azienda (Conradie et al., 2016) . Pronk et al, in un articolo del 2009 hanno proposto, tre principi base da considerare per progettare ed implementare programmi di attività motoria all'interno delle aziende produttive:
• organizzare attività fisiche all'interno di un sistema che valorizzi le relazioni interpersonali dei soggetti e il loro ambente di lavoro; • dare priorità ad interventi per i quali esistano prove scientifiche di efficacia; • integrare gli specifici interventi di promozione dell'attività fisica con coerenti buone pratiche di prevenzione globale negli ambienti di lavoro.

Controversie

Non si creda però che tutti gli autori siano concordi nel credere ciecamente nel valore degli investimenti in questo settore: non mancano le voci critiche, quali quella di Spicer (Spicer, Berinato, 2015) , che critica il mito del manager "maratoneta" (reale o "virtuale") o fanatico degli stili di vita sani e del fitness fisico, e ricorda come programmi di promozione della salute e dell'attività fisica troppo intrusivi o opprimenti possano rivelarsi inutili o addirittura controproducenti, portando ad una forma di senso di inadeguatezza, ansietà o colpa negli impiegati. Tuttavia, anche questo autore, così critico verso il marketing aggressivo del Wellness, riconosce che programmi semplici, basati sulla presenza di una palestra o di piccoli impianti all'interno degli ambienti lavorativi e che si pongano obiettivi realistici e non sovradimensionati, possono anche portare benefici rilevanti. L'idea di promuovere attività fisica in piccole palestre ed eventi sportivi ai quali possano partecipare anche i parenti dei dipendenti è discussa anche da autori come Das (Das et al, 2016) , che ricordano come programmi di sola erogazione di attività motoria che non abbiano impatto sul tessuto sociale aziendale e sulla promozione di ambienti di lavoro che promuovano coerentemente gli stili di vita attivi non hanno grandi probabilità di raggiungere esiti positivi. • una grande attenzione ai programmi di allenamento inviduali e all'accesso facilitato alla palestra e alle strutture sportive aziendali; • l'impiego di allenatori qualificati; • il controllo annuale medico e di counselling nutrizionale; • la possibilità per i dipendenti di partecipare su base volontaria e gratuita al programma; • la presenza di una ambulatorio medico all'interno dello stabilimento, adeguato anche allo svolgimento delle prove di valutazione funzionale propedeutiche all'esercizio. I docenti e ricercatori che operano nei corsi di Laurea dell'Area delle Scienze Motorie (L-22 e LM-67) dell'Università di Cassino e del Lazio Meridionale, hanno avuto occasione in questi ultimi anni di collaborare con Med-Ex nelle normali attività svolte con Ferrari, ed alcuni studenti hanno avuto occasione di svolgere attività di tirocinio nelle fasi di valutazione funzionale e progettazione e supervisione dell'attività motoria in palestra. Inoltre, un programma analogo al "Ferrari Formula Benessere" ha iniziato i primi passi presso lo stabilimento FCA di Piedimonte San Germano, e le esperienze professionali svolte dagli studenti tirocinanti hanno convinto i responsabili del Corso di Laurea Magistrale a proporre una variazione nell'ordinamento della Laurea Magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate (LM-67) che prevede, tra gli altri, nel Curriculum denominato "Attività fisica adattata", insegnamenti specificamente indirizzati a formare quegli "allenatori qualificati" citati come elemento fondamentale per il successo dei programmi di Corporate Wellness, capaci di effettuare, insieme ad una equipe medica, adeguate prove di valutazione funzionale, e di progettare e monitorare attività motorie "tagliate su misura" per soggetti di diversa età, genere e abilità. Queste figure professionali non potranno infatti essere altro che i professionisti dell'attività motoria adattata, formati dalle nostre Lauree Magistrale di Classe LM-67, che ci auguriamo di vedere in futuro operare in compagnie di servizi analoghe alla Med-Ex o anche diventare parte integrante del personale di Aziende di taglia medio-grande: un orizzonte lavorativo ad oggi ancora troppo poco esplorato.

Il programma "Ferrari

These encouraging results lead us to apply this model in women with a history of breast cancer. In collaboration with the OU of Oncology, "Santa Maria della Misericordia" hospital of Urbino, we are starting a project entitled "Movimento e Salute oltre la Cura" (Movement and Health beyond Care), MoviS (CESU approved n. 21, 10 th July 2019). The general objective of the project MoviS is to improve the quality of life (QoL) of breast cancer survivors (BCS). This proposal stems from the need to respond to the requests of numerous women with a history of breast cancer, which perceive their lifestyle as unhealthy but lack the necessary tools to move towards a correct diet and regular physical activity. The strongest evidence regarding lifestyle changes and cancer risk comes from the link with obesity; however, there is significant evidence that physical inactivity per se increases the risk of cancer and relapse regardless of body weight. Throughout the planned trial period, the food plan will be prescribed by the nutritionists of the IRCCS National Cancer Institute (INT) Milan following the guidelines indicated in the DianaWeb project 6 , based on the recommendations of the WCRF 2018 and on the Mediterranean diet. The exercise protocols will be designed according to the most recent internationally recognized guidelines for the prescription of physical activity with health and preventive purposes in cancer patients 7 , which are perfectly in line with the Italian guidelines on physical activity for these patients, recently published by the Ministry of Health. During the intermediate follow-up, various parameters will be evaluated, such as the QoL, the reduction of the 'fatigue', the reduction of body weight and the modifications induced on the relevant metabolic and clinical parameters in order to verify the beneficial effects of the prescribed exercise Within this project, we planned to collect serum samples before and after exercise sessions and use them in cell growth assays, in order to verify and quantify the efficacy of exercise in the inhibition of cell proliferation and tumorigenicity. Overall, the positive effects of the exercise-oncology on cancer progression control recently gained attention. Despite the anticancer component released in response to an acute exercise have not been fully understood, there is growing evidence that acute systemic changes can control cancer cell viability and proliferation. To move forward in the translational development of the use of precise exercise for cancer treatment, there is a need of additional studies on preclinical testing, preliminary safety, and efficacy trials, and definitive clinical exercise trials with survival endpoints 2 , with the aim of a controlled and personalized administration of acute exercise bouts by exercise experts.

Introduzione

Promuovere la salute attraverso l'attività motoria nella popolazione di tutte le fasce di età è uno degli obiettivi prioritari dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Il "Piano d'azione globale sull'attività fisica per gli anni 2018-2030" dell'OMS, mira a ridurre del 15% l'inattività fisica negli adolescenti e negli adulti nel 2030, stabilendo gli obiettivi strategici da conseguire per mezzo di azioni politiche. Il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018, prorogato al 2019, ha tra gli obiettivi principali, la promozione dell'attività motoria, con il fine di incrementare del 30% i soggetti adulti e del 15% gli ultra64enni fisicamente attivi. Nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017, sui nuovi Livelli essenziali di assistenza (LEA), sono previsti l'attivazione di programmi strutturati di attività motoria per soggetti a rischio e l'offerta di counselling individuale per la promozione dell'attività motoria. In sede di Conferenza Stato-Regioni, il 7 marzo 2019, sono state approvate "Le Linee di indirizzo sull'attività fisica per le differenti fasce d'età e con riferimento a situazioni fisiologiche e fisiopatologiche e a sottogruppi specifici di popolazione", stilate da un Tavolo tecnico presso la Direzione generale della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute. Nelle linee di indirizzo è esplicitato il ruolo decisivo che l'attività motoria svolge per accrescere la salute nella popolazione generale e l'importanza della sua pratica quotidiana. L'Italia è uno dei paesi più sedentari d'Europa, il 60% della popolazione dichiara di non praticare attività motoria, rispetto alla media europea del 42% (dati Eurobarometro). L'attività motoria è fondamentale per il benessere fisico, psichico e sociale dei cittadini e delle loro comunità. L'attività motoria oltre ad avere un ruolo protettivo nella prevenzione di molte patologie croniche, svolge, come dimostrano numerosi e importanti studi scientifici, un ruolo di promozione della salute nella popolazione generale. L'attività motoria, infatti, si è dimostrata estremamente efficace nel migliorare l'efficienza cardiovascolare, nel mantenere una normale pressione arteriosa, sul metabolismo glucidico e lipidico, sul sovrappeso, sulla obesità, sulla osteoporosi, sui tumori, in particolare quello del seno e del colon, nel migliorare il tono dell'umore, e nel ridurre gli stati depressivi e ansiosi. Per diminuire la mortalità cardiovascolare basta una attività motoria sia negli uomini che nelle donne, indipendentemente dall'età, che comporti un semplice dispendio energetico di 4-7 kcal/ minuto. Nelle persone attive l'età biologica è di 10-20 anni inferiore rispetto ad un soggetto sedentario di pari età. L'attività motoria e sportiva è inoltre un fattore di coesione sociale generando relazioni positive.

Metodi

Perché l'attività motoria possa essere implementata in maniera significativa ed efficace sul territorio, quale elemento di promozione della salute, bisogna che vengano realizzate iniziative intersettoriali, che vedano coinvolti le istituzioni pubbliche e private a tutti i livelli, il terzo settore, le reti sociali, la società civile, gli enti di promozione sportiva, le Regioni, i Comuni. A tal fine nelle Regioni sono stati attivati vari progetti, caratterizzati dal coinvolgimento di numerosi e qualificati stakeholder, da una programmazione condivisa, dalla costruzione di convergenze programmatiche e alleanze di scopo su obiettivi condivisi, dalla formazione rivolta a tutti i professionisti dei vari settori coinvolti per acquisire competenze, linguaggi comuni, conoscenze reciproche, per definire ruoli, compiti e responsabilità di ognuno. Altro elemento qualificante è stato quello di diffondere la cultura degli stili di vita attivi come fonte di benessere personale e collettiva, facilitare la pratica motoria e sportiva anche nei soggetti fragili, soggetti svantaggiati sul piano socio-economico, soggetti con disturbi psichici e mentali, categorie più difficili da coinvolgere in queste progettualità. La promozione dell'attività motoria passa anche attraverso investimenti in campo culturale, educativo, ambientale, sociale, economico e ciò può contribuire a raggiungere gli Obiettivi dello sviluppo sostenibile 2030 (SDG). La promozione dell'attività motoria richiede quindi una forte leadership del settore sanitario, che deve comunque interagire con altri settori, quali l'istruzione, la cultura, lo sport, i trasporti, l'urbanistica e l'economia. L'approccio intersettoriale per disincentivare la sedentarietà, peraltro, era stato già perseguito dal programma "Guadagnare Salute", che agiva sia sullo stile di vita individuale sia modificando le condizioni ambientali e sociali per contrastare gli stili di vita scorretti.

Risultati

Maggiore benessere fisico e psichico, mantenimento e recupero della salute, promozione di comportamenti e stili di vita per la salute; in definitiva un miglioramento della qualità della vita, un aumento della partecipazione attiva alla vita di comunità, riduzione dei costi sociali. Incremento del numero di persone che praticano attività motoria. Integrazione tra i diversi operatori del territorio per la diffusione di stili di vita salutari e per il potenziamento delle pratiche motorie e sportive e per la prevenzione delle condizioni patologiche di rilievo. Maggiore conoscenza sui benefici dell'attività motoria e sui rischi della vita sedentaria. Analisi e scambio di buone pratiche per la promozione dell'attività fisica e motoria e la tutela della salute. Organizzazione di manifestazioni sportive. Riduzione dei costi economici e sociali con recupero di risorse, utilizzate per una migliore tutela del diritto alla salute.

Conclusioni

In altre parole, ben lungi dall'ottenere una più capillare diffusione della WHP anche nei contesti meno strutturati, quello che si va concretizzando è un contesto estesamente ed impropriamente dicotomizzato. Da una parte, aziende di piccole dimensioni e/o artigianali, con limitato o sostanzialmente nullo accesso ad interventi WHP. Dall'altro, le grandi aziende, nelle quali, forse indirettamente beneficiando dell'identificazione come intervento ai limiti dei c.d. "benefit aziendali", la sussistenza della WHP e l'efficacia degli interventi promossi nel suo contesto sembrano spesso più correlati al costo dell'appalto per la sorveglianza sanitaria e/o al relativo budget che alla loro effettiva opportunità/necessità, e quindi ad un effettivo disegno preventivo. Il che, all'atto pratico, estende i dubbi relativi ad opportunità e correttezza di tanti interventi "promozionali" anche ad alcuni ambiti della WHP, che in questo contesto rischia di diventare sul lungo periodo una forma di "moltiplicazione di spesa" 1 12 13 . Quest'ultimo aspetto è particolarmente critico: se da un lato gli interventi propri della WHP non prevedono stringenti vincoli operativi (fatta parziale eccezione per il solo contrasto dell'alcolismo), e quindi non prevedono nemmeno sanzioni in caso di inadempienze, in pochissimi casi essi sono valutati con rigorose metodiche di analisi del rapporto costo/benefici (o con ROI, ad esempio). Probabilmente in quanto risiedenti in questa "zona grigia", gli interventi di WHP non sono spesso menzionati nei report ufficiali relativi alla attività di controllo espletata dagli Organi di vigilanza ,e sembrano anche carenti nelle strutture industriali, artigianali, ed anche in molte strutture sanitarie territoriali (salvo la tematica vaccinale) 1 2 5 6 8 9 12 13 . In una visione olistica e attuale, in cui si prospetta una promozione della salute di tipo tipicamente interdisciplinare, i programmi di WHP , non solo e non soltanto dovrebbero mirare alla creazione di ambienti che consentano di offrire un adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute in condizioni di vita e di lavoro, ma dovrebbero sviluppare maggiormente la opportunità di procedere alla realizzazione di situazioni dalle quali ne derivino maggiore sicurezza e gratificazione (assenza di condizioni di stress lavoro-correlato, accomodamento ragionevole, aumento capacità di resilienza imparando a far fronte in modo positivo a qualunque effetto traumatico In recent decades, significant changes have influenced the world of work, as effect of the equally relevant changes that have affected the industrialized countries from an economic and social point of view. The most important aspect is the progressive increase in the average age of the working population (in particular in Italy) related to a higher aging rate of the general population (demographic transition), despite an increase in retirement age, reduction of employment rate and hiring of young people. Presently in Europe, workers aged over 50 years are twice than those under the age of 25; in Italy, in the last twenty years, the workers' average age has increased by 5 years (from 39 to 44 years). In 2015 the Eurofound report identifies the increase of 16.2% of the working population over 55 by 2030 as an alert, while ISTAT underlines that such aging will be more significant in Italy due to the recent changes to the pension system. Currently in Europe 100 million people suffer from musculoskeletal disorders and pathologies, responsible for more than 50% of absences from work, unsuitability, limitations and permanent unfitness for work. The analysis of the national context on the trend of work-related diseases highlights a progressive increase of these over the last 5 years. In 2017, there were around 58 thousand complaints of occupational diseases (about 2,200 less than in 2016), with an increase of about 25% compared to 2012. The professional cause was identified in 33% of the reported diseases while, as for the type, the musculoskeletal diseases (65.75% of the complaints) rank the highest. The contrast to the spread of chronic diseases, recently promoted by WHO with the 2020 Health Program, is also of particular relevance in terms of occupational health protection, since many of the chronic-degenerative age-related diseases, once they arise, can condition people's quality of life, progressively and permanently compromising their level of autonomy and work capacity, strongly affecting the system productivity. The repercussions observed in terms of employment can be different: reduced productivity, absence due to illness, demotion, interruption of the employment relationship which, depending on the case, can be an early retirement, a recognition of disability indemnified by the government, or even a dismissal. Healthcare is one of the labor fields most involved in the phenomenon of the increased incidence of work-related diseases, mainly connected with exposure to risk factors due to biomechanical overload (disorders and pathologies of the musculoskeletal system) and psycho-social discomfort (work distress, burn-out, etc.) and work-related stress. An interesting element of reflection at national level is represented by the study on the phenomenon of personnel limitations in healthcare companies (HC) (CERGAS of Bocconi University, 2015) . The national data showed percentage values that range between 10.70% of the territorial companies and 22.60% of the IRCCS (total value of the invalidity equal to 11.8%) of the total amount of the workforce, which corresponds to a total of 16,266 people with impairments. As the research has clearly confirmed a strong relationship between work restrictions and workers age, it is essential that all health authorities take this aspect into consideration in order to systematically address their policies by the application of the management models of "disabilities". On the basis of consolidated international experiences, it is possible to apply the Disability Management (DM) model to the company system, without disregarding the active participation of all the key figures of occupational prevention and in particular the managerial function of the Occupational Medicine. The term DM refers to a model theorized in the 1980s, initially developed in North America and Europe, which today is still poorly applied in Italy, aimed at reducing the impact of invalidity (deriving from disability, illness or accident) on the individuals' capability to effectively carry out their work activities. The DM model has been developed with the aim of matching the productive interests of the company with the needs of disabled or sick workers to find a job that satisfies them, not only in economic terms, but also on a human and social level. In fact, DM intends to offer support to employees suffering from chronic illnesses or disabilities in order to optimize their professional performance, limiting the negative effects of the disease on their activity, through a global, coherent and progressive approach implemented by the company. On an international level, DM is widely used in the public field, such as, for example, in the Canadian government, where this method is implemented to prevent and manage absences from work due to illness or injury, with tools such as sick leave, but also planning of benefits and adjustments of professional duties when returning to work. The possibility for the workers to be assigned a different duty, in order to work to the best of their abilities, besides being a shared value, in this country is a legal obligation. The professional profile responsible for the overall process of the socio-working integration of people with disabilities, in charge of planning, research and selection, insertion and retention in the company, up to the professional and organizational development, is known as Disability Manager. Its origin has to be considered within the Public Administration in which, especially within the Italian Municipalities, it finds its specific location. In comparison with countries in which this professional profile has existed for the past 30 years, the Lombardia Region has recently recognized the professional profile of the Disability Manager (Regional Decree No. 2922 of March 1, 2018) . Beyond the regulatory evolution and the recognition of professionalism, the Disability Manager profile has already been introduced in several large companies that have by now many years of experience in the field. In the health field there are also different experiences carried out in some hospitals, i.e. health agencies such as the Local Health Unit 4 of eastern Veneto and private companies. In this regard, the experience and the company role of the competent physician make her/him as one of the most authoritative candidates to hold such position within the companies. A DM program started in 2011 within IRCCS Bambino Gesù Children's Hospital, which serves as a national and international reference for its clinical excellence and translational research. In this context, the distribution of work restrictions by risk factor highlights how the main causes are the ergonomic factors and the organizational risks, on which the main preventive actions have been focused. In fact, the improvement actions have concentrated on limiting the risk from biomechanical overload/manual patient movement (MPM) and on the activities necessary for the organizational well-being. In this regard, health and safety promotion initiatives have been implemented together with the Health Department (HD) (ad example, food education courses, on-the-job training on correct maneuvers in the MPM, anti-flu vaccination campaign). Occupational Medicine (OM) has collaborated in developing proposals for the ergonomic requalification of spaces (ceiling lifts, robotization systems for drugs preparation, corporate back school, etc.). Furthermore, in 2011 an ad hoc Working Group (WG) was set-up starting managing the so-called "difficult suitability", with the aim of replacing the cases with limitation and, at the same time, identifying the "full" suitability for the assigned task. The WG, coordinated by the Head of OM, is constituted by competent physicians, members of Human Resources (HR) Department and the HD; it meets periodically on a monthly basis. During the last two years, through DM programs, 700 assessments have been carried for about 150 workers (5% of health personnel), mostly women (about 90%) with an average age of 50 years; 77.8% of workers are nurses.
In accordance with the national case law on reporting of occupational diseases, the cases dealt with regarded three categories: 1) cases of biomechanical overload with musculoskeletal pathology (38.2%); 2) other problems linked to the presence of serious pathologies, especially neoplasms (35%); 3) cases of working and non-working discomfort, especially of a psychological nature, linked with work-related stress conditions (26.8% of the cases). An evaluation of the program effectiveness was carried out by verifying the number of job limitations registered among the hospital workers: from the systematic review of health surveillance data collected between 2015 and 2018 after the program introduction, the job limitations are lower (present a lower trend) (5.5% of personnel) compared to the national benchmark relative to the HC (10.70-22.60%) . Still in the DM ambit, in consideration of the general reduction of the vaccination coverage in the population in Italy with a progressive increase in antibiotic resistance and nosocomial infections, as well as a strong increase in the illness related absences of health workers due to diseases transmissible, including mainly the flu, the University Hospital "A. Gemelli" IRCCS, a national and international reference point for personalized medicine and innovative biotechnology, since 2014 implemented a strategy to fight hospital infections and flu transmission, through a facilitated company path for personnel vaccination, as well as a nutritional program for the prevention of related diseases. The competent physician and hygienist have a key role in a multi-infections disciplinary stewardship strategy (MIDs Model) which involved structuring specific vaccination campaigns and integrated surveillance/control strategies. Such strategy allowed to improve the vaccination coverage (for example for flue) of the health staff from only 2% (between 55% for physicians and only 25% for nurses) to over 25.4% in only 4 years (with an increase for physicians of 31% and 68.9% for nurses) with an implementation of the disability management model with on-site training and vaccination (with an improvement of 72.1%, compared to the national benchmark of national health services, and a reduction of absence due to illness of 1.6 days, as well as a € 95.0 reduction in costs for the company, for each health worker).
Il progetto ha coinvolto, mediante i componenti del GISIO-SItI e di ANMDO, molteplici istituzioni sanitarie, seguendo l'ottica del movimento Choosing wisely, mirato ad aumentare l'efficacia e l'efficienza degli interventi di riduzione del rischio infettivo. Pertanto, tramite i componenti del GISIO le strutture sanitarie a livello nazionale sono state invitate a partecipare prima ad uno studio pilota, proseguito successivamente con uno studio tuttora in corso. Complessivamente hanno finora aderito al progetto 72 Strutture Sanitarie pubbliche e private. Il monitoraggio delle pratiche di igiene delle mani e dell'utilizzo dei guanti è stato effettuato utilizzando i metodi e gli strumenti validati dall'OMS (metodi diretto e indiretto) modificati per permettere la valutazione dell'utilizzo dei guanti mediante l'osservazione delle opportunità di igiene delle mani e identificazione di quelle in occasione delle quali gli operatori sanitari sostituiscono l'igiene delle mani con l'uso dei guanti. I risultati del progetto confermano l'Italia tra i Paesi europei con il più basso consumo di soluzione idroalcolica (11,1 litri/1.000 giorni di degenza), consumo inferiore allo standard raccomandato dall'OMS. Inoltre, evidenziano un'adesione complessiva all'igiene delle mani del 39,5% con un livello di compliance che varia tra le diverse categorie professionali. Tale percentuale è simile a quella riportata dalla survey della OMS condotta nel 2009 (circa 39%) e conferma i dati della Campagna Clean care is safer care condotta in Italia nel 2006 . Inoltre, la non adesione all'igiene delle mani con l'uso dei guanti è risultata pari a circa il 37% con percentuali differenti tra le diverse categorie professionali. L'importanza dell'appropriata Profilassi Antibiotica Perioperatoria (PAP) per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (ISC) è stata confermata da diversi studi epidemiologi; inoltre, il suo utilizzo inappropriato contribuisce notevolmente al consumo totale di antibiotici negli ospedali ed è stato associato all'aumento della resistenza agli antibiotici dei microrganismi. I risultati del progetto "Choosing wisely -Igiene ospedaliera" evidenziano elevate percentuali di non compliance alle raccomandazioni internazionali relativamente al momento di somministrazione della PAP e alla sua durata, identificando ampi margini di miglioramento. Le strategie di prevenzione delle ISC prevedono anche interventi per garantire la qualità dell'aria nella sala operatoria: l'apertura delle porte può compromettere l'efficacia degli impianti di ventilazione determinando un incremento del rischio di ISC. Anche per questa procedura i risultati del progetto confermano elevati livelli di inappropriatezza. Le più importanti istituzioni internazionali in tema di gestione e controllo dell'AMR e dei microrganismi multiresistenti (MDRO) hanno evidenziato che tra l'ampia varietà di interventi di controllo delle ICA da MDRO è indispensabile la documentazione dello stato di paziente positivo quando questo viene dimesso o trasferito in un altro reparto o in un'altra struttura sanitaria. I risultati del progetto Choosing wisely -Igiene ospedaliera riportano che per i pazienti positivi ai microrganismi alert inclusi, la frequenza di segnalazione nella lettera di dimissione o nel documento di trasferimento in altra struttura è complessivamente pari a circa il 50%. Requisito fondamentale per il successo di efficaci strategie di controllo e prevenzione delle ICA e per il contrasto all'AMR è l'utilizzo di una metodologia standardizzata e di indicatori validi per il monitoraggio delle pratiche in modo da indirizzare e sostenerne il miglioramento nel tempo. I risultati del progetto consentono di evidenziare particolari target su cui indirizzare tali interventi per contrastare l'inappropriatezza delle pratiche e migliorare l'assistenza. Con questo spirito, il Gruppo di Lavoro si è quindi prefissato di effettuare una attività che non fosse la ricerca di elementi di novità o produzione di ulteriori evidenze scientifiche e nemmeno solo cassa di risonanza per pratiche già largamente note e sostenute da ampia letteratura scientifica, ma di perseguire una linea di azione "standardizzata", orientata alla possibilità di migliorare effettivamente la situazione del contesto nazionale, ancora oggi caratterizzata da differenze quali-quantitative tra le Regioni nell'ambito dei servizi e delle prestazioni erogati e che, proprio per questo, ha notevoli margini di miglioramento. La sala operatoria è uno degli ambienti assistenziali a maggior rischio di infezione, e l'infezione del sito chirurgico (ISC) è la più frequente complicanza dell'intervento chirurgico, con un aumento di morbosità, mortalità e notevole aggravio di costi. L'aria rappresenta un importante veicolo di ISC in particolare negli interventi puliti e specialmente in quelli con impianto di protesi. La carica microbica a livello del sito chirurgico è il necessario precursore della successiva infezione; i microrganismi presenti nell'aria possono raggiungere il sito chirurgico sia depositandosi direttamente su di esso sia indirettamente dopo essersi depositati su altre superfici, come strumenti chirurgici, telini, mani dei chirurghi. La principale misura di prevenzione delle ISC di origine aerea è l'installazione di impianti di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata (VCCC), a flusso d'aria turbolento o unidirezionale. La sala operatoria è, pertanto, un ambiente a contaminazione controllata, cioè un ambiente in cui la concentrazione di particelle aerotrasportate è controllata e che è costruito e utilizzato in modo da minimizzare l'introduzione, la generazione e la ritenzione di particelle al suo interno e in cui altri parametri pertinenti, come temperatura, umidità e pressione sono controllati a seconda delle necessità. Tuttavia, diversi fattori possono influenzare la carica microbica dell' aria: le persone sono la principale sorgente di contaminazione in ambienti confinati, per cui il mancato utilizzo o lo scorretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, o il muoversi o il parlare portano ad un aumento della dispersione dei microrganismi da cute e mucose; le continue aperture di porte determinano alterazioni del flussso d'aria e favoriscono l'ingresso dei microrganismi da ambienti adiacenti, e lo stesso impianto VCCC, se non ben gestito, può diventare un pericoloso fomite di infezione. Pertanto, l'aver installato un impianto VCCC non è garanzia di bassa carica microbica dell'aria; diventa, quindi, fondamentale verificare che tutti i fattori associati all'aumento della contaminazione microbica dell'aria siano strettamente controllati e che la qualità dell'aria corrisponda a quanto atteso con il tipo di impianto VCCC che è stato installato. In tale contesto, il monitoraggio microbiologico rappresenta un utile strumento per valutare la qualità dell'aria, verificare l'efficacia degli interventi di prevenzione mesi in atto ed evidenziare situazioni a rischio. nelle sale operatorie a flusso turbolento "a riposo" è solo indicativo, in quanto possono essere raggiunti valori molto inferiori a tale valore, ed "è auspicabile in tal senso che ogni struttura sanitaria individui i valori indicativi del corretto funzionamento di ciascuna sala operatoria (valori obiettivo), quelli che indicano un funzionamento ai limiti dell'accettabilità (valori allerta) e quelli che evidenziano la necessità di un intervento in quanto mostrano che ci si è allontanati dallo standard qualitativo della corretta gestione (valori azione)" e venivano forniti dettagli sulla modalità di calcolo di tali valori. In realtà, è stato evidenziato che gli attuali impianti di ventilazione a flusso turbolento sono molto più efficienti di un tempo; in uno studio multicentrico condotto nell'ambito del GISIO (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera) della SItI (Società Italiana di Igiene, Medicina preventiva e Sanità pubblica), in sale operatorie a flusso turbolento, è stato registrato un valore mediano di 11,75 CFU/m 3 "a riposo" e di 54 UFC/m 3 durante l'attività chirurgica; è stato, quindi, ragionevole l'abbassamento del valore soglia di contaminazione microbica dell'aria in sala operatoria "a riposo" a ≤ 10 CFU/m 3 , mentre il valore soglia di 180 CFU/ m 3 durante l'attività chirurgica, rimasto invariato, porterebbe a una sottostima del rischio. Bisogna tener presente, inoltre, che considerando la variabilità dei risultati ottenuti con i diversi campionatori e il gran numero di campionatori oggi disponibili, la definizione di uno standard richiederebbe l'indicazione anche del campionatore da utilizzare. A tale proposito, le Linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie del 1999 della Regione Lombardia sottolineavano la variabilità dei risultati ottenuti con i diversi campionatori e raccomandavano di realizzare uno studio preliminare che permetta di fissare una soglia critica di contaminazione. Le Malattie Infettive, nel corso dei secoli, hanno avuto un profondo impatto non solo sulla salute umana ma anche sulla storia della specie, influenzando l'esito di guerre nonché il destino di nazioni ed imperi [1] [2] [3] . A differenza della stragrande maggioranza delle malattie cronico-degenerative, la cui eziologia è complessa e multifattoriale, le malattie infettive sono in genere causate dall'azione di un unico agente biologico, la cui identificazione permette di attuare idonee misure di controllo, sia generiche (igiene personale e/o ambientale, disinfezione, controllo dei vettori) che specifiche (vaccinazione e terapia antimicrobica) 1 . Tali misure hanno avuto un tale successo (si pensi solo alla campagna di eradicazione del vaiolo) che, almeno nei paesi industrializzati, ne è derivata la convinzione che le malattie infettive fossero ormai prossime ad essere definitivamente sconfitte. È così che, sul finire degli anni '60, il "Surgeon General", la massima autorità sanitaria statunitense, annunciò: "It's time to close the book on infectious diseases… the war against pestilence has been won". Tale affermazione sembrava indubbiamente destinata a spostare l'attenzione e le priorità verso le malattie cronico degenerative. Del resto, malattie cardiovascolari ischemiche e l'ictus, le malattie polmonari cronico-ostruttiva risultano essere ormai le tre principali cause di morte nel mondo, oltre ai tumori, che vengono presentati in forma disaggregata nelle graduatorie che tengono conto del tipo specifico di diagnosi. È altresì vero che, ancor oggi, fra le più frequenti cause di morte a livello globale figurano le infezioni delle basse vie respiratorie, le diarree e la tubercolosi. Quindi, a distanza di quasi mezzo secolo, le malattie infettive rappresentano un rilevante determinante di mortalità. Inoltre, se si restringe il campo ai paesi poveri di risorse, oltre alle infezioni alle basse vie respiratorie, alle diverse forme di diarrea e alla tubercolosi, troviamo certamente l'HIV/AIDS e la malaria. Infine, se si considera la mortalità infantile (decesso in età < 5 anni), nelle prime posizioni troviamo la polmonite, la sepsi neonatale, le diarree e la malaria 4 . Non sono solo le malattie infettive "tradizionali" a giocare un ruolo ancora importante per quanto riguarda la morbidità e la mortalità, in quanto negli ultimi decenni abbiamo assistito con sempre maggior frequenza al fenomeno delle infezioni emergenti, causate per lo più da passaggi di specie (da reservoir animali all'uomo) con successivo adattamento di agenti patogeni, quasi sempre di natura virale. Cambiamenti demografici e ambientali, inclusi i cambiamenti climatici e l'urbanizzazione, sono tutti fattori che possono poi contribuire alla diffusione di tali agenti patogeni. Tra i virus "emersi" o identificati negli ultimi 50 anni ricordiamo Ebola e Marburg, Nipah, HIV, SARS-coronavirus, i virus dell'influenza aviaria da H9N2 a H7N7, H5N1 o H7N9, il virus dell'influenza di origine "suina" H1N1, MERS-coronavirus. Altri virus, come quelli dell'influenza umana, vanno incontro ad un continuo processo di mutazione e selezione, per cui sono in grado di evadere le risposte immunitarie e provocare epidemie ogni anno. Inoltre, virus, come Dengue, Zika e Chikungunya, la cui nicchia ecologica era geograficamente ristretta, hanno invece espanso la propria area di attività, conquistando nuove terre e nuovi continenti al seguito delle loro zanzare vettrici [5] [6] [7] . Altre malattie infettive, che sembravano destinate ad esser poste sotto controllo, sono ricomparse o hanno ripreso una più intensa attività; un esempio fra tutti è quello della tubercolosi, una classica infezione riemergente. A causa del loro potenziale epidemico, tali infezioni rappresentano una costante minaccia per l'umanità, ed è quindi fondamentale contrastarle con attività di ricerca, sorveglianza, prevenzione e controllo. Infine, il fenomeno della resistenza antimicrobica rischia di mettere a repentaglio la medicina moderna nel suo insieme, rendendo difficilmente curabili o non curabili affatto un' ampia gamma di infezioni, soprattutto quelle associate all'assistenza in ambito ospedaliero e nelle lungodegenze. Germi multiresistenti agli antibiotici, come ad esempio le Klebsielle (l'ultimo allarme a questo proposito riguarda la cosiddetta New-Delhi) hanno invaso le corsie di molti ospedali italiani, soprattutto le terapie intensive, laddove si trovano pazienti fragili sottoposti a frequenti procedure invasive. Il sempre più frequente ricorso all'ospedalizzazione associato all'invecchiamento della popolazione contribuisce certamente ad aumentare le dimensioni del problema, che può essere contenuto mediante un uso prudente degli antibiotici e la costante applicazione di appropriate misure di igiene ospedaliera. Fortunatamente, l'uso di vaccini sempre più efficaci ha determinato globalmente una diminuzione del carico di malattia, contenendo la diffusione di patologie potenzialmente letali quali tetano o difterite. Importanti successi sono stati ottenuti anche nei confronti di malattie batteriche invasive, quali quelle da pneumococco, emofilo e meningococco, e di infezioni associate a tumori, prime fra tutte HBV e HPV. Infine, un flagello come la poliomielite, è ormai ristretto a un limitato numero di paesi. La lotta contro le malattie infettive vecchie e nuove è quindi lungi dall'essere vinta, anche se importanti passi in avanti sono stati fatti nel corso dell'ultimo secolo. Per questo è importante un impegno continuo da parte della sanità pubblica, al fine di rafforzare i programmi di sorveglianza e controllo, sia a livello nazionale che globale. Per un efficace contrasto delle malattie infettive la conoscenza di come, dove e in che misura ogni singola malattia sia presente in uno specifico ambito territoriale è un indispensabile prerequisito: e questo è lo specifico campo di azione della sorveglianza. Sebbene l'idea di utilizzare i dati di morbilità e mortalità per il controllo e il contrasto delle malattie infettive affondi le sue radice nell'Italia dei comuni e delle signorie e l'obbligo di notifica, già introdotto alla fine del secolo XIX, abbia avuto la codifica attuale nel 1934 con il Testo unico delle leggi sanitarie, dobbiamo far risalire la attuale concetto scientifico di sorveglianza all'immediato dopoguerra, con l'avvio dei programmi nazionale ed interazionali di controllo delle principali malattie infettive ed in particolare della malaria, e la nascita delle principiali agenzie governative (CDC) ed internazionali (WHO). Si iniziò allora a definire "sorveglianza" la raccolta e l'analisi dei dati di mortalità e morbilità e nel 1955 Alexander D. Langmuir, Chief Epidemiologist dell'allora Comunicable Desease Control Center, antenato dell'attuale Center for Disease Control ((CDC), definì le attività di sorveglianza delle malattie infettive: "The continue watchfulness over the distribution and trends of incidence trough the systematic collection, consolidation, and evaluation of morbidity and mortality reports and other relevant data. Intrinsic in the concept is the regular dissemination of the basic data and interpretation to all who have contributed and to all who have need to know". Le attività, e conseguentemente il termine sorveglianza, andarono progressivamente allargando il loro ambito, comprendendo progressivamente le misure di sanità pubblica finalizzate al controllo e al contrasto delle malattie infettive: come per esempio le azioni di profilassi e di lotta ai vettori per la malaria e le vaccinazioni per il morbillo e la polio. Il termine sorveglianza divenne quindi, nel tempo, sinonimo di contenimento: "Ongoing systematic collection, analysis ad interpretation of health data in the process of describing and monitoring a health event. This information is used for planning, implementing, and evaluating public health interventions and programs" (Centre for Disease Control -CDC -1988). La conoscenza e la condivisione da parte di tutti gli attori del sistema, delle specifiche finalità, strategie e procedure che sottendono alla raccolta dei dati nell'ambito dei programmi di sorveglianza è fondamentale per l'efficacia complessiva delle conseguenti attività di analisi. La sorveglianza delle malattie infettive è affidata soprattutto al Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI), ora rinominato Sistema di Segnalazione delle Malattie Infettive (PREMAL) dal DPCM 3 marzo 2017 "Identificazione dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e di altre patologie". Il riferimento operativo è ancora oggi il DM del Ministero della Sanità del 15/12/1990; che prevede che "il medico che, nell'esercizio della sua professione, venga a conoscenza di un caso di qualunque di malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla all'autorità competente". Le attività del Servizio di igiene e Sanità Pubblica finalizzate al controllo e alla prevenzione delle malattie infettive sono strutturate secondo indicazioni del DM del Ministero della Sanità del 15/12/1990, che definiscono i criteri, i flussi informativi e la relativa modulistica, con la finalità di assicurare la sollecita attuazione delle azioni e degli interventi di sanità pubblica rivolti al controllo e alla prevenzione della diffusione delle malattie, nonché la raccolta sistematica di dati e informazioni per la sorveglianza epidemiologia dell' andamento delle malattie infettive. Il flusso informativo previsto si svolge attraverso il medico, ospedaliero o di base, che diagnostica la malattia infettiva ed effettua la segnalazione alla ASL di competenza, incaricata della adozione di eventuali misure di profilassi a tutela della salute pubblica, la Regione con azione di supervisione e coordinamento, gli Organismi Centrali (Ministero della Salute, ISTAT, Istituto Superiore di Sanità) ed eventualmente internazionali (ECDC, WHO). Il SISP che ha ricevuto la notifica dall'ospedale è tenuto ad effettuare la cosiddetta inchiesta ospedaliera inviando presso l'ospedale proprio personale medico per acquisire dal malato direttamente e dai medici che lo hanno in cura tutte le informazioni, cliniche ed anamnestiche, utili ad assolvere il debito informativo previsto, e a definire e guidare gli eventuali interventi di sanità pubblica finalizzati al controllo della diffusione della malattia. Il SISP di residenza del malato effettua la cosiddetta inchiesta domiciliare, recandosi presso il domicilio o la residenza del malato, sempre al fine di acquisire ogni ulteriore utile informazione e soprattutto a porre in essere ogni azione ed intervento gli interventi di sanità pubblica finalizzati alla prevenzione della diffusione della malattia. I provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti, a nei confronti di comunità o collettivi, sono indicati nella circolare del Ministero della Salute n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 -"Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica", che dedica ad ogni malattia una scheda con le informazioni relative alla Classificazione Internazionale delle Malattie (IX revisione), ai periodi di incubazione e contagiosità, ai provvedimenti da adottare nei confronti dei malati, dei conviventi e dei contatti, nonché ad altre misure preventive, quando necessarie ed in tutte le ulteriori circolari ministeriali e regionali, nonché le indicazioni dei specifici programmi di controllo. Ovviamente costituiscono fondamentale elemento di riferimento le linee guida internazionali. Per quanto attiene la Tubercolosi costituiscono fondamentale riferimento le Linee Guida per il controllo della malattia tubercolare di cui al D.M. 29 luglio 1998, aggiornate nel 2009, e la circolare del Ministero della Salute del Roma, 27 marzo 1995, avente per oggetto "Protocollo per la notifica dei casi di tubercolosi". La Tubercolosi è inserita nella 3° classe, tra le malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni e flussi informativi differenziati, insieme a AIDS, lebbra, malaria, e micobatteriosi non tubercolari. Per la raccolta dei dati sulle notifiche dei casi accertati di Tubercolosi è utilizzata l'apposita scheda (modello 15), proposta in allegato al D.M. 15/12/1990 e modificata nell'allegato al Decreto del 29/7/1998. A livello locale l'analisi e l'elaborazione dei dati è finalizzata a: • stimare l'incidenza e la prevalenza delle patologie infettive; • identificare eventi epidemici ed aggregazioni spazio temporali di specifiche patologie; • rilevare la distribuzione dei fattori di rischio e identificare associazioni specifiche; • individuare patologie emergenti. Accanto al PREMAL sono attivi specifici sistemi di sorveglianza per alcune patologie, con flussi e modulistiche dedicate, finalizzati alla raccolta di informazioni ulteriori focalizzate in base alle specifiche esigenze di Sanità Pubblica: • sistema epidemiologico integrato dell'epatite virale acuta (SEIEVA); • sistema di sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (meningococco, pneumococco, emofilo); • sistema di sorveglianza integrata del morbillo e rosolia, inclusa la Rosolia congenita e in gravidanza;

Bibliografia

• sistema di sorveglianza dell'antibiotico resistenza, compresi i batteri produttori di carbapenemasi; • sistema di sorveglianza delle malattie trasmesse da vettori; • sistema di sorveglianza dell'influenza; • sistema di sorveglianza della legionellosi; • sistema di sorveglianza delle malattie sessualmente trasmesse (IST); • sistema di sorveglianza del botulismo; • sistema di sorveglianza delle resistenze a farmaci antitubercolari; • sistema di sorveglianza della pertosse (ECDC); • sistema di sorveglianza HIV/AIDS. La tempestiva e accurata sorveglianza è alla base delle attività di controllo delle malattie infettive, senza i dati della sorveglianza sarebbe impossibile definire ed attuare appropriate strategie di controllo. La sorveglianza delle malattie infettive consiste quindi nella raccolta sistematica, nella analisi e interpretazione dei dati sanitari essenziali per: • pianificare, implementare e valutare delle azioni di Sanità Pubblica; • garantire un efficace ed adeguato controllo delle malattie infettive. A tal fini i sistemi di sorveglianza devono avere la capacità di raccogliere ed integrare i dati necessari attingendo a più fonti. Molte fonti di dati si sono sviluppate nel tempo: registri cause di morte, registri di patologie, banche dati di attività di laboratorio, schede di dimissione ospedaliera, risultati di indagini epidemiologiche specifiche; dati ambientali, dati di tipo socioeconomico, eccetera, eccetera. Ugualmente si sono evolute nel tempo le tecnologie, forme e modalità di conservazione dei dati, creando opportunità per l'utilizzo di un grande quantità di dati, non sanitari, ma comunque potenzialmente utili, nell'attività di indagine epidemiologica sulle malattie infettive. Sarebbe utile di disporre di una piattaforma informatica unica, nazionale a supporto delle attività di sorveglianza delle singole Asl e Regioni attualmente frammentate nell'utilizzo di soluzioni informatiche individuali, spesso indagate, o comunque obsolete. Ugualmente sarebbe auspicabile disposare di sistemi informativi sanitari e non sanitari integrati o interoperabili. Allo stesso modo sarebbe auspicabile individuare standard e riferimenti per l'individuazione delle dotazioni organiche, in termini quantitativi e qualitativi dei servizi che svolgono queste attività, che spesso operano in situazioni di forte carenza. Anche nella prospettiva di lavorare sulla preparedness a fronte delle possibili emergenze infettive che richiedono organizzazioni flessibili e resilienti. un'inversione nel trend delle emissioni di gas-serra, l'aumento delle temperature globali si tradurrà con elevata probabilità, nei prossimi decenni, in una modifica delle condizioni meteorologiche: maggiore frequenza e intensità di eventi estremi, dalle alluvioni improvvise a periodi siccitosi, aumento della temperatura con il verificarsi di ondate di calore sempre più violente e innalzamento del livello del mare, sono i primi possibili effetti 1 . Tali eventi catastrofici graveranno soprattutto sulle città: spesso situate lungo la costa, nelle pianure alluvionali, o lungo spaccature sismiche, con la loro concentrazione di beni e persone sono vulnerabili alle catastrofi 2 . In particolare, tre quarti di tutte le grandi città si trovano sulla costa e più della metà della popolazione mondiale vive entro 60 chilometri dal mare 1 . Un altro aspetto che pesa negativamente in tal senso è il fenomeno della forte urbanizzazione che ha caratterizzato gli ultimi decenni. Entro il 2050, le Nazioni Unite stimano che più del 70% della popolazione mondiale andrà a vivere nelle aree urbane. In Asia orientale, la popolazione urbana dovrebbe raddoppiare tra il 1994 e il 2025 2 . L'urbanizzazione rapida e non pianificata, che avviene su terreni marginali e aree pericolose, in combinazione con insediamenti mal costruiti ed ecosistemi degradati, mette in pericolo più persone e più beni, e particolarmente a rischio sono le città piccole e medie in rapida crescita. Spesso non solo mancano di risorse finanziarie, infrastrutture e servizi, ma anche la capacità di gestire la popolazione urbana via via in aumento 2 .

Bibliografia di riferimento

3. Costruire una città accessibile ed inclusiva, con particolare riferimento alla popolazione fragile. A livello globale, ma anche in Italia, la popolazione sta rapidamente invecchiando; con l'avanzare dell'età, molte tra le persone più anziane andranno incontro a disabilità fisiche e sensoriali. Le azioni concrete dovrebbero essere indirizzate a favorire la compresenza di luoghi di aggregazione per bambini ed anziani e a potenziare le politiche volte all'eliminazione delle barriere architettoniche nel contesto di vita. 4. Realizzare aree urbane resilienti. Rendere gli ambienti urbani resilienti, ossia in grado di aiutare la popolazione, le organizzazioni e i sistemi vulnerabili a resistere ad eventi distruttivi, sia vigilando sulle trasformazioni urbane e sull'incremento di volumetrie in aree esposte a rischio, sia individuando strutture sanitarie in aree sicure e strutture e strategie di gestione del territorio per far fronte ad emergenze climatiche (caldo e freddo estremi). 5. Favorire lo sviluppo di nuove economie ed occupazione attraverso interventi di rigenerazione urbana. Negli ultimi anni gli interventi di recupero del territorio hanno assunto un'ottica più ampia che prevede un approccio multipartecipato, per fornire alle città non solo un aspetto nuovo e competitivo, ma un rilancio dal punto di vista culturale, economico e sociale, orientato agli aspetti ambientali. In tale ambito si deve agire per:
L'impatto dei disastri naturali o tecnologici, risulta potenzialmente maggiore sulle aree urbane, dove la densità abitativa incrementa la gravità dei danni e delle ripercussioni socio-economiche dovute all'interruzione dei servizi essenziali. L'ambiente costruito è contraddistinto da caratteristiche protettive, che possono rappresentare un elemento importante per ridurre il rischio di catastrofe ed incrementare la resilienza degli insediamenti umani. Al contrario, la corruzione di queste caratteristiche, come la perdita di edifici strategici o infrastruttura, può aumentare la vulnerabilità di una comunità. In particolare, le città italiane rappresentano un significativo esempio di organismo urbano capace di evolversi e adattarsi agli eventi sismici che hanno caratterizzato la storia del paese 1 . L'UNISDR definisce 4 priorità condivise a livello globale nel Sendai Framework for Disaster Risk Reduction 2015-2030 2 e fra queste risulta di particolare importanza, per la presente discussione, l'ultima: 4.Migliorare la preparazione ai disastri per una risposta efficace e per realizzare pratiche di "Build Back Better" ("ricostruire meglio") nel recupero, nella riabilitazione e nella ricostruzione. Il tema del "ricostruire meglio" si ripropone dopo ogni evento calamitoso, in Italia come nel resto del mondo, puntando sempre più in alto gli obiettivi prefissati. Come ribadito da Latina, nelle ricostruzioni del passato in Italia si sono sempre evidenziate due tendenze: "Una 'eterodossa' che formula l'ipotesi della nuova ricostruzione in aree diverse da quelle danneggiate dal sisma […] "; in altre parole, il terremoto come "occasione" di riscatto e sperimentazione. Tuttavia, la tendenza "che va più accreditandosi, sospinta anche dall'onda emotiva post sisma, è quella dei cosiddetti 'ortodossi', di chi perora la causa del 'dov'era e com'era'" 3 . Occorre però evolvere il concetto del "com'era, dov'era" nel più condivisibile "dov'era, meglio di come era", prevedendo il confronto con standard qualitativi attuali. Ogni ricostruzione è stata figlia del suo tempo, se quindi nel Belice, dopo il terremoto del 1968, si optò per una rilocalizzazione dei centri colpiti forti del boom edilizio e del fermento architettonico direzionato alla nuova costruzione, in Friuli invece prevalse la logica del "com'era dov'era" dopo il sisma del 1976. In Umbria-Marche dopo il sisma del 1997, si iniziò ad affrontare il tema di una ricostruzione attenta agli aspetti della riduzione della vulnerabilità tanto a scala edilizia che urbana, in Abruzzo post-2009 si torna invece ad affrontare il tema di una diversa collocazione delle comunità e della nuova costruzione "più sicura", dopo il sisma del 2016 non si può che ribadire il concetto del "meglio di com'era". Questo concetto deve oggigiorno confrontarsi necessariamente con gli obiettivi dello Sviluppo Sostenibile, di cui l'11esimo, rimarca l'importanza di "Rendere le città e gli insediamenti umani inclusivi, sicure, resilienti e sostenibili". Latina rimarca questo concetto, sottolineando come la ricostruzione dovrebbe procedere seguendo il processo di rigenerazione urbana 3 . In letteratura la rigenerazione urbana viene definita come una "policy integrata e intersettoriale, promossa da un soggetto pubblico, in partnership con soggetti privati, finalizzata al recupero complessivo, duraturo e olistico di un'area urbana degradata nelle sue componenti fisico-ambientali, economiche e sociali" 4 5 . In questi termini, il concetto di rigenerazione non andrebbe confuso con l'azione sistematica di puntuale sostituzione edilizia consentita in alcune recenti normative regionali, sebbene ciò permetta di migliorare la qualità energetica e la sicurezza sismica generale delle nostre città. Per quanto concerne la situazione normativa italiana, le uniche Leggi Regionali specifiche sulla rigenerazione sono state emanate dalle Regioni Puglia (LR21/2008), Lazio (LR7/2017) e Liguria (LR23/2028); di queste, nella sola LR della Puglia ritroviamo i principi generali della rigenerazione così come definita in letteratura. La LR23/2011 delle Marche in materia di riqualificazione urbana sostenibile, seppur non riferendosi direttamente alla rigenerazione urbana, contempla diversi contenuti di integrazione interdisciplinare; mentre in altre regioni (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Sardegna) la rigenerazione è introdotta in alcuni titoli specifici nella legge urbanistica regionale. Punto fondamentale del concetto di rigenerazione urbana è la necessità che le amministrazioni locali e nazionali sviluppino un approccio alla pianificazione integrata e ai processi di partenariato per massimizzare l'efficienza nell'uso delle risorse economiche, implementare la resilienza e la sostenibilità, ridurre le disuguaglianze sociali e i rischi derivanti da disastri e dai cambiamenti climatici. Tutti questi fattori sono contemplati anche nella definizione della comunità sane. Una comunità sana è quella in cui un gruppo eterogeneo di soggetti interessati collabora per utilizzare le proprie competenze e conoscenze locali per creare una comunità che sia socialmente e fisicamente favorevole alla salute 6 . La salute è, infatti, ritenuta una pre-condizione necessaria per uno sviluppo urbano sostenibile 7 ed è essenziale per raggiungere un'economia forte e una società vivace 6 . In particolare, nelle fasi di emergenza post-sisma e recupero su lungo termine è necessario integrare gli aspetti igienico-sanitari nel processo decisionale di ricostruzione al fine di mitigare gli effetti negativi delle catastrofi e sfruttare la specifica condizione come opportunità per migliorare la salute e il benessere della popolazione in generale. Nelle ricostruzioni recenti, la Sanità pubblica ha focalizzato l'attenzione su altre problematiche sanitarie (es: sorveglianza epidemiologica, interventi vaccinali, etc.), trascurando questa opportunità di rigenerazione del contesto urbano. Vi è una notevole quantità di letteratura incentrata sull'impatto delle caratteristiche del contesto urbano sulla salute sia fisica che mentale, sul benessere e sulla coesione sociale. La creazione di città non solo "sane», ma anche "salutogeniche», richiede nuovi approcci alla pianificazione, dando maggiore importanza alla salute pubblica e riconoscimento di una serie di obiettivi correlati: favorire stili di vita sani; supportare la coesione sociale; implementare la qualità dello spazio pubblico; rafforzare la sicurezza stradale e personale; garantire livelli di rumore e qualità dell'aria accettabili; garantire condizioni abitative adeguate; ridurre le emissioni che minacciano la stabilità climatica 5 . Questo approccio sottolinea la connessione dinamica tra le caratteristiche morfologiche e funzionali del contesto urbano e la salute pubblica ed è un argomento cruciale per la società contemporanea al fine di aumentare la resilienza dell'ambiente urbano contro possibili disastri futuri 7 . Le aree di intervento prioritarie dovrebbero specificamente affrontare alcuni requisiti essenziali di miglioramento della salute con particolare attenzione alle infrastrutture per l'attività fisica, come percorsi pedonali, piste ciclabili, parchi e spazi ricreativi, nonché progetti di quartieri a destinazione mista, di infrastrutture di trasporto e politiche di utilizzo del territorio che garantiscano l'accessibilità alle attività produttive, commerciali e culturali, ai servizi sociali e sanitari per la comunità 6 . Se da un lato si rileva la necessità e la volontà in ambito accademico di far convergere le line di ricerca su ricostruzione, rigenerazione e i principi della città salutogenica; dall'altro gli esempi di esperienze realizzate in tale ottica risultano ancora pochi e carenti di uno o più degli aspetti citati, o non esplicitamente definiti. Sicuramente tale problematica appare legata alla recente diffusione di ricerca e applicazione della definizione tanto di rigenerazione urbana, quanto di città salutogenica. Tra le limitate esperienze occorre citare quella teorica su Illica, frazione del Comune di Accumoli, colpito dal terremoto del 2016, quella elaborata per il distretto di Zeytinburnu, in Turchia a seguito del sisma del Marmara del 1999, e quella della ricostruzione in Emilia-Romagna post-sisma 2012. Nel caso studio di Illica è stato sviluppato un progetto di rigenerazione urbana, dal corso nella Facoltà di Ingegneria dell'Università "La Sapienza", definendo la struttura di piano, come un quadro strategico, organico e integrato che ha identificato due obiettivi generali -1) la ricostruzione identitaria dei luoghi e della comunità; e 2) la promozione del sistema economico locale -e cinque specifici -1) ricostruzione del tessuto edilizio; 2) ricostruzione del tessuto sociale; 3) valorizzazione integrata del patrimonio culturale diffuso; 4) promozione del settore agrosilvo-pastorale; 5) promozione del settore turistico-ricettivo -. La prefigurazione di un sistema complesso di azioni strategiche per lo sviluppo sostenibile nel medio/lungo periodo delle aree colpite dal sisma viene approfondito all'interno di un quadro progettuale che consente di affrontare anche questioni che sono pregresse all'evento sismico, come ad esempio il progressivo spopolamento o la scarsa attrattività di quei luoghi, e in una dimensione sovracomunale. Il distretto Zeytinburnu, localizzato sul lato occidentale della provincia di Istanbul, è stato selezionato tra i casi pilota per il progetto di ricostruzione e rigenerazione, nell'ambito dell'Istanbul Seismic Risk Mitigation and Emergency Preparedness Project (ISMEP). Il Progetto è basato su tre fasi: 1) pianificazione e progettazione; 2) costruzione; e 3) gestione, in quest'ultimo sono inclusi il controllo e la valutazione del processo di rigenerazione urbana e ricostruzione. Il caso ha richiesto l'integrazione di operazioni di riqualificazione del patrimonio edilizio, di ricostruzione post-disastro e di misure di incremento delle capacità delle autorità coinvolte. Il progetto, iniziato come tentativo locale di beneficiare del fondo MEER della Banca mondiale, è stato chiuso perché non ha soddisfatto i requisiti sopra indicati, ma ha avviato alcune ricerche in collaborazione con le università nazionali per lo sviluppo di queste capacità sul territorio, in preparazione ai prossimi eventi. Nel caso della ricostruzione in Emilia-Romagna dopo il sisma del 2012, accanto alle politiche di gestione incentrate su interventi edilizi, quelle socioeconomiche per la ripresa delle attività produttive e la predisposizione dei piani della ricostruzione, un ulteriore strumento elaborato dalla Regione è il Programma Speciale d'Area in attuazione dei Piani Organici (PO) (Deliberazione dell'Assemblea Legislativa n.50/2015). Con questi PO la Regione intende promuovere una ricostruzione di qualità, da integrare con iniziative ed interventi volti alla rigenerazione degli ambiti urbani e degli spazi pubblici e privati, oltreché alla rivitalizzazione delle funzioni economiche, sociali ed amministrative. Il PO di Mirandola si articola in una serie di scelte programmatiche, identificando aree di particolare interesse per la rigenerazione del centro storico, assi a vocazione socio-culturale o commerciale, integrando azioni materiali e immateriali. Si rimarcano tra le azioni materiali, quelle in tema di "delocalizzazioni", cioè la possibilità di acquistare o ricostruire in un'altra zona della città con un contributo pari a quello dovuto per l'edificio danneggiato; tra le immateriali, la possibilità di finanziamenti per la creazione di start-up, attività commerciali e culturali per rivitalizzare il tessuto urbano. Nel caso di Reggiolo il PO individua 20 ambiti particolareggiati, rimarcando l'importanza di ambiti pedonali, aree verdi e spazi pubblici di relazione al fine di incentivare percorsi ciclabili, percorsi pedonali e zone30, laddove necessari i percorsi veicolari. Sebbene non vi sia un riferimento esplicito ad obiettivi della città salutogenica, questi elementi di attenzione del piano sono decisamente orientati in quest'ottica nell'ambito dello sviluppo sostenibile. Questi strumenti devono coordinarsi con i piani della ricostruzione dei relativi comuni, ma pongono nuove visioni, obiettivi e priorità per una ricostruzione che vada al di là del mero "com'era, dov'era", richiedendo ai progettisti e agli attori della ricostruzione una maggiore attenzione verso gli elementi cardine della rigenerazione urbana e della città sana. Il più grosso ostacolo a una ricostruzione ottimale è la mancanza di una guida e di un coordinamento tra le diverse iniziative, nonché la carenza di capacità degli attori coinvolti. Da questi coordinamenti capaci dovranno risultare le priorità e i possibili cambiamenti che potranno guidare la ricostruzione post-disastro. Dall'analisi dei casi studio emerge infine, l'importanza di avere un piano personalizzato e preliminare ai disastri naturali, consentendo di superare la dicotomia tra l'impulso a ripristinare al più presto le infrastrutture per tornare alla normalità e quello di usare i disastri naturali come occasioni per il miglioramento delle zone colpite 6 . Caratteri differenti e molteplici distinguono l'ampia casistica delle situazioni di emergenza e altrettante criticità si presentano nel momento in cui l'uomo cerca di porvi rimedio con risposte differenti per temporaneità, efficacia ed impatto dell'intervento sul territorio. Negli ultimi anni si sono registrati numerosi eventi che hanno determinato situazioni di emergenza a livello sanitario-epidemico, ambientale e socio-politico, a scala globale o locale. Seppur dovuti da differenti cause, l'aspetto che accomuna questi diversi stati di emergenza è la necessità di garantire strutture socio sanitarie e abitative che possano supportare le operazioni di primo soccorso. In tale contesto, pertanto, è di fondamentale importanza la risposta delle strutture sanitarie esistenti e/o l'allestimento di strutture socio-sanitarie e abitative in grado di assicurare un ricovero a coloro che hanno dovuto abbandonare la propria abitazione. Tale tema risulta essere estremamente attuale e di fondamentale importanza all'interno del quadro sociale globale perché tale condizione implica necessariamente una diffusione capillare della conoscenza delle suddette tematiche, in modo tale da implementare e migliorare la risposta all'emergenza.

Bibliografia

In ragione di questi interventi per arricchire la conoscenza dei bisogni e per definire meglio le cause alla base delle disuguaglianze in salute osservate è stata finanziata dall'Università di Bologna, dall'Azienda USL, dall'Azienda Ospedaliera Sant'Orsola-Malpighi e dal Comune di Bologna una ricerca di natura antropologica che potrà fornire molte indicazioni per orientare al meglio gli interventi di sostegno socio-sanitario futuri da organizzare nei sei quartieri che compongono la città di Bologna. Nel contempo è stata realizzata un'interessante esperienza in un'area periferica dell'Azienda USL di Bologna, il Comune di Molinella. La comunità di questo territorio ha voluto costruire un profilo di comunità a partire dalla scuola e nella scuola sviluppato attraverso il coinvolgimento, oltre che degli studenti, anche del personale docente e dei genitori. Tramite una convenzione specifica con il Dipartimento di Sanità Pubblica dell'Azienda USL di Bologna, il Dirigente dell'Istituto Comprensivo Scolastico, ha coordinato la costruzione del profilo coinvolgendo l'intera comunità a partire ovviamente dall'Amministrazione comunale. Il profilo ha permesso di orientare gli interventi di educazione alla salute offerti agli studenti a partire dalle scuole materne fino alle scuole medie inferiori in coerenza con quanto indicato dal Piano Regionale della Prevenzione 2015-2019. La comunità tutta è stata poi esposta ad una valutazione della qualità di vita percepita utilizzando il questionario EQ-5D validato nella sua traduzione in italiano. I risultati ottenuti permettono di avere un punto di riferimento per l'analisi di efficacia di interventi di comunità che si stanno progettando. Tutte queste attività necessitano del contributo dell'epidemiologia che deve assumere in sé il compito di garantire sistemi di sorveglianza adeguati che permettano di analizzare e valutare l'efficacia degli interventi e, se necessario, riorientarli anche in un'ottica di ottimizzazione delle risorse disponibili. E perché no, anzi sarebbe auspicabile, anche di sostegno a richieste di specifici investimenti di promozione della salute alla luce di bisogni specifici e di validata efficacia degli interventi messi in campo. Il termine hard-to-reach trova differenti accezioni che vanno dal campo del marketing sociale a quello della ricerca scientifica, con sfumature sempre meno omogenee. Complessivamente si può parlare di hard-to-reach in riferimento a individui o gruppi che, a causa di barriere di salute, geografiche, culturali, linguistiche, attitudinali, sociali, lavorative od economiche, sono caratterizzati da un ridotto accesso ai servizi (anche sanitari) e da uno stato di salute generalmente peggiore rispetto a quello della restante popolazione; tali gruppi generalmente rappresentano una sfida per la sanità pubblica in termini di inclusione e presa in carico.

Piano di intervento sociosanitario rivolto agli immigrati e alle persone in condizione di fragilità socio-economica che vivono stabilmente presso alcuni edifici occupati della Capitale

• via S. Croce in Gerusalemme 54, Roma; • via Cardinal Domenico Capranica 37, Roma. Gli interventi hanno avuto, nel loro complesso, lo scopo di avvicinare gli operatori dei servizi socio-sanitari alla popolazione alloggiata negli stabili occupati e quest'ultima ai servizi sanitari e socio-sanitari territoriali. Sono stati contattati i Comitati di gestione degli edifici, in qualità di organi di rappresentanza delle popolazioni ivi soggiornanti, laddove presenti, o figure chiave delle comunità residenti, per la condivisione degli obiettivi del piano e l'acquisizione di informazioni relative al contesto e alle caratteristiche della popolazione presente. Sono stati, inoltre, organizzati incontri e focus group con i referenti all'interno degli edifici e con alcuni abitanti, per discutere e concordare i contenuti, le modalità e la tempistica degli interventi. Il piano di intervento è stato strutturato come percorso di formazione accreditato ECM, rivolto agli operatori dei servizi territoriali delle ASL (medici, infermieri, assistenti sociali, ostetriche e psicologi), che ha coniugato momenti di approfondimento in aula con esperienze sul campo, formando gli operatori all'accoglienza e alla relazione transculturale, in un'ottica di mediazione di sistema. Sono state sviluppate le conoscenze in merito alla normativa relativa all'accesso ai servizi sanitari da parte della popolazione immigrata, offrendo un supporto alla decostruzione del pregiudizio e allo sviluppo di competenze culturali e relazionali per la gestione di casi complessi e ad alto impatto relazionale. All'interno degli edifici, sono state realizzate complessivamente 10 giornate nell'arco temporale giugno 2017 giugno 2018. Vista la diversità degli stabili per dimensioni, caratteristiche logistiche e profilo della popolazione presente, la modalità di svolgimento degli interventi è stata improntata alla massima flessibilità, tenendo conto della limitata disponibilità di risorse strutturali e organizzative. Nell'ambito di tali giornate, è stata svolta un'attività di educazione sanitaria su vari temi anche mediante la distribuzione di materiale informativo:, diritto alla salute e accesso ai servizi sanitari dei cittadini Ue e extra UE; salute e benessere del bambino; salute e benessere della donna; stili di vita e patologie croniche; è stato realizzato un orientamento attivo ai servizi sanitari territoriali, mediante l'utilizzo di "mappe di fruibilità", appositamente realizzate per ciascuno degli stabili oggetto dell'intervento e contenenti indicazioni semplici e fruibili sui servizi presenti; inoltre sono state erogate prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e psicologiche minime e, laddove necessario, gli utenti sono stati inviati ai servizi territoriali per ulteriori approfondimenti diagnostici. I contatti avvenuti tra professionisti e persone all'interno degli stabili sono stati documentati mediante compilazione di una scheda appositamente predisposta.

Piano di intervento socio-sanitario in favore delle popolazioni rom a Roma

Il piano è rivolto alle popolazioni rom e sinti presenti presso alcuni insediamenti della Capitale, caratterizzati da elevata criticità e identificati dalle ASL territorialmente competenti come setting prioritari di intervento. In considerazione della diversità degli insediamenti per dimensione, caratteristiche logistiche e ubicazione si è richiesta una certa flessibilità nella scelta delle strategie di svolgimento degli interventi. Le condizione generali di marginalità e lontananza dai servizi, unitamente alla necessità di avviare tempestivamente azioni di tutela e promozione della salute, hanno portato comunque a privilegiare il ricorso a strategie di outreach, da attuare direttamente presso gli insediamenti grazie a personale sanitario che si è reso disponibile a collaborare al progetto e all'ausilio di unità sanitarie mobili. Sono state organizzate "giornate per la salute", finalizzate a creare occasioni di incontro tra gli operatori e le persone presenti. Il progetto si è articolato in tre principali processi: 1) costruzione di un gruppo di ricerca interdisciplinare ha visto la partecipazione di realtà istituzionali socio-sanitarie (ASL, INMP, DEP), universitarie e locali (Comune, Municipio); 2) creazione di un modello organizzativo di ricerca-azione ed intervento comunitario integrato; 3) attività di presa in carico e orientamento ai servizi. È stata adottata una metodologia community based, combinata con un rigoroso approccio analitico, attraverso metodologie quantitative (studio trasversale descrittivo) e qualitative, come i focus group, consultazioni della popolazione e la somministrazione di questionari ( Sorveglianza di Popolazione PASSI ecc.). La creazione di rapporti inter-istituzionali tra i soggetti del gruppo di ricerca-azione ha permesso di realizzare una prima fase finalizzata ad indagare la presenza di eventuali disuguaglianze sociali di salute tra Bastogi e i contesti urbani circostanti, mediante la somministrazione di questionari volti ad esplorare vari fattori di rischio fattori di rischio e la possibilità di 'accesso ai servizi socio-sanitari della popolazione. La costruzione di un intervento richiede la partecipazione di più soggetti istituzionali e non, e il coinvolgimento della popolazione al fine di costruire interventi capaci di agire in contesti estremamente difficili attraverso processi decisionali partecipativi. Lo sviluppo di metodologie partecipate ed inclusive appare quindi una strategia fondamentale per migliorare lo stato di salute di popolazioni vulnerabili in contesti urbani. Saper innovare in sanità significa avere la capacità di trasformare le buone idee in realtà applicative nella pratica, clinica e di sanità pubblica, garantendo a singoli pazienti e popolazioni esiti di salute migliori, trasparenti e misurabili. Per farlo è imprescindibile facilitare una sempre maggior integrazione tra il mondo della ricerca "life science" e dell'innovazione tecnologica con il mondo dell'organizzazione sanitaria raggiungendo per gradi, anche attraverso singole ma robuste progettualità pilota, evidenze da ampliare su scala regionale e nazionale. Va ricordato che innovazione (innovation) non è sinonimo di innovatività (innovativeness), una caratteristica che resta legata al contesto ed alla cultura delle organizzazioni nonché alla loro capacità di essere permeabili alle "novità efficaci e vantaggiose" 1 . È il numero di pazienti che hanno la possibilità di beneficiare in modo rapido ed equo di una nuova tecnologia in grado di soddisfare lo specifico bisogno di salute che misura l'innovatività di un sistema sanitario. Tra le possibilità offerte dall'innovazione tecnologiche negli ultimi anni di particolare interesse per il mondo sanitario è la sfida della digitalizzazione. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità la digitalizzazione in sanità rappresenta la risposta alla sfida di garantire l'accesso a cure sanitarie di qualità a tutta la popolazione (universal health coverage) in un contesto di risorse finite e nel rispetto della sostenibilità dei sistemi sanitari 2 . Difatti, oggi la principale sfida di tutti i sistemi sanitari evoluti è rispondere efficacemente al crescente bisogno di salute della popolazione attraverso l'allocazione efficiente di risorse sanitarie sempre più ristrette e la creazione di valore sia per il singolo sia per la comunità. Questa sfida si manifesta in molteplici scenari, in particolare per le patologie cronico-degenerative, complice la transizione epidemiologica e l'aumento dell'aspettativa di vita della popolazione. Sempre secondo l'OMS, in questo senso, la digitalizzazione delle organizzazioni sanitarie potrebbe colmare in modo efficace ed efficiente il gap esistente tra la domanda di salute e l'offerta di servizi sociosanitari permettendoci di passare, attraverso una trasformazione evolutiva dirompente (disruptive innovation), dalla sanità esistente (as is) alla sanità che dovrebbe essere (to be). Focus del potenziale digitale è la gestione del dato e la capacità di trasformare dati sempre più granulari e specifici in informazioni rilevanti nella pratica clinica e di sanità pubblica. La società, con particolare riferimento agli asset produttivi/finanziari, ha iniziato a considerare i dati come la risorsa più preziosa oggi a disposizione, superando il petrolio nelle strategie di investimento più accorte. Il paragone, tuttavia, pur essendo di per sé di immediata comprensione non è corretto in quanto mentre è il petrolio è una risorsa in via di esaurimento la raccolta di dati, al contrario, è in assoluta espansione. Inoltre, mentre il petrolio è una risorsa di proprietà di pochi i dati sanitari sono per natura un patrimonio della singola persona prima ancora che della società. Pertanto, sembra più corretto dire che i dati sanitari sono preziosi come il sangue e come tali dovrebbero essere maneggiati, trattandoli con il rigore, l'attenzione e la cautela riservati ai campioni biologici 3 . Si stima che il tempo necessario per raddoppiare le conoscenze mediche sia passato da 3,5 anni nel 2010 ad uno, stimato, di 0,2 anni entro il 2020. L'intelletto umano, quindi, non è già più in grado di gestire la complessità dei dati raccolti e delle conseguenti informazioni. Per garantire la protezione e fruibilità di questa mole di dati e informazioni di cui oggi disponiamo, in quantità e specificità mai avuti prima nella storia dell'umanità, alcune tecnologie digitali possono essere di interesse in un'ottica di sanità pubblica 4 . In sanità pubblica, i metodi e le tecniche computazionali per l'analisi dei dati si sono evoluti per decenni. Alcuni di questi metodi sono diventati collettivamente noti come «intelligenza artificiale». L'intelligenza artificiale costituisce un vasto insieme di metodi computazionali che producono sistemi che svolgono azioni e compiti che normalmente richiedono intelligenza umana. Questi metodi computazionali comprendono, a titolo esemplificativo, il riconoscimento di immagini automatiche, l'elaborazione del linguaggio naturale e l'apprendimento automatico. Tuttavia, in sanità un termine più appropriato sembra essere "intelligenza aumentata", che riflette le capacità potenziate del processo decisionale umano se abbinato a questi metodi e sistemi computazionali artificiali (machine learning) 5 . La maggior parte degli approcci di apprendimento automatico si articola in due categorie principali:

Bibliografia di riferimento

• supervisionato = ottimo per la classificazione e analisi di variabili precostituite (ad es. rilevazione di un nodulo polmonare da una radiografia del torace; modelli di stima del rischio della terapia anticoagulante; rilevazione dell'aritmia nell'elettrocardiogramma; progettazione e sviluppo di clinico in silico ecc.); • non supervisionato = utilizza set di dati di grandi dimensioni e identifica i modelli di interazione tra le variabili. Queste tecniche possono scoprire associazioni precedentemente sconosciute, generare nuove ipotesi e guidare ricercatori e risorse verso direzioni più fruttuose; è spesso usato nell'esplorazione dei dati e nella generazione di nuove ipotesi. Un sotto insieme del "machine learning" con grandi applicazioni in campo di sanità pubblica ed epidemiologia è il cosiddetto "deep learning" che imita il funzionamento del cervello umano utilizzando più strati di reti neuronali artificiali per generare previsioni automatiche dai set di dati utilizzati per addestramento (es. riconoscimento delle immagini e identificazione di un focolaio epidemico utilizzando le relazioni spazio-temporali tra gli eventi). La conservazione e la condivisione dei dati sanitari attraverso piattaforme digitali progettate per fornire a professionisti e decisori informazioni su esiti di salute e costi generati per risolvere il problema di salute del singolo paziente sono fattori fondamentali per l'applicazione di modelli organizzativo-gestionali improntati alle strategie basate sul valore (value based healthcare). Rispettare la privacy delle informazioni sensibili in questo processo resta una grande sfida per tutti i sistemi sanitari. La "blockchain" (letteralmente "catena di blocchi") è una struttura dati condivisa e immutabile. È definita come un registro digitale pubblico e distribuito le cui voci sono raggruppate in blocchi, concatenati in ordine cronologico, e la cui integrità è garantita dall'uso della crittografia. Immutabile in quanto ogni modifica di informazione che viene apportata lascia una traccia di registrazione; distribuita perché tutti i nodi della rete ricevono una copia in continuo aggiornamento, superando il rischio di perdita di informazione dovuta a danneggiamento di un server. Le sue crescenti applicazioni in economia e finanza (es. registro transazioni bitcoin) ne consigliano l'utilizzo anche in altri settori della società come la sanità, ad esempio, dove la blockchain potrebbe risolvere il problema dell'interoperabilità consentendo a organizzazioni sanitarie e professionisti di raccogliere informazioni su un paziente da più sistemi di raccolta indipendenti, compresi software in diretta gestione del paziente (smartphone, alcuni wearable device ecc.). Questo, in aggiunta, in modo trasparente, sicuro ed efficiente in quanto svincolato dalla necessità di certificazione di qualsivoglia autorità centrale in quanto la disintermediazione non richiede operatori e funzioni dedicate dal momento che tutti i partecipanti alla rete hanno accesso al registro distribuito 6 . Ciò sembra particolarmente utile nelle attività di prevenzione e promozione della salute nonché nella gestione dei pazienti che soffrono di malattie cronico-degenerative in quanto facilitano l'erogazione di atti medico-sanitari programmati connettendo direttamente il paziente/cittadino ai servizi/istituzioni (es. ASL, Scuola ecc.) e mettendo in accesso comune, trasparente e certificato tutti i dati (es. registro delle vaccinazioni, aderenza e screening ecc.). In questo modo sarà possibile aumentare l'interoperabilità senza compromettere la sicurezza, garantendo migliori standard di cura e proteggendo al contempo la privacy dei pazienti. Nonostante le grandi aspettative date dalla digitalizzazione resta inteso che gli aspetti più umanistici e meno analitici della medicina di sanità pubblica saranno molto più difficili da sostituire con la tecnologia. L'arte di prendersi cura in tutte le sue componenti -come la comunicazione, l'empatia, il processo decisionale condiviso, la leadership e il team building -dovrà trovare sin da ora maggior spazio nel curriculum di medici e professionisti della salute. Soltanto attraverso questa sinergia potremo ottenere l'obiettivo di umanizzare la medicina attraverso le nuove tecnologie. Seppur l'effetto netto della digitalizzazione in sanità pubblica sia difficile da prevedere, soprattutto in un contesto di incertezza politico/programmatoria ed economica, è plausibile che il suo effetto sulla salute pubblica possa essere principalmente indiretto. Ad esempio, se l'intelligenza artificiale avrà il potenziale per migliorare l'efficienza e l'efficacia dei processi attraverso un continuum della salute pubblica tra una gestione personalizzata del paziente e l'ottica di popolazione, particolare attenzione dovrà rimanere rivolta ai determinanti sociali di salute. Difatti, ciò che da un lato produrrà profondi vantaggi grazie a un miglioramento della produttività e delle prestazioni dei sistemi sanitari dall'altro, complice l'ampia automazione dei lavori manuali, qualora non correttamente governato, potrebbe causare nel breve periodo disoccupazione nelle comunità a basso reddito, con aumento delle diseguaglianze ed effetti negativi sulla salute.

The epidemiology of Social Media in Italy

According to the Digital 2019 report, in Italy, the mean time spent every day on the web by general population is approximately 6 hours. Every day about 2 hours (1 hour and 51 minutes -30% of total web usage daily time) are spent on Social Media by over 35 millions Italian 4 . The social media mainly used are: Youtube ® (87%), Whatsapp ® (84%), Facebook ® (81%), Instagram ® (55%) and Twitter ® (31%) 4 . Specifically, Youtube ® represents a multimedia content community where can be shared video on several topics 4 . Differently Whatsapp ® , that was born in 2009 as a an alternative of SMS/MMS for the exchange of text/video/photo/audio messages among private citizens, has gradually evolved over the years in a "social app" with new possibility of communication: audio-or video-calls, update of personal "status" or photo, whatsapp-business (a digital tool to stay in touch with customers and increase brand loyalty) 4 . On the other hand, Facebook ® and Instagram ® represents actually the most important and commonly used social networking media worldwide 4 . Both social networks enable the creation of personal profiles or public pages. Public pages, otherwise than personal profiles, allow a shared usage, an unlimited number of contacts, instruments for post and private messages management, business purposes ("Facebook ® Ads" to purchase advertising) and tools for statistical analysis of the page ("Insights") 4 .

The impact of Social Media on Public Health

In Italy a research conducted on number of followers of public Facebook ® pages of pro-and anti-vaccine organizations showed, in April 2015, a clear predominance of anti-vaccines pages (over 25,000 followers of pages of anti-vaccines health professionals or pages that stated the associations between autism and vaccination vs over 10,000 to pro-vaccines pages). After 3 years, in April 2018, trough a widespread network of health organizations (vaccinarsi.org website, Iovaccino, Rete Informazioni Vaccini), over 120,000 followers of pro-vaccines pages have significantly overcomed 65,000 followers of anti-vaccines pages (Dr. Daniel Fiacchini personal data; presented at 51 st National Congress of the Italian Society of Hygiene, Preventive Medicine and Public Health). In 2016, the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) released the technical document "Social media strategy development" that represents a guide for public health organisations to integrate social media into their overall communication activities 6 . The report underline the role of Social media for listening, informing, educating, and empowering people about health issues. During the last years Social media play a key role also in collecting surveillance data, enhancing the speed at which communication is sent and received during public health emergencies or outbreaks and facilitating desired behaviour changes 6 . The guide provides a flexibile approach due to different social media literacy and capacities within EU Member States and includes examples, drawn from European public health agencies or organizations, to illustrate practical approaches to Social Media (for instance on sharing information, retweeting public health messages, analyzing Google ® trends ecc.). Finally, the guide reports practical advice on using the most popular social media platforms, including Twitter ® , Facebook ® and YouTube ® 6 . According to ECDC, Social Media are an essential tool for public health organizations, allowing to collect feedback from general population in real-time, to drive online conversations on relevant topics of interest, to have a direct contact with users and to provide a channel to rapidly respond to queries and concerns 6 . Finally, the public health professionals that approach a "social media" communicative strategy should consider that:

Conclusions

Having recognized the importance of Social Media for public health, would be recommended the integration of a tailored and integrated social media strategy into principal health organizations. An integrated social media strategy, across all European Public Health Authorities and Organizations, could address the risk communication for communicable disease or non-communicable diseases and for other public health interventions 6 . For all these reasons, in future, Health Authorities or Organization should be present, active and interactive with users not only on the web, but also on Social Media. Le innovazioni dell'e-health avranno sempre un maggiore impatto sul sistema sanitario, che andrà adeguatamente governato per coglierne appieno i benefici e fronteggiare le grandi sfide della sanità di oggi e soprattutto di domani. Nel processo di riorganizzazione in chiave e-health del sistema sanitario il cittadino/paziente occuperà una posizione preminente in quanto sarà il protagonista nelle scelte che lo riguardano ed il gestore diretto delle sue informazioni sanitarie. Fattori strategici e abilitanti di questo cambiamento saranno la tecnologia inscindibilmente congiunta all'innovazione organizzativa e di processo. L'innovazione digitale sarà dirompente visto che le nuove tecnologie andranno ad incidere nell'intero percorso che va dalla prevenzione, alla cura, all'assistenza e al follow-up, mediante strumenti come il Fascicolo Sanitario Elettronico, la Telemedicina, le Terapie Digitali ecc; inoltre, si svilupperanno nuovi touchpoint con la sanità da parte dei cittadini, con siti Web, App, chatbot, ecc. visto che i social media e servizi mobili saranno sempre più pervasivi. I sistemi informativi sanitari -ovvero l'insieme dei flussi di informazione gestiti all'interno dell'organizzazione sanitaria utili alla misura ed alla valutazione dei processi gestionali e clinici -saranno chiamati, mediante la loro architettura, ad assicurare il sempre più complesso livello operativo, di controllo e di governo delle aziende sanitarie, tenendo in debita considerazione lo sviluppo dei nuovi sistemi integrati regionali o di area. Occorrerà però fare i conti con sistemi tecnologici preesistenti, a volte obsoleti o comunque eterogenei, con culture organizzative diverse e disomogenee e con trasformazioni organizzative. L'e-health potrà supportare i problemi di sostenibilità economica e di garanzia dei servizi essenziali di assistenza erogati, anche a fronte di una domanda incrementale, e difficilmente governabile con i paradigmi attuali, riguardo ad ambiti come la cronicità e l'invecchiamento della popolazione. L'attuazione diffusa della Teleassistenza e del Telemonitoraggio consentirà l'accompagnamento sicuro a persone fragili ed anziani, sperimentando servizi Smart in casa propria, sia per la sfera sociale (spesa, pasti ecc.) che per l'assistenza infermieristica. I principali fattori determinati il successo di interventi e-health identificati a livello internazionale sono la qualità delle cure, il miglioramento nella diagnosi, il Clinical management e la gestione dei flussi di lavoro; i professionisti sanitari identificano, comunque, delle barriere nella sanità digitale, riguardanti l'allineamento con i processi clinici, la modifica dei ruoli, la mancanza di comunicazione face-to face con i pazienti. Non trascurabili sono i costi, in particolare se devono essere assicurati mediante finanziamenti pubblici. Dovranno essere opportunamente valutati nel contesto italiano i principali processi caratterizzati da evoluzione nell'ambito socio-sanitario che inducono cambiamenti organizzativi; quelli più rilevanti attengono alla revisione dell'organizzazione dei presidi ospedalieri, alla riorganizzazione complessiva della sanità regionale, alla revisione dei processi di presa in carico dei pazienti, alla razionalizzazione presidi ospedalieri sul territorio, alla centralizzazione acquisti, dei processi clinici/socio-sanitari, dei processi amministrativi/HR, dei processi ICT, dei servizi diagnostici e dei servizi emergenza urgenza. Non apparirà più possibile fare innovazione e cambiamenti di processi organizzativi sostenibili in sanità senza un utilizzo diffuso dei sistemi informativi, che assumeranno quindi un ruolo cruciale come leva strategica di cambiamento aziendale. Per operare questo cambiamento sarà basilare l'e-leadership -non solo per i Chief Information Officer ed i tecnici esperti ma anche per le professioni sanitarie -quale capacità di guidare l'innovazione organizzativa verso modelli interdisciplinari e interprofessionali, fortemente integrati e basati su comunità virtuali di pratica per l'e-health. La governance dell'innovazione digitale dovrà comprendere tutti i livelli istituzionali, da quello europeo, a quello nazionale (Governo, Ministero, Agenzia per l'Italia Digitale), a quello regionale (Regioni, Società in-house) ed a quello aziendale. Pertanto, a livello nazionale andrà assicurato principalmente il quadro normativo e regolatorio per il supporto per l'accesso ai finanziamenti, la definizione di standard e infrastrutture (materiali ed immateriali) e la semplificazione normativa; a livello regionale andrà garantita la programmazione e lo sviluppo mediante la messa a disposizione di risorse economiche, la definizione di Linee Guida regionali, la definizione di obiettivi comuni e convergenti; a livello aziendale dovrà essere sostenuta l'attuazione e la gestione dall'acquisizione di cultura riguardante l'innovazione digitale, sviluppando adeguate competenze nell'utilizzo delle soluzioni ICT. Per andare verso il sistema sanitario Smart occorrerà perseguire un armonico sviluppo delle seguenti componenti: servizi infrastrutturali (anagrafica regionale, piattaforme di integrazione, infrastruttura dedicata, Data Center, BC/DR, ecc.); servizi al cittadino (ricette elettroniche, servizi di prenotazione e pagamento esami e visite, App mobile, consultazione documentazione clinica-sanitaria…); servizi a supporto dei processi clinico-sanitari e assistenziali (FSE, PACS, PDTA informatizzati, Telemedicina, Certificati di malattia, reti di patologia, ecc.); servizi amministrativi (sistema ERP, sistema gestione pagamenti e prenotazioni, eProcurement, servizi HR condivisi…); governance e monitoraggio (Linee guida, meccanismi di coordinamento, formazione, monitoraggio e controllo ecc.). Alcune delle tecnologie che guideranno, anche in sanità, l'innovazione futura saranno:

References

• Blockchain, che potrà essere l'architettura dei dati che unisce tutti i servizi disparati del settore sanitario e sociale in un unico sistema interoperabile e condiviso, per l'intera vita del paziente, quale repository di dati globale decentralizzato, peer to peer; • Extended Reality e gli strumenti di realtà virtuale e realtà aumentata, quale tipo di percezione sensoriale che avviene sovrapponendo l'esperienza reale e delle informazioni digitali, con scopi di arricchirla mediante vari livelli di informazione; • Artificial Intelligence, con i suoi algoritmi predittivi e le sue interfacce interattive. La recente strategia del luglio 2019 delineata dal Ministero dello Sviluppo Economico a livello nazionale per l'Intelligenza Artificiale, per l'ambito salute troverà applicazioni con la chirurgia assistita con la robotica intelligente, l'assistenza infermieristica virtuale, il supporto alla diagnostica per immagini, la gestione dei fascicoli sanitari elettronici; inoltre, troverà applicazioni per l'ambito previdenza sociale principalmente per il supporto agli individui con disabilità, per incrementare l'inclusione sociale di categorie di cittadini svantaggiati e per soddisfare i nuovi bisogni derivanti dall'invecchiamento della popolazione. L'Intelligenza Artificiale potrà dare impulso all'innovazione ed alla predisposizione di standard condivisi nelle varie Regioni. Nel contesto sanitario ci sarà pertanto il bisogno di promuovere il possesso di nuovi skills per la governance e la reingegnerizzazione di processi e per la gestione del change management per tutti gli stakeholder che utilizzano le ICT, al fine di garantire una visione d'insieme coerente. Pertanto, si dovranno costruire percorsi di formazione -universitari e post-universitari -il cui obiettivo formativo è il governo della tecnologia tra figure diverse (professionisti sanitari, tecnici, gestori, esperti di processo o di organizzazione, CIO, ecc.), che saranno coinvolti in team multidisciplinari che integrino le competenze tecnologiche digitali, organizzative e di processo, e che governino il percorso insieme al management. Inoltre, sarà basilare definire percorsi di crescita equilibrata delle componenti di servizio ICT. Con queste premesse, alla domanda "E-Health e assetti organizzativi: nuove opportunità per le professioni sanitarie?" è possibile rispondere che le principali utilità si potranno ricavare dall'integrazione organizzativa delle professioni sanitarie -con evolute competenze -su un numero sempre più ampio di servizi a supporto dei processi di prevenzione, cura ed assistenza (es. servizi relativi ai PDTA informatizzati, continuità assistenziale) e nelle iniziative di Telemedicina, inseriti in progetti regionali strutturati (es. sistema per la gestione delle cronicità), come Vir-tual Healthcare Teams. Questa integrazione potrà essere proficuamente estesa all'ambito sociale. Dopo il sequenziamento del genoma umano la genetica molecolare e l'analisi genomica hanno acquisito un ruolo specifico per il progresso della medicina e dell'assistenza sanitaria, e sono diventate una forza trainante nella ricerca e nella pratica medica. Il progresso in genomica (accompagnato da un aumento della disponibilità, incontrollata, di test genetici sia per malattie monogeniche che complesse) ha assunto implicazioni cruciali per la salute pubblica perché offre l'opportunità di differenziare individui e gruppi con maggiori probabilità di sviluppare determinate condizioni patologiche, e questo con nuovi modi rispetto a quelli tradizionalmente usati dagli operatori della salute. Negli ultimi due decenni, l'uso di le parole che terminano con "-omic" si sono estese, dall'iniziale "Genomica", ad una vasta gamma di discipline biomolecolari indirizzate allo studio di aspetti specifici, studiando pool di molecole (es. ioni, acidi nucleici, proteine, enzimi) con varie funzioni all'interno degli organismi viventi. La diffusione delle discipline omiche è stata possibile principalmente attraverso lo sviluppo di tecnologie high-throughput in grado di generare un grande quantità di dati relativi ai diversi livelli di complessità biologica (DNA, mRNA, proteine, metaboliti, ecc.), contribuendo a rivoluzionare l'approccio allo studio di organismi viventi. Le tecnologie " Omics" come il Next Generation Sequencing (NGS) hanno un vasto potenziale applicativo che vanno dall'aumentare la comprensione dei diversi processi fisiologici e fisiopatologici al loro utilizzo in screening, diagnosi e valutazione della storia naturale, risposta alla terapia e / o prognosi di vari disturbi. La pletora di tecnologie ad alto rendimento disponibili per le scienze omiche e la loro rapida evoluzione richiede alla comunità scientifica di superare il divario tra la produzione di dati omici e progresso delle tecnologie high-throughput, da un lato, e la capacità di gestire, integrare, analizzare e interpretare questa enorme quantità di dati, dall'altro; nella prospettiva che, nel prossimo decennio, la genomica e altre scienze omiche giocheranno un ruolo decisivo all'interno di Big Data . La complessità delle scienze omiche e relative applicazioni come la medicina personalizzata, certamente richiede una governance dai sistemi sanitari. Implementare un approccio personalizzato all'assistenza sanitaria richiederà anche un cambiamento nell'organizzazione dei Servizi sanitari. In una prospettiva più ampia, i leader della sanità pubblica sono responsabili di aiutare a catalizzare il cambiamento nell'organizzazione dei servizi sanitari definendo politiche pubbliche capaci di assicurare che la genomica e le altre tecnologie siano utilizzate per il miglior effetto. Il modo in cui il sistema sanitario pubblico si adatterà a questi nuovi scenari sarà un determinante significativo della possibilità che la personalizzazione dell'assistenza sanitaria possa, alla fine, portare a maggiori guadagni nella salute generale della popolazione . Benchè, come osserva anche l'OMS, sia ancora necessario cogliere meglio il potenziale (e i limiti) della genomica nella genesi delle malattie e investire in educazione e ricerca per raggiungere gli obiettivi di sanità pubblica. Pochi paesi hanno implementato una politica nazionale strutturata. In Italia, nel 2013, la conferenza Stato-Regioni approvava le Linee di indirizzo su La genomica in sanità pubblica. Un ulteriore passo è stato recentemente fatto con l'approvazione di un "Piano nazionale per l'innovazione del sistema sanitario basata sulle scienze omiche". Questo piano soddisfa la sfida di un approccio globale all'innovazione, tenendo conto che tale l'innovazione è profondamente intrecciata con la crescita economica del Paese, in particolare intorno all'argomento trasversale dell'IT. Secondo anche le indicazioni dell'OCSE , il piano mira anche a sostenere l'attenta implementazione e l'uso intelligente del Big Data nel settore sanitario e a favorire il raggiungimento di benefici significativi sia per la salute della popolazione che per il sistema economico. Il piano si impegna anche a implementare le recenti Conclusioni del Consiglio dell'Unione europea sulla medicina personalizzata. Il piano delinea i modi in cui l 'innovazione delle conoscenze nel campo biologico dovrebbe riformare il sistema sanitario nazionale nelle aree di prevenzione, diagnosi e cura, tenendo conto dell'efficacia (basata sull'evidenza) e della sostenibilità (costo-efficacia) per migliorare la salute dell'individuo e della popolazione. Il Piano ha lo scopo di supportare il Servizio Sanitario Nazionale in ordine a: • aumentare la consapevolezza di tutte le parti interessate in merito all'innovazione basata sulle scienze omiche e dei suoi effetti sulla salute di individui e popolazioni migliorando la capacità della società di far fronte agli aspetti culturale, etico, psicologico della "rivoluzione genomica"; • mettere in atto una strategia di "governo dell'innovazione "della genomica; • valutare e implementare le opportunità attualmente offerte dalle scienze omiche per la salute della popolazione. Gli obiettivi principali del piano nazionale sono: • trasferire la conoscenza genomica nella pratica dei servizi sanitari, in un approccio incentrato sul paziente; • aumentare l'efficacia della prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie, tenendo conto delle differenze individuali nel patrimonio genetico, negli stili di vita e nell'ambiente, e fornire ai professionisti le risorse necessarie per personalizzare gli interventi; • promuovere l'innovazione culturale, scientifica e tecnologica del sistema sanitario. Il piano si concentra su diversi argomenti, tra cui la genomica nella diagnosi delle malattie mendeliane e complesse (es tumori), la prevenzione personalizzata (test pre-concezionali; test pre e postnatali, screening neonatale), genomica in terapia (farmacogenomica e terapia personalizzata dei tumor). Inoltre, il piano evidenzia quali sono i funzioni del governo centrale e le azioni da sostenere per l'attuazione del piano. Fornisce anche le principale indicazioni per favorire la ricerca e l'innovazione nel seguenti ambiti: • big data e medicina computazionale;

Bibliografia di riferimento

• opportunità per la sostenibilità del sistema sanitario nazionale mediante programmi di prevenzione pre-primaria volti a ridurre il peso della malattia e, su un altro versante, il riposizionamento dei farmaci; • opportunità per il sistema sanitario nazionale a rimanere sostenibile attraverso la prevenzione secondaria volto a ridurre il peso del cancro al seno; • pazienti non diagnosticati. Completato l'Iter istituzionale della predisposizione del Piano e della definizione con le Regioni della relativa Intesa, si è aperta la fase di implementazione della stessa ed, in particolare, del raggiungimento degli obiettivi previsti, rispetto ai quali si deve considerare come preliminare l'attivazione della previsto assetto di governance. Tale assetto di governance è identificato al Capitolo 6 del Piano, anche sulla base di quanto espresso al riguardo dall'Intesa del 13/3/13 sulle "Linee di indirizzo sulla Genomica in Sanità Pubblica" e dalle raccomandazioni delle Council conclusions on personalized medicine for patients del 7/12/2015. In questo scenario, il previsto Gruppo di coordinamento interistituzionale si configura al vertice di tale assetto di governance come strumento di promozione e centro di responsabilità dell'attuazione dell'Intesa di cui all'oggetto. Esso è composto dalle Direzioni Generali del Ministero, dall'ISS, dall'AGENAS, dall'AIFA, e da rappresentanti delle Regioni.

Microbioma umano e medicina preventiva:

sinergie e prospettive D. TRAVERSI Dip. Scienze Sanità Pubblica e Pediatriche, Università di Torino Lo studio del microbioma umano intestinale e della sua influenza sulla salute è in rapida espansione. Dalla conclusione della prima parte del Human Microbiome Project ed in seguito alla diffusione di metodi di analisi avanzati di biologia molecolare si è arrivati a produrre più di 10.000 prodotti della ricerca censiti su pubmed, nel 2018 , in questo ambito di ricerca. Sebbene il microbiota umano sia costituito da microrganismi eucarioti, archaea, virus e batteri, quest'ultima componente ad oggi è maggiormente studiata e conosciuta. I batteri presenti nel corpo umano sono numericamente in media 10 volte più numerosi delle cellule umane, presentando un bagaglio di geni di diversi ordini di grandezza maggiore dei geni umani. Questi microrganismi contribuiscono a funzioni fondamentali per l'uomo per esempio nella produzione di vitamine, nell'assimilazione di nutrienti, nell'interazione e stimolazione del sistema immunitario, ecc. Una crescente disponibilità di dati sono stati prodotti dimostrando i cambiamenti nella composizione del microbiota, in particolare intestinale, in numerosi stati patologici che includono malattie infettive, metaboliche, del sistema immunitario, tumorali e neurologiche. La modulazione del microbiota potrebbe essere un'importante prospettiva terapeutica soprattutto nell'ottica della medicina personalizzata. Sebbene permangano degli ostacoli nella validazione tecnica e bioinformatica si sta procedendo verso delle procedure maggiormente condivise e standardizzate. D'altra parte il microbiota umano è influenzato da numerosi fattori ivi inclusa l'interazione con il microbioma ambientale e non è ancora chiaro quali possano essere le prospettive in termini di prevenzione primaria e secondaria. L'intervento per la modulazione del microbiota include prevalentemente il trapianto di microbiota fecale, la somministrazione di probiotici e prebiotici e la modifica degli stili di vita ivi inclusa l'alimentazione. Attraverso gli studi di metagenomica e le tecnologie di whole genome sequencing è possibile considerare la complessità del genoma umano contenuto in un campione ivi incluso il bagaglio ascrivibile al microbioma. Inoltre la metabolomica può fornire delle conferme rispetto alla presenza ed all'attività delle varie componenti microbiche. Alcuni esempi in particolare riferiti alla patologia diabetica ed al tumore del colon possono fornire un esempio di sistema integrato di prevenzione. In prospettiva è auspicabile che anche in Italia possa essere disponibile una valutazione microbiomica che specularmente a quanto valutato per la genomica sia opportunamente interpretata e costo-efficace, in modo da avere una ricaduta effettiva per la salute pubblica. Il modello di salute pubblica in tema di vaccinazioni si fonda essenzialmente sul principio generale della "stessa dose per tutti per ogni malattia", che rappresenta l'attuale approccio, scientifico e normativo, per la prevenzione delle malattie infettive per le quali sia disponibile un vaccino. Peraltro, prescindendo dall'aggiunta di sostanze adiuvanti che potenziano la risposta immunitaria artificiale attiva, ad oggi la progettazione di nuove formulazioni vaccinali in grado di superare problematiche legate, ad esempio, al cambiamento della struttura demografica della popolazione e della distribuzione delle cause di malattia e di morte, è stata piuttosto limitata, in linea con la necessità di sviluppare programmi vaccinali destinati principalmente all'età pediatrica. In questo scenario, comunque di grande successo per la Sanità Pubblica, avendo garantito l'eradicazione ed il controllo di malattie infettive che, fino a non molto tempo fa, determinavano mortalità e invalidità nella popolazione, diventa sempre più cogente prendere ulteriormente in considerazione alcune condizioni che influenzano la risposta vaccinale, come l'immunosenescenza, la presenza di un sistema immunitario immaturo, le condizioni di salute come obesità e sovrappeso ed i fattori non modificabili come il sesso. In linea con i notevoli progressi che la medicina personalizzata sta facendo in molti campi della salute umana, il complesso delle scienze "omiche" (ovvero le discipline che utilizzano tecnologie di analisi che forniscono grandi quantità di dati utili per la descrizione e l'interpretazione dei sistemi biologici studiati) potrà essere applicato, in maniera sempre più consistente, allo sviluppo di nuovi vaccini orientati ad una migliore personalizzazione della pratica vaccinale, a vantaggio della qualità della risposta immune e a detrimento del rischio di eventi avversi, soprattutto se gravi. In questo solco, la vaccinomica e l'avversomica mirano a comprendere le cause delle variazioni nelle risposte immunitarie ai vaccini negli esseri umani, così come le cause degli eventi avversi ad essi associati. Questi nuovi campi di ricerca stanno sempre più delineando una nuova frontiera della vaccinologia che, superando l'approccio empirico del passato, pone attenzione su ogni aspetto della risposta vaccinale. La vaccinomica e l'avversomica indagano l'influenza della regolazione genetica e non genetica sulla variabilità della risposta immune ai vaccini, a livello sia individuale, sia di popolazione. In particolare, la vaccinomica studia lo sviluppo di vaccini "personalizzati" basati sulla comprensione dell'immunogenetica/ immunogenomica della risposta immunitaria, occupandosi dell'insieme dei geni che influenzano la risposta ai vaccini. In effetti, i determinanti immunogenetici implicati nella risposta individuale alle vaccinazioni sono numerosi e, tra questi, il complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) riveste un ruolo di grande rilievo insieme ai recettori transmembrana dell'immunità innata, come i Toll-like receptors (TLRs), alle citochine, alla cascata del complemento, passando per il microbioma intestinale e l'epigenetica, che si occupa di comprendere i fattori che possono modulare l'espressione genica senza che vi siano cambiamenti nella sequenza dei nucleotidi. L'avversomica può, invece, essere definita come l'applicazione dell'immunogenomica e della biologia dei sistemi alla comprensione, a livello molecolare, delle cause, genetiche e non, poste alla base delle reazioni avverse ai vaccini, mirando così a prevenirne il rischio di comparsa negli individui. I nuovi settori della vaccinomica e dell'avversomica hanno pioneristicamente avviato la comprensione delle interazioni tra il sistema immunitario ed altri sistemi, e tra i diversi componenti del sistema immunitario stesso, che sono critiche per lo sviluppo della risposta immunitaria ai vaccini e, più in generale, agli agenti patogeni. Questi settori studiano la definizione di modelli basati sulla biologia dei sistemi, cioè su un approccio interdisciplinare in grado di integrare dati scientifici (Big data) di diversa natura studiando le connessioni dinamiche esistenti tra geni, proteine, metaboliti e altre molecole, al fine di sviluppare un modello esplicativo dei sistemi biologici che aggreghi informazioni utili a caratterizzare le risposte innate, sia umorali che cellulari.
Gli ambiti di ricerca e lo stato dell'arte È opportuno sottolineare che, attualmente, la "vaccinologia personalizzata" basata su vaccinomica e avversomica, più che mirare alla produzione e allo sviluppo di vaccini destinati a singoli individui, punta a superare il problema della bassa immunogenicità e delle reazioni avverse di specifici vaccini destinati a sottogruppi di popolazione ben identificati. In fondo, qualcosa di simile è già accaduto a livello internazionale per la vaccinazione antinfluenzale dove, negli ultimi 10-15 anni, sono state sviluppate diverse tipologie di vaccini, come il trivalente, il quadrivalente, a virus vivo attenuato per i più giovani, ricombinante per i soggetti allergici alle proteine dell'uovo, ad alta dose o con l'adiuvante MF59 più immunogenici ed efficaci. Ad oggi, diversi studi sono stati pubblicati su prestigiose riviste internazionali; essi hanno analizzato l'influenza delle variazioni genetiche sulla risposta immunitaria di tipo adattivo, sia umorale che cellulare, indotta dai vaccini contro epatite B, rosolia, influenza A, vaiolo, antrace e parotite. È stato dimostrato che circa un terzo della variabilità della risposta umorale al vaccino MPR è associata a polimorfismi dei geni della risposta immune e a sottotipi HLA. Inoltre, anche i polimorfismi dei geni dei recettori TLR influenzano la risposta umorale ai vaccini contro morbillo, rosolia e parotite. Fattori come il sesso, l'età e il peso corporeo, solo apparentemente meno complessi da indagare, causano estrema variabilità nella risposta immunitaria ai vaccini. È stata, infatti, evidenziata una diversa risposta umorale e cellulare in base al sesso, con, in generale, una più efficace sieroconversione -ma anche una maggiore frequenza di reazioni avverse locali e sistemiche -nel sesso femminile. Queste situazioni sono state evidenziate in tutte le fasce d'età, escludendo, pertanto, un ruolo predominante di fattori ormonali. Ancora poco si conosce su quali fattori genetici possano spiegare queste differenze di risposta immune tra maschi e femmine, che fino ad oggi sono state poco considerate negli studi di efficacia e tollerabilità dei vaccini. L'immunosenescenza può essere definita come la modifica della funzione immunitaria legata all'età, che interessa componenti del sistema immunitario innato ed adattivo determinando una ridotta risposta protettiva ai vaccini e una risposta immunitaria inadeguata alle infezioni. I meccanismi che sottendono questa ridotta risposta nell'anziano non sono ancora pienamente chiari. È noto, tuttavia, che è presente un'alterata secrezione di citochine, una minore espressione di TLR, una diminuita attività delle cellule natural killer (NK) e uno stato di infiammazione cronica con aumento di TNF-alfa, IL-1B e IL-6 sierica. Gli studi di biologia dei sistemi e di vaccinogenomica, insieme con l'analisi dei profili citochinici, stanno fornendo i primi risultati utili a prevedere la risposta anticorpale verso il vaccino per l'epatite B, in generale meno efficace nell'anziano. Non per ultimo, sovrappeso e obesità rappresentano condizioni predittive di ridotta risposta anticorpale, ad esempio ai vaccini per epatite B, influenza e tetano, tanto da poter forse rappresentare un potenziale marker di immunosoppressione. Tra le ipotesi poste alla base di questa evenienza, viene preso in considerazione il meccanismo di resistenza alla leptina, tipico degli obesi, che sembra condizionare negativamente la risposta immunitaria alla vaccinazione antinfluenzale attraverso una ridotta attivazione di cellule T CD8+, con ridotta produzione di IFN-gamma.

Conclusioni

È probabile che la "vaccinologia personalizzata" rivoluzionerà la pratica vaccinale. Vaccinomica e avversomica contribuiranno significativamente a definire "l'impronta immunitaria molecolare" delle risposte adattive e disadattive ai vaccini, a sviluppare biomarcatori di risposta vaccinale, a identificare i soggetti a cui somministrare un certo vaccino e a quale dose, ad aumentare la sicurezza e la fiducia della popolazione nei vaccini riducendo il rischio di reazioni avverse. Appare chiaro che si sta, probabilmente, definendo un nuovo paradigma nella pratica vaccinale, con un approccio personalizzato basato su chiare evidenze scientifiche, su questioni legate alla sicurezza, sui problemi di immunogenicità e sulle modifiche che si sono verificate nelle popolazioni (età, obesità, etc.), in linea con una medicina individualizzata che comincia già ad essere applicata in altri campi medici. Introduzione L'epidemia influenzale si presenta ogni anno con caratteristiche piuttosto simili andando a colpire prevalentemente la fascia di età pediatrica ma procurando complicanze e sequele soprattutto a carico della popolazione anziana e affetta da condizioni a rischio. La conoscenza dei dati epidemiologici, virologici e di burden rappresenta un elemento imprescindibile per la programmazione dei servizi sanitari e, soprattutto, per il supporto alle scelte in ambito vaccinale. L'inquadramento del problema di salute, obiettivo di questo lavoro, rappresenta infatti il primo dominio di qualsiasi valutazione di Health Technology Assessment (HTA).
La vaccinazione rappresenta la miglior strategia per ridurre la mortalità e la morbidità associata all'infezione da influenza virus e il raggiungimento delle coperture vaccinali ottimali rappresenta la priorità in Sanità Pubblica. Il nuovo vaccino prodotto mediante l'utilizzo delle colture cellulari presenta i limiti dei vaccini antinfluenzali tradizionali ma sicuramente ha il vantaggio, rispetto alla coltivazione nelle uova, di evitare del rischio di mutazioni egg adaptive, particolarmente rilevanti per l'H3N2. Da considerare inoltre il miglioramento dell'efficienza produttiva, sia in termini virologici (replicazione virale) che in termini logistici (maggior velocità di produzione e di approvvigionamento). Tale metodica può costituire pertanto una importante piattaforma tecnologica per la produzione di vaccini nei confronti di una patologia sfuggente quale è l'influenza. Ogni anno l'influenza stagionale rappresenta un problema di salute pubblica e le campagne di vaccinazione rappresentano la strategia più efficace per limitare la diffusione dell'influenza e il carico per il sistema sanitario. Per la stagione 2018/19, in Europa è stata autorizzata l'immissione in commercio quattro tipologie di vaccini antinfluenzali: i vaccini trivalenti non adiuvati prodotti su uova, il vaccino trivalente adiuvato con MF59 ® , i vaccini quadrivalenti non adiuvati prodotti su uova (QIVe) e i vaccini vivi attenuati. Dalla stagione 2019/20, in Italia sarà introdotto il vaccino quadrivalente prodotto su colture cellulari (QIVc) che sarà indicato per la prevenzione dell'influenza dai 9 anni di età. In questo lavoro ci proponiamo di eseguire un'analisi modellistica di costo-efficacia per valutare il profilo economico dell'introduzione del nuovo vaccino antinfluenzale QIVc in Italia. Il Il 14 agosto 2018 alle ore 11.36 la città metropolitana di Genova si è fermata dal boato che ha accompagnato il crollo del ponte Morandi che ha travolto 43 vite umane e generato una ferita che si sta rimarginando molto lentamente. Oltre alla perdita delle vite umane, ha comportato il venir meno di un'arteria di traffico di fondamentale importanza e strategicità per la viabilità cittadina e per il regolare svolgimento della vita quotidiana del Paese: dal settore dei trasporti, al commercio e al turismo. Nell'immediato soccorso vi è stata la collaborazione tra Vigili del Fuoco, 118, ANPAS, Forze dell'Ordine e gli Ospedali territoriali hanno messo in atto procedure di emergenza ad hoc per fronteggiare un evento drammatico che anche i media di tutto il mondo hanno descritto minuto dopo minuto. L'Ospedale Policlinico San Martino ha attivato il Piano di Emergenza Intraospedaliera Massiccio Afflusso di Feriti (Peimaf), ha attivato l' Unità di Crisi dove si è raccolta la Direzione Strategica dell'Ospedale, ha riorganizzato e predisposto i posti letto, ha bloccato in servizio tutti gli operatori e potenziato il triage di Pronto Soccorso e ha allestito un punto di accoglienza psicologica e supporto psichiatrico per i parenti delle vittime, per i feriti e per gli sfollati: la struttura ha accolto la maggior parte dei feriti. L'Ospedale Villa Scassi (Ospedale ASL) ha accolto e preso in carico 3 feriti, di cui 2 in gravissime condizioni e ha attivato un servizio di consulenza psicologica e psichiatrica specialistica e l' Ente Ospedaliero Ospedali Galliera ha gestito un ferito grave e ha offerto disponibilità e professionalità nel gestire l'emergenza. Molto importante è stata la consulenza psicologica e psichiatrica sia nei Pronto Soccorso che in loco con personale dedicato e specialistico per le persone colpite e soprattutto per una consulenza e un supporto ai numerosi sfollati. Persone che abitavano a ridosso del Ponte che hanno perso la casa, che hanno vissuto minuto per minuto il crollo o che sono stati coinvolti personalmente nell'evento. In seguito all'emergenza, ALISA (Agenzia Sanitaria Regionale) ha predisposto dieci azioni per rispondere in modo efficace ai bisogni dei cittadini e per colmare le difficoltà logistiche e organizzative dei servizi sanitari di base. Dal potenziamento del trasporto dei malati in urgenza (ustionati, infettivi, intossicati, etc) alla presa in carico dei pazienti dializzati, dei malati oncologici e cronici nel polo più vicino alla zona di residenza, indipendentemente dalla ASL di residenza e dall'ospedale di riferimento limitando gli spostamenti. L'attivazione di servizi pediatrici (dalla diagnostica per immagini a consulenze specialistiche) con operatori dell'IRCSS Gaslini e l'attivazione del Diar (Dipartimento Interaziendale Regionale) materno infantile per tutti i bisogni della prima infanzia e delle donne; il potenziamento dei servizi di cure domiciliari e integrazioni di attività infermieristiche, riabilitative, sociosanitarie, ostetriche e gestione domiciliare delle patologie croniche; la richiesta la disponibilità e collaborazione da parte delle farmacie per la gestione dei presidi e quindi una riduzione degli accessi "fisici" nelle strutture sanitarie. Numeri telefonici dedicati all'utenza e agli operatori per le informazioni riguardanti apertu-ra di ambulatori e/o riorganizzazione degli ambulatori e infine la ricollocazione e la logistica del personale del Sistema Sanitario Regionale. La ASL 3 Sistema Sanitario Regione Liguria, sulla base delle azioni proposte a livello regionale, ha riorganizzato le risorse spostando e ampliando i servizi verso i tre distretti socio-sanitari collegati dal Ponte Morandi per salvaguardare i livelli essenziali di assistenza e la tutela della salute quale diritto costituzionalmente riconosciuto e attivando numeri di telefono dedicati per andare incontro alle domande e bisogni dell'utenza. Nel Distretto Socio-Sanitario 10, zona della Valpolcevera, sede del ponte Morandi, la ASL ha predisposto: • l'apertura di un ambulatorio vaccinale, più disponibilità per il punto prelievi, gli ambulatori infermieristici e specialistici (angiologico, cardiologico, dermatologico e oculistico); • l'ampliamento dell'offerta per l'attivazione delle cure domiciliari; • una sede del servizio di screening del colon retto,uno sportello per il gioco d'azzardo e la salute mentale; • primo contatto per la presa in carico di prestazioni pediatrico e delle disabilità; • l'estensione del servizio di radiodiagnostica per i piccoli segmenti. Nel Distretto Socio-Sanitario 9, a sud del Ponte Morandi, la ASL ha predisposto: • l'ampliamento dell'offerta per l'attivazione delle cure domiciliari; • il servizio di salute mentale; • una maggiore offerta di visite cardiologiche ambulatoriali per più sedi. Nel Distretto Socio-Sanitario 8, a Ponente rispetto al Ponte Morandi, la ASL ha predisposto: • l'aumento dell'offerta vaccinale in più sedi; • una maggiore possibilità di visite specialistiche (ginecologiche) per più sedi; • una maggiore offerta di visite radiologiche ed ecologiche in più sedi con collaborazione di specialisti; • delle visite specialistiche eseguite da Dirigenti Medici Specialistici dell' IRCCS Gaslini. Oltre a quanto offerto per i cittadini e per garantire l'assistenza sanitaria di base, la ASL ha predisposto bandi di mobilità interna per i dipendenti in modo tale da agevolare gli spostamenti e la qualità di vita e garantendo benessere sul posto di lavoro. Il lavoro coordinato delle Autorità Sanitarie e non, ha permesso di fronteggiare l'emergenza con una presa in carico del cittadino, del paziente e del lavoratore.

Introduzione

Negli ultimi venti anni in Italia abbiamo assistito a diversi episodi di emergenze causate da incidenti, catastrofi naturali come terremoti e inondazioni, ed epidemie. Ognuno di questi eventi porta con sé, oltre ai danni materiali e alle persone nell'immediato, anche una conseguente emergenza sanitaria in quanto si creano situazioni critiche che possono incidere sulla salute umana, anche a distanza di tempo dal momento dell'evento.
In Italia, la protezione civile, occupa un posto di primaria importanza per la gestione ed il coordinamento dei primi soccorsi e nella organizzazione delle risorse e del personale 1 . Tale organizzazione porta ad una conseguente necessità di personale specializzato ed addestrato ad agire velocemente nelle situazioni più critiche. Tenendo però conto del fatto che il personale allertato è per la maggior parte volontario, deve essere chiaro che anche all'interno del sistema sanitario è necessario che i professionisti siano comunque formati e preparati ad affrontare situazioni critiche, e siano preparati a coordinarsi con le forze esterne chiamate in causa nella gestione. Considerando la difficoltà nel prevedere la maggior parte di questi eventi, è evidente che ci debba essere a monte una preparazione più o meno specifica del personale e che si debba agire in ambito preventivo, anche con una fase di preparazione e di pianificazione della risposta del sistema sanitario durante e dopo l'emergenza.

Definizione del problema

A questo punto, la domanda che dobbiamo porci è: Il personale dei servizi sanitari è effettivamente preparato ad agire nell'immediato e, cosa importante sotto molti punti di vista, è preparato alla continuità assistenziale derivante nel post-emergenza? Anche a livello internazionale è possibile reperire nei data base, ricerche e studi qualitativi sulle reazioni del personale sanitario in situazioni di emergenza, alle conseguenze che gli operatori sanitari subiscono nel dover agire in determinate situazioni, anche per lungo tempo e infine alle competenze che devono essere possedute dal personale sanitario [3] [4] [5] [6] . Osservando però il panorama formativo Italiano, ci si accorge che all'interno dei corsi di laurea sia triennale che specialistica, tale situazione non viene nemmeno accennata e tutto si rimanda a master di primo o di secondo livello relativi alle gestioni immediate dell'emergenza e dedicati esclusivamente a medici, infermieri e psicologi. Quello che non si ritrova, invece, è una formazione anche solo di base generale, di tutti gli altri professionisti sanitari.
In particolare i professionisti dell'area della prevenzione devono interagire con gli altri operatori, sia nell'immediato e sia devono poter adattare l'erogazione dei servizi a situazioni fluide nel post emergenza, garantendo l'eccesso ai servizi sanitari, alle cure e all'assistenza anche nel momento in cui la prima emergenza è terminata ma si è in una fase di precarietà, come può per esempio succedere dopo un terremoto in cui le strutture non siano utilizzabili. Concentrando l'attenzione sulle classi di laurea della prevenzione (Tecnici della Prevenzione dei luoghi di lavoro e dell'ambiente, e Assistenti Sanitari) ci si accorge che nei programmi dei corsi di laurea triennali, non sono presenti insegnamenti, moduli o contenuti che facciano riferimento al funzionamento e all'organizzazione dei servizi sanitari in emergenza, a linee guida che dovrebbero essere conosciute a livello di base in modo da non creare ulteriori problemi alla popolazione colpita o ai volontari che sono coinvolti e alla normativa relativa alle gestioni dell'emergenza e della post emergenza. Inoltre, analizzando i percorsi formativi, sarebbe necessario avere una conoscenza generale della epidemiologia delle conseguenze delle emergenze, ma questa di solito è presente solo per quanto riguarda i rischi epidemici (influenza o altre malattie trasmissibili) mentre è meno presente quella relativa alle conseguenze sulla popolazione e sugli operatori derivanti dalle catastrofi naturali o industriali. Si dovrebbe considerare che il rischio per la popolazione esposta non scompare con il termine dell'emergenza, ma si può protrarre nel tempo: basti pensare all'effetto di una inondazione sulle abitazioni, all'esposizione prolungata a polveri, alla necessità di vaccinazioni e controlli per periodi di tempo più o meno lunghi. A questo aggiungiamo il disagio per le persone che devono praticare terapie croniche (dialisi, chemio, immunoterapie ecc…), ai bambini, alle donne in gravidanza, agli anziani e ai disabili o alle persone con altre fragilità. Da questo si capisce che, terminata la prima emergenza, che giustamente è gestita da personale addetto al soccorso e alla cura immediata, sarebbe necessario ri-organizzare un sistema di assistenza che sia in grado di agire al di fuori dei soliti schemi organizzativi e che sia composto da personale preparato anche a relazionarsi con una popolazione traumatizzata, in situazioni precarie e in ambienti non sempre perfettamente adatti allo scopo.

Proposte

Seguendo l'esempio di altre nazioni, si dovrebbero studiare delle competenze di base, da aggiungere a quelle già presenti a livello curriculare, del personale addetto alla prevenzione come assistenti sanitari e tecnici della prevenzione. Tali competenze dovrebbero preparare i professionisti ad adattarsi velocemente all'organizzazione e alla gestione dei servizi sanitari in situazioni di post emergenza. Nonostante siano già parte della maggior parte dei corsi di laurea, servirebbe aumentare le competenze comunicative e quelle relative alla leadership all'interno dei servizi per la popolazione. La comunicazione di salute infatti riveste un ruolo cruciale per gestire le situazioni critiche ed evitare che si creino situazioni di ulteriore rischio sia per le comunità colpite, sia per i professionisti e i volontari impegnati nelle attività di soccorso 7 8 . Il personale deve essere in grado di fornire risposte a bisogni assistenziali e no più o meno complessi. Basti pensare alle difficoltà di poter rientrare in una abitazione danneggiata da acqua e fango, alla difficoltà a districarsi nella burocrazia per l'accesso a rimborsi o interventi di assistenza economica per chi ha subito tali danni. La necessità di far riprendere a lavorare le attività commerciali come quelle legate alla ristorazione che richiedono permessi e controlli da parte delle ASL. La necessità dei controlli relativi alla dispersione di amianto e così via.

Conclusioni

Nel futuro i professionisti sanitari della prevenzione saranno sempre più chiamati in prima persona nella gestione di situazioni critiche e appare chiaro che oggi più che mai è necessario che assumano il ruolo previsto nei profili professionali, ma per farlo nel modo migliore dobbiamo pensare alla loro formazione in modo sempre più incisivo e collegato alle necessità reali. Different strategies are available to fight cancer, as related to the natural history of the disease and to its stage. Primary prevention aims at avoiding cancer initiation and promotion both by minimizing exposures to carcinogenic agents and by favouring the intake of protective factors either with the diet and/or with pharmacological agents. Secondary prevention involves the early detection of the disease either by diagnosing cancer in selected individuals at an early stage or by implementing programs of oncological screenings in broad population strata. When a neoplastic disease becomes clinically manifest, the most suitable therapeutic protocols are followed by tertiary prevention measures in the framework of the management of cancer patients. Such a strategy is designed in order to prevent local relapses, invasion of the blood and lymph streams by malignant cells and metastasis in distant organs. All the above strategies have the common goal to decrease cancer mortality. However, such a goal is pursued via differentiated tools that are intrinsic in the nature of the intervention approach. Thus, reduction of cancer mortality by primary prevention, which is the only strategy addressed to healthy (or apparently healthy) individuals, is achieved by lowering the incidence of the disease. An objective of this type has already been shown to be feasible on a large scale either through risk assessment and risk management approaches (e.g., in the case of lung cancer) or through unintentional measures (e.g., in the case of gastric cancer, whose decline has been defined as an "unplanned triumph of medicine"). Obviously, the decrease in cancer incidence will also result in a decrease of cancer prevalence with years. On the other hand, both therapy and tertiary prevention will attenuate cancer mortality by decreasing its fatality thereby improving survival, which will also result in a greater cancer prevalence. As to oncological screenings, in principle these interventions tend to increase cancer incidence because they are designed in order to detect a greater number of cancer cases at an early stage, when they are more easily curable. This results in a greater survival and in an increased prevalence of the disease. For instance, extensive gastroscopy campaigns have been carried out in the Japanese and Korean populations for the detection of so-called "early gastric cancer", which resulted in an increase in the number of the diagnosed cases but also in a lower mortality and in a greater prevalence of gastric cancer. In some cases, an oncological screening may result in an excessive detection of cancer cases that, besides the risk of false positives, may involve the application of distressing treatments of cancer cases that would never have been detected during lifetime. This overdiagnosis problem has been emphasized several times regarding the elevations in PSA levels in the blood for the diagnosis of prostate cancer. In the case of breast cancer, during the 2003-2018 period there was in Italy a slight trend for an increase in the incidence, accompanied by a slight decrease in mortality. As to colorectal cancer, mortality was relatively stable during the same period, whereas an increase in cancer incidence until 2006 was followed by a more evident trend to a decrease. In any case, the fluctuations of cases of can-cers subjected to oncological screenings is not a rule, also because secondary prevention interventions are often coupled with primary prevention measures, such as improvement in lifestyle and hygienic conditions, control of sexually transmitted diseases, etc. In the case of uterine cervix carcinoma, primary prevention by vaccination is predicted to further lower both incidence and mortality for that cancer and other HPV-related cancers as well. In fact, HPV is responsible for the 100% of uterine cervix cancers, notwithstanding the fact that other factors, such as hormonal stimuli, oral contraceptives and cigarette smoking, may represent concausal factors. For the moment, taking into account that progression to invasive cervical cancer requires several decades, HPV vaccination has been shown to be successful in decreasing the incidence of HPV-related cervical intraepithelial neoplasias (CIN). The cancers that in Italy are subjected to oncological screenings as basic health care levels or LEA (essential levels of assistance), including breast cancer, colorectal cancer and uterine cervix cancer, bear a great epidemiological relevance worldwide. According to Globocan data, breast cancer causes the 11.6% of all cancer cases (2,088,849 new cases in 2018) , a figure that is almost equivalent to that of lung cancer. Colorectal cancer ranks 3 rd , with the 10.2% of all diagnosed cancers (1,849 518 new cases in 2018) . Uterine cervix cancer ranks 8 th , with the 3.2% of all cancers (569,847 new cases in 2018). Thus, these 3 cancers represent the 25% of all cancers worldwide. According to AIOM/AIRTUM estimates, the same cancers represent collectively an even greater proportion of all incident cancers in Italy (28.6% of the estimated 373,000 new cases of all cancers). In particular, breast cancer represented in 2018 the 14.2% of all cancer cases (52,800 new cases), colorectal cancer the 13.8% of all diagnosed cancers (51 300 new cases), and uterine cervix cancer the 0.6% of all cancers (2 400 new cases). For the incidence period 2005-2009, survival after 5 years was 87%, 65% and 68%, respectively. The numbers of deaths in 2015 (ISTAT data) were 12 381, 18 935 and 435, respectively, which accounted for a total of 31 751 annual deaths, i.e., the 17.8% of the 178,232 deaths for all cancers in Italy. The high incidence of breast cancer and colorectal cancer, associated with a more than average survival, justifies the high prevalence of these cancers in the population. In fact, there are as many as 799 198 women who are still alive in 2018 after diagnosis of breast cancer, 470 697 people who are still alive after diagnosis of colorectal cancer, and 56,063 women who are still alive after diagnosis of uterine cervix cancer. Therefore, there is a huge number of people (1,326,000 individuals) who are surviving after the diagnosis of these 3 cancers in Italy. These data provide evidence for the outstanding epidemiological importance of those cancers that are subjected to LEA measures in Italy. The strikingly lower incidence of uterine cervix cancer in Italy, as compared with the world situation, is a demonstration of the efficiency of cancer preventive measures.

Introduzione

In questo contesto, i progetti volti al miglioramento dell'adesione dovrebbero coinvolgere più aspetti del rapporto strutturacittadino, con l'obiettivo di accrescere la fiducia e la fidelizzazione nel programma. Rimangono, infatti, ampi spazi d'intervento per quanto riguarda la partecipazione di quelle fasce di popolazione che, per specifiche condizioni di fragilità sociale o di salute, hanno una scarsa percezione dell'importanza della prevenzione. Con l'obiettivo di raggiungere adeguatamente queste persone è, quindi, necessario progettare interventi specifici volti ad agire sui determinanti della salute, con adeguata attenzione rivolta alle problematiche di comunicazione; pertanto, si è ritenuto interessante mostrare le strategie di miglioramento messe in atto dal programma di screening dell'Azienda USL di Bologna.

L'idea è di poter accreditare il Presidio Ospedaliero come: "Ospedale che vaccina"

Il primo progetto denominato "Ospivax" (inaugurato il 23 gennaio 2018) si è concretizzato nell'attivazione di un Ambulatorio Vaccinale all'interno del P.O. Villa Scassi della ASL3 (Genovese) Sistema Sanitario Regione Liguria, con accesso diretto martedì e mercoledì dalle 15.00 alle 17.00 rivolto: • agli Operatori Sanitari; • ai Pazienti (in particolare fragili); • ai contatti dei Pazienti (per protezione "Cocoon"). Gli operatori dell'ambulatorio vaccinale "Ospivax" svolgono attività informativa e di consulenza sulle vaccinazioni raccomandate per i vari settings operativi, e pianificano ( di concerto con il Medico Competente) giornate vaccinali nelle SS.CC. del Presidio Ospedaliero, possono ricevere richieste puntuali di protezione immunologica per singoli pazienti ricoverati o afferenti agli ambulatori, offrono inoltre alcune ore di accesso libero all'ambulatorio vaccinale per chiunque all'interno dell'Ospedale desideri informazioni o vaccinazioni specifiche. La presenza dell'ambulatorio Ospivax, unitamente all'offerta di "pacchetti" personalizzati di prenotazioni vaccinali per i nuovi nati (i primi 4 appuntamenti vaccinali), presso la sede più consona ai bisogni della famiglia, e congiuntamente con la presenza di un ambulatorio (presso la Neonatologia) per Vaccinazioni in ambiente protetto, si configura come un offerta di promozione vaccinale estesa, in grado di raggiungere dove sono già, target specifici di popolazione da vaccinare. La metodologia applicata deriva da un'integrazione di diverse esperienze e raccomandazioni per i rispettivi target obiettivi del Progetto Ospivax: • per gli Operatori Sanitari:

Principali macro attività

• formazione/informazione specifica in tema di vaccinazioni ad operatori sanitari, gruppi di utenti, gruppi di pazienti e relativi contatti; • valutazione vaccine confidence in ambiente ospedaliero. (2) • Encefalite da zecche. L'ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori deve essere quindi visto ed utilizzato come punto di riferimento per tutte le vaccinazioni degli adulti; in particolare è necessario creare una fitta rete di collaborazioni in cui l'utente sia al centro di tale servizio. Arrivare al cittadino/viaggiatore è l'obiettivo della Medicina dei Viaggiatori, avvalendosi non soltanto di metodologie e strumenti provenienti da altri settori, ma cercando di coinvolgere tutti i soggetti che a vario titolo svolgono un ruolo nella gestione del viaggiatore, sia medici (inclusi infettivologi, MMG, PLS, medici del lavoro, e specialisti competenti), sia farmacisti e membri dell'industria dei viaggi (agenti di viaggio, compagnie assicurative e tour operator). È dunque fondamentale permettere la collaborazione tra i vari possibili partner dell'ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori. A tal fine risulta necessario: • aumentare le iniziative volte alla formazione di tutto il personale sanitario sulle vaccinazioni per gli adulti e sulla Medicina dei Viaggiatori; • innovare l'organizzazione, aprendo gli ambulatori in orari adatti ad una utenza adulta e di lavoratori (accesso libero, in orario pomeridiano o anche prefestivo); • dotare gli ambulatori di tutti i vaccini di routine; • rendere possibile l'accesso ad un'anagrafe vaccinale condivisa da altre figure professionali (MMG, PLS, medici competenti, medici specialisti). • ricercare alleanze con gli stakeholder (MMG, medici competenti, farmacisti, operatori turistici) ma anche con gli specialisti.

Bibliografia di riferimento

Per quanto riguarda le reazioni allergiche, va sottolineato che l'anafilassi è un evento eccezionale dopo una vaccinazione. Il rischio di anafilassi varia da 1/1.000.00 a meno di 1/1.000.000 dosi di vaccino somministrate. La sua gravità è funzione inversa del tempo di insorgenza, con le reazioni più gravi, e potenzialmente letali in assenza di un adeguato intervento di rianimazione cardio polmonare, che insorgono pochi secondi dopo la somministrazione del vaccino. Sebbene l'anafilassi sia per quanto sopra detto eccezionale, la sorveglianza dopo una somministrazione di vaccino deve comunque essere condotta per almeno 15 minuti per poter rispondere prontamente ai primi sintomi e prevenire così la progressione della sintomatologia fino allo shock anafilattico. Per tale motivo ogni ambulatorio vaccinale deve essere dotato di un kit minimo strumentale e farmacologico per l'emergenza sempre a portata di mano, controllato periodicamente per le scadenze dei farmaci (adrenalina da 1mg/1ml soluzione 1:1.000; siringhe da 10 ml; siringhe per tubercolina; aghi di varia lunghezza; soluzione fisiologica in fiale da 10 ml; siringhe da 2,5 ml e da 5 ml; trimeton fl 1 ml; idrocortisone fl 100 mg, fl 500 mg, fl 1 g; attrezzature di base per la rianimazione cardio-polmonare -pallone Ambu con Mascherine di diverse dimensioni, cannule oro faringee, sfigmomanometro, fonendoscopio ecc. -; dispositivo per l'erogazione di ossigeno) 2 . È altresì necessario che le procedure di emergenza siano conosciute da tutto il personale che opera nel centro vaccinale, il quale deve periodicamente effettuare le esercitazioni sull'emergenza 3 . Appare evidente che sebbene ogni ambulatorio vaccinale debba essere equipaggiato con attrezzature e farmaci specifici e dotato di personale addestrato per far fronte all'anafilassi quando questa non sia prevedibile, ossia rientri nei range di rischio sopra descritti per tutte le vaccinazioni, allorquando sia noto un incremento del rischio di anafilassi rispetto all'atteso è invece d'obbligo ricorrere alla vaccinazione in "ambiente protetto". Per vaccinazione in ambiente protetto si intende dunque l'esecuzione della vaccinazione in una struttura di tipo ospedaliero che sia attrezzata per le procedure rianimatorie. Tale pratica deve avvenire allorquando come possibile conseguenza di un vaccino somministrabile vi sia per il paziente la presunzione di un aumentato rischio di una reazione IgE mediata, nella fattispecie una razione anafilattica grave fino allo shock 2 .
• pregressa reazione anafilattica grave immediatamente conseguente alla somministrazione di un dato vaccino, sia esso singolo che combinato; • pregressa reazione anafilattica grave immediatamente conseguente ad altra causa (farmaci, alimenti, punture di insetto ecc.); • pregressa reazione anafilattica grave immediatamente conseguente alla somministrazione di un componente presente nel vaccino candidato per la vaccinazione; • asma bronchiale persistente e grave del soggetto da vaccinare; • angioedema, sintomi respiratori, vomito ripetuto o somministrazione di adrenalina o altro trattamento medico di emergenza dopo aver assunto uova, per quanto attiene la somministrazione di vaccini ottenuti da colture in uova embrionate. È peraltro raccomandato procedere ad una vaccinazione in ambiente protetto anche in pazienti per i quali pur non essendo nota una situazione allergica siano ipotizzabili aumentati rischi per la salute in conseguenza del manifestarsi di reazioni allergiche come nel caso di: • neonati estremamente pretermine in caso di bradicardia, apnea e desaturazione dopo la prima dose; • neonati con malformazioni cardiache 2 ; In considerazione del fatto che la gran parte delle vaccinazioni vengono eseguite nell'infanzia, l'ambiente protetto è in genere identificato e strutturato con apposite procedure organizzative nell'ambito di Strutture Ospedaliere di Neonatologia, Pediatria e, dove esistenti di Rianimazione pediatrica. Per contro, data la rarità dell'evento anafilassi post-vaccinale in età adulta, qualora ricorra la necessità per specifico rischio di anafilassi di effettuare vaccinazione dell'adulto in ambiente protetto, laddove non esistano specifici protocolli di interfaccia fra i Dipartimenti di Prevenzione e le Aziende/Presidi Ospedalieri, si fa solitamente richiesta specifica ai servizi di Rianimazione delle Strutture Ospedaliere. Si tratta di vaccinazioni in elezione e pertanto è opportuno programmare con debito anticipo la seduta vaccinale. Infatti dovranno essere coinvolti un medico vaccinatore, un rianimatore e personale infermieristico. Dal punto di vista operativo il Medico Vaccinatore dell'ambiente protetto ha il compito di: 1. raccogliere e verificare preliminarmente i dati anamnestici del potenziale evento avverso; 2. informare adeguatamente i familiari del bambino sulla procedura di vaccinazione e sulla possibile comparsa di reazioni avverse anche di grave entità; 3. richiedere la firma del Consenso informato alla vaccinazione in ambiente protetto; 4. eseguire una valutazione clinica globale del paziente; 5. controllare i farmaci dell'emergenza e tenere a disposizione sempre una fiala di adrenalina da diluire, se necessario in 100 ml di sol. fisiologica e due fiale di atropina da 0,5 mg (totale 1 mg) da diluire se necessario in siringa da 10 ml con sol. fisiologica; 6. preparare il vaccino ed eseguire la vaccinazion; 7. monitorare continuativamente il paziente per 30 minuti subito dopo la vaccinazione; 8. effettuare successive rivalutazioni del paziente ogni 15 minuti per una durata complessiva di 60 minuti (4 volte); 9. eseguire valutazione clinica globale conclusiva prima della dimissione del paziente; 10. rilasciare la certificazione di avvenuta vaccinazione da presentare al Distretto di competenza per la registrazione 5 .
Il Medico Vaccinatore deve essere obbligatoriamente supportato da personale infermieristico che cura la tenuta dei farmaci e delle apparecchiature, predispone un accesso venoso per l'eventuale somministrazione di farmaci ed infusione di liquidi e monitora i parametri vitali del paziente (F.C. e saturazione) prima della vaccinazione; assiste il medico durante la vaccinazione e rivaluta il paziente assieme al medico dopo la vaccinazione e ne monitora i parametri vitali. Il medico rianimatore interviene invece solo in caso di necessità. Qualora si dovessero presentare reazioni avverse di lieve entità il medico vaccinatore deciderà sull'opportunità di prolungare l'osservazione con un ricovero in osservazione temporanea. Nel caso invece dovessero presentarsi reazioni più gravi con compromissione di uno dei parametri vitali (F.C. Sat.O2) il paziente dovrà essere gestito e adeguatamente trattato in una stanza delle emergenze dal Medico vaccinatore con l'ausilio del Medico anestesista-rianimatore preventivamente allertato. La dimissione deve prevedere l'adeguata comunicazione al paziente o ai suoi tutori circa la possibilità di eventuali reazioni tardive descrivendone le caratteristiche e raccomandando, in caso di comparsa, un immediato controllo in Pronto Soccorso o presso il Medico curante. Peraltro, il poter disporre di Strutture ospedaliere per l'esecuzione delle vaccinazioni in ambiente protetto, rappresenta un'opportunità per ampliare l'offerta vaccinale non solo a pazienti affetti da particolari patologie che necessitano di conoscenze specialistiche (emofilici, immunodepressi, malattie autoimmuni/ reumatiche, metaboliche, cardiache, respiratorie, renali, di altri organi o apparati), ma rappresenta anche l'opportunità per la somministrazione di vaccini in off-label in pazienti particolari e, più in generale, un'occasione per ampliare l'offerta vaccinale a categorie difficili da raggiungere sul territorio, ma che trovano nell'ospedale un necessario punto di riferimento. L'Ospedale che vaccina 6 rappresenta pertanto non solo una necessaria integrazione delle attività di prevenzione del territorio per quanto attiene alle vaccinazioni in presenza del rischio di una anafilassi, ma anche una importante opportunità di integrazione con i servizi vaccinali del territorio ed ampliare così, secondo quanto previsto dagli obiettivi dei diversi Piani di Prevenzione succedutisi, l'offerta vaccinale con il pieno rispetto delle buone pratiche vaccinali.

Discussione

Lo screening cardiovascolare partito nel 2008, in due AULSS del Veneto, ha dimostrato da subito, di avere una buona adesione da parte della popolazione (più del 55%) e tale valore è andato via via ad aumentare nel corso degli anni, infatti non solo si è incrementato il numero di aderenti alla chiamata attiva, ma sono aumentate anche le ASL del Veneto e di altre Regioni che hanno attivato questo progetto e lo hanno inserito nei propri PRP. I risultati positivi hanno indotto il Ministero della Salute e ISS a presentarlo a livello Europeo e dopo essere stato definito dalla Commissione Europea come Best Practice il "Cardio 50" è stato inserito nel terzo programma annuale di "Implementazione delle azioni dell'Unione nel campo della salute 2014-2020" (3rdProgramme of the Union's action in the field of health 2014-2020) e grazie ad un finanziamento europeo è stato esteso anche in altre Nazioni. Anche la politica italiana, ha investito nel progetto e la senetrice Sonia Fregolent con il Testo DDL 869-XVIII Leg., lo ha presentato alla Commissione permanente (Igiene e Sanità) con lo scopo di estenderlo in tutto il territorio nazionale. Le attività dello screening, almeno per quanto riguarda la Regione del Veneto si sono mantenute più o meno costanti nel corso di questo decennio, coinvolgendo in modo attivo la figura degli Assistenti Sanitari che hanno dimostrato di avere un ruolo chiave nello screening stesso. Purtroppo, per problemi di tipo organizzativo, dopo l'introduzione della legge Lorenzin, per quanto riguarda l'obbligatorietà vaccinale, parte del personale dedicato allo screening si è dovuto impegnare nel recupero dei non vaccinati e per un certo periodo, anche le attività dello screening cardiovascolare hanno avuto dei rallentamenti. Mentre in alcune Regioni, una volta terminato l'innesco finanziario del progetto CCM, il "Cardio 50" non è stato implementato, in altre si è manifestato l'interesse, anche senza fianziamenti aggiuntivi, di avviarlo. Dalla sua attivazione, dapprima in forma di progetto pilota e successivamente con finanziamento CCM-Ministero della Salute, lo screning cardiovascolare ha permesso, nei Dipartimenti di Prevenzione, in cui si è sviluppato, di creare o ravvivare i percorsi di salute riguardante i tre principali fattori di rischio: tabagismo, inattività fisica, alimentazione scorretta. Inoltre, in alcuni casi ha portato all'apertura di collaborazioni con Società, Enti, Associazioni presenti nel territorio che talvolta erano sconosciute anche alla popolazione generale. Da una stima conclusiva del progetto però, alcuni percorsi di salute non hanno riscontrato una buona adesione da parte dei soggetti screenati, sopratttutto per quanto riguarda la disassuefazione dal fumo di sigaretta, infatti molti dei fumatori che erano intenzionati a smettere hanno deciso di farlo autonomamente, invece i corsi per l'alimentazione e per l'attività fisica hanno riscontrato un discreto sucesso. I dati rilevati nel corso degli anni, hanno dimostrato che mentre per alcuni parametri i valori si sono mantenuti più o meno costanti (es. sospetti "nuovi iperglicemici" o soggetti in sovrap-peso), per altri sono migliorati (riduzione del numero di soggetti dediti al tabagismo) o peggiorati, come ad esempio gli ipertesi. Questo dato che è praticamente raddoppiato nel corso di questo decennio, deve farci riflettere sulle azioni da intraprendere anche a partire dall'età più precoci, in quanto gli ipertesi cinquatenni sono una quota ragguardevole. Sebbene lo screening abbia dimostrato con l'elevato numero di arruolati ed adesioni (in alcune AULSS si è sfiorato anche il 70% di adesione), e successivamente con le visite di follow-up, che nel breve termine, vi sia stato un miglioramento degli stili di vita alterati e/o dei parametri (glicemia, ipertensione, ipercolesterolemia) non nella norma, manca ancora un'analisi di esito sul lungo periodo. Questa criticità, non ancora risolta, per la mancanza di una partership con le Università Italiane, è sicuramente necessaria per avere una maggiore robustezza dei risultati ottenuti, infatti lo screening cardiovascolare risulta essere uno dei più grandi e longevi programmi di prevenzione cardiovascolare. Alla fine di questo decennio di attività, le criticità più importanti che si sono rilevate, sono legate più a problemi di tipo amministrativo e di riorganizzazione interna alle ASL che non nello svolgimento dello screening stesso, che ha dimostrato essere uno strumento valido per la prevenzione delle MCV, riconosciuto ormai anche a livello internazionale. Lo scopo quindi del prossimo futuro è di far diventare il "Cardio 50" un'attività di "sistema" all'interno dei Dipartimenti di Prevenzione, andando ad affiancare gli altri 3 screening oncologici.
Bibliografia di riferimento CCMR, Regione del Veneto. Progetto CCM 2009: "Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico ("IV screening")". La relazione fra ambiente e malattie cardiovascolari è stata messa più in evidenza da numerosi studi nell'ultimo decennio. Fra i determinanti della patologia cardiovascolare importanti fattori modificabili sono gli stili di vita (fumo, dieta, alcool, movimento, stress ecc…) e l'inquinamento ambientale 1 . Sebbene l'aria pulita sia considerata un requisito fondamentale per il mantenimento della salute umana, l'inquinamento atmosferico continua a rappresentare una grave minaccia per la salute sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Lo sviluppo delle conoscenze epigenetiche ha permesso di rilevare come la metilazione del DNA, le modifiche degli istoni e l'espressione dei microRNA, possano cambiare le funzioni dei geni sotto influenza di fattori esogeni. Studi recenti mostrano che le alterazioni epigenetiche mediano la tossicità da sostanze chimiche ambientali e sono ereditabili. In particolare i metalli pesanti come cadmio, arsenico, nichel, cromo, mercurio e piombo, i composti organici clorurati come i pesticidi clorurati, il tricloroetilene, gli acidi cloroacetici proliferatori di perossisomi, gli inquinanti atmosferici (particolato, black carbon, benzene, ossidi di zolfo e di azoto, ecc…) e gli interferenti endocrini (bisfenolo A, inquinanti organici persistenti, diossina, composti estrogeno simili, ecc…) 2 . È stato dimostrato che gli inquinanti chimici possono procurare alterazioni epigenetiche uguali o simili a quelle che si rilevano in pazienti o in tessuti malati. Sono necessarie ulteriori indag-ini per determinare se gli individui esposti sviluppino alterazioni epigenetiche nel tempo, quali alterazioni aumentino il rischio di malattia e se tali alterazioni vengano trasmesse a livello transgenerazionale 2 . Tra i fattori ambientali indagati per la relazione con le malattie cardiovascolari quelli legati all'inquinamento dell'aria indoor e outdoor sembrano avere un ruolo maggiore. Le variazioni della temperatura dell'aria hanno una forte influenza sull'aumento della mortalità cardiovascolare caratterizzata da una relazione simil-V guidata da un aumento del tono simpatico. Inoltre, i cambiamenti dinamici della temperatura sono probabilmente più importanti del livello assoluto di temperatura 3 . I principali inquinanti indoor associati con l'aumento della mortalità e morbosità cardiovascolare. sono il fumo proveniente dalle combustioni da riscaldamento e da cottura e il fumo di tabacco ambientale (ETS). L'ETS non ha dose soglia e mostra una relazione doseeffetto curvilinea con effetti significativi anche a basse dosi sia mediante stimolo nicotinico sul sistema simpatico che mediante stress ossidativo vascolare. Si è osservato che vietando il fumo in ambienti indoor si riscontrava una diminuzione degli eventi cardiovascolari 3 . Riguardo all'inquinamento outdoor l'inalazione è la principale via di esposizione a breve termine all'anidride solforosa (SO2) che influisce negativamente sulla salute umana. Un nostro studio ha stimato gli effetti sulla salute dell'esposizione a breve termine alla SO2 a Khorramabad, in Iran, utilizzando il software AirQ sviluppato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Le concentrazioni medie giornaliere di SO2 sono state utilizzate come stime dell'esposizione umana a breve termine e consentono il calcolo del rischio relativo in eccesso attribuibile all'infarto miocardico acuto (IM) e ai ricoveri ospedalieri dovuti a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Per un aumento di 10 µg/m 3 di SO2 abbiamo rilevato un rischio del 2,7% in più per IM e del 2,0% in più di BPCO. Poiché le caratteristiche geografiche, demografiche e climatiche in Europa sono diverse dalle aree in cui le relazioni di rischio sono state sviluppate saranno necessarie ulteriori indagini per quantificare completamente gli altri impatti sulla salute dell'SO2. Un rischio ridotto di MI e BPCO attribuibile a SO2 potrebbe essere raggiunto se fossero implementate strategie e misure di mitigazione per ridurre l'esposizione 4 . Un altro nostro studio insieme ai colleghi iraniani ha cercato di valutare, sempre usando AirQ, i possibili effetti del particolato PM10 proveniente dagli eventi di polvere mediorientale (MED) nell'aria a Khorramabad (Iran) sulla salute umana. In particolare sono stati stimati i ricoveri ospedalieri per le malattie cardiovascolari e per le malattie respiratorie nel periodo 2015-2016. Il numero di casi in eccesso di malattia cardiovascolare era 20, 72 e 20 nei giorni di evento normale, polveroso e MED, rispettivamente. Il numero più alto di ricoveri ospedalieri è stato stimato per concentrazioni di PM10 nell'intervallo da 40 a 49 μg/m 3 , ovvero inferiore al valore limite giornaliero (50 μg/m 3 ) stabilito dall'OMS. Il 4,7% di malattie cardiovascolari, sono stati attribuiti a concentrazioni di PM10 superiori a 10 μg/m 3 . Lo studio dimostra un impatto significativo dell'inquinamento atmosferico sulle persone. L'impiego di barriere di verde e l'irrigazione di aree asciutte permetterebbe di controllare gli impatti delle tempeste di polvere sulla salute dei residenti. 5 Recentemente è stato molto valutato l'aumento della mortalità per patologie cardiovascolari in seguito all'esposizione a lungo termine all'inquinamento da particolato atmosferico e l'aumento del rischio di infarto, ictus e insufficienza cardiaca per aumento a breve termine dell'inquinamento atmosferico. Tali effetti pare siano mediati da una reazione sistemica allo stress ossidativo vascolare seguita da disfunzione endoteliale, attivazione dei monociti e da alcuni cambiamenti proaterogenici delle lipoproteine. Inoltre, l'inquinamento atmosferico favorisce la formazione di trombi a causa dell'aumento dei fattori di coagulazione e dell'attivazione piastrinica aumentado così il rischio di tromboembolia venosa. Gli effetti negativi sulla salute sembrano derivare dai metalli trasportati dal sangue e dai metalli derivanti dall'esposizione al particolato che, attraverso i polmoni, passano nel cuore e nel flusso sanguigno. I metalli possono avere un effetto dannoso sia sulle cellule del sangue, in particolare le piastrine, che sulla circolazione. Alcune evidenze dimostrano le conseguenze aterotrombotiche dell'esposizione acuta e cronica all'inquinamento atmosferico, ma pochi studi hanno esaminato gli effetti dell'esposizione sui biomarcatori protrombotici che portano alla tromboembolia venosa. Una nostra revisione sistematica degli ultimi dodici anni, mirata a verificare la relazione tra esposizione ai metalli inalabili e i disturbi di biomarcatori coagulativi che portano alle tromboembolie venose degli arti inferiori, ad esempio, trombosi venosa profonda, supportano l'ipotesi che l'esposizione ai metalli inalabili, come composti elementali nel materiale particolato, causi cambiamenti o attivazione di numerosi biomarcatori emostatici protrombotici umani 1 . Il tromboembolismo venoso primario (TEV) è meno frequente di altri eventi trombotici, tuttavia sia l'embolia polmonare (EP) che la trombosi venosa profonda (TVP) sono sempre pìù frequenti. Molti fattori di rischio possono determinare il TEV in particolare il particolato fine e ultrafine (PM) dell'aria atmosferica come PM 10, PM 2,5, PM 0,1 e il tempo di esposizione. Diversi studi epidemiologici l'hanno evidenziato senza essere ancora riusciti a dimostrare il peso effettivo dell'associazione e i reali meccanismi. Bisogna, inoltre, sottolineare che le variazioni climatiche stagionali costituiscono un fattore di rischio efficace per la comparsa di TEV o TVP 6 . Per identificare il rischio di trombosi venosa profonda (TVP) abbiamo effettuato uno su 295 pazienti allo scopo di valutare il potenziale degli esami del sangue di routine. I test inclusi in un sistema modello di stratificazione del rischio di TVP sono stati il tasso di sedimentazione eritrocitaria, l'antitrombina III, la proteina C-reattiva, il dimero D e il peptide natriuretico pro-cervello N-terminale. Il sistema di stratificazione del rischio TVP è risultato moderatamente prognostico 7 .

Metodi

• tecnologie e processo di HTA; • caratteristiche dei prodotti di HTA realizzati; • utilizzo dell'HTA; • meccanismi di coinvolgimento degli stakeholder; • collaborazioni. Il questionario è stato poi trasposto in formato web da esperti informatici Agenas per renderlo compilabile on-line. Al fine di garantire una migliore qualità di compilazione delle risposte, tutte le domande, nella versione on-line, sono state programmate prevedendo una risposta obbligatoria, anche negativa. L'invio del questionario era consentito solo qualora lo stato di compilazione fosse stato pari al 100%, ovvero compilato in tutte le sue parti. La versione web definitiva è stata testata, in una fase pilota, da due Regioni individuate dal gruppo di lavoro. L'indagine è stata avviata con richiesta formale della Direzione Generale Agenas, per il tramite della Commissione Salute della Conferenza Stato Regioni, ai Direttori Generali degli Assessorati Sanità della nomina formale di un referente esperto di HTA, per la compilazione del questionario. Ad ogni referente, così individuato, sono state trasmesse, via e-mail, le credenziali personalizzate di accesso al software (username e password) e l'url al questionario (http://htasurvey. agenas.it) per la rilevazione on-line avvenuta nel periodo giugno-settembre 2015. Nella seconda fase dell'indagine è stato effettuato un approfondimento qualitativo che si è articolato in tre linee di attività, l'effettuazione di interviste con i referenti regionali HTA, la preparazione di schede monografiche regionali e una raccolta e valutazione di prodotti HTA segnalati e inviati dalle Regioni e PA. L'approfondimento è avvenuto tramite interviste frontali semistrutturate a risposta aperta poiché questo metodo qualitativo permette la raccolta di informazioni ed aspetti potenzialmente nuovi e non conosciuti, oltre a una conoscenza diretta dei referenti e delle realtà regionali. Per le interviste sono stati approfonditi bisogni e criticità relativi all'HTA in relazione ai tre momenti fondamentali di questo processo valutativo, segnalazione e prioritizzazione, impatto, coinvolgimento degli Stakeholder. La caratterizzazione di questi aspetti permette di comprendere se e quanto il sistema di adozione delle tecnologie sia governato attraverso l'HTA, il suo impatto effettivo e il livello di apertura ai vari attori del sistema, quale indicatore di trasparenza. Il percorso preparatorio per le interviste con i regionali ha richiesto un prioritario e dettagliato lavoro di analisi delle singole realtà regionali sulla base delle informazioni estratte dal questionario. Sono state quindi elaborate delle schede monografiche per ogni Regione e PA, basate sulle risposte date al questionario compilato nella prima fase dell'indagine e nelle quali, oltre a riportare una serie di informazioni relative alle varie fasi della valutazione delle tecnologie, si è provveduto all'aggiornamento della normativa regionale relativa all'HTA. Infine per avere un quadro chiaro ed esplicito della produzione HTA, evidenziata anche nella compilazione del questionario on-line, alle Regioni e PA è stato richiesto di compilare una Scheda ad hoc sui documenti HTA regionali, riportandone titolo, argomento, tipologia e altre informazioni e, inoltre, di inviare un documento HTA per ogni tipologia (mini, full, etc.) tra quelli ritenuti migliori. Obiettivo di questa raccolta è stato di valutare in modo strutturato la qualità e le caratteristiche dei documenti inviati attraverso l'utilizzo di check-list, validate a livello internazionale, per la valutazione dei prodotti HTA.

Risultati

Tra i risultati raggiunti si annovera la progressiva e graduale diffusione della cultura e il crescente interesse sul tema dell'HTA in Lombardia, consolidata dalla nascita della sezione regionale della Società italiana di HTA (SIHTA). Attraverso il Progetto KEL, attualmente primo ed unico corso di formazione sviluppato per gli stakeholder aziendali sul tema dell'HTA in Italia, si è raggiunta la formazione a distanza di 823 persone, di cui 477 (58%) lombarde, 283 (34%) da altre Regioni, in particolare Piemonte, Sicilia ed Emilia Romagna, e la formazione sul campo di 25 aziende sanitarie, anche attraverso la realizzazione di 19 Alert HTA. L'anno in corso ha visto la realizzazione di corsi residenziali, seminari, formazione a distanza (FAD) da parte delle singole aziende o in collaborazione, il cui elenco dettagliato e completo di programma scientifico è disponibile sul sito del Programma Regionale HTA-DM di Regione Lombardia, e si attende altresì l'elaborazione da parte delle aziende sanitarie lombarde di 39 Alert HTA.

Introduction

The Italian National Health System presents several critical issues such as the complex patients' needs, the overlapping healthcare offer, the frequent recourse to hospitalization, the difficult choice between proximity or high volumes structures, the efficiency improvement and the remuneration methods 1 . The harmonization of patients' pathways is one of the aims of the National Health Service and takes place in two different ways: overcoming the fragmentation of the care pathway, by promoting functional operative integration between health and social care providers, and the availability of solid organization and technology for managing chronic conditions, according to the "population health management approach". In particular, the new organizational models tend to overcome the healthcare fragmentation, uniformly applying evidence-based pathways and system governance. The Liguria Region's response to the constant increase in health needs, which depends from the demographic and epidemiological characteristics of the Ligurian population (the oldest European administrative region), and to the critical issues related to system sustainability resulted in a substantial social and health reform based on the principles of equity, effectiveness, appropriateness and efficiency of health services 2 . These objectives can be achieved by improving efficiency and efficiency that can only be obtained by implementing a solid governance. A.Li.Sa., the new Liguria Health Authority, has the mandate to improve efficiency of Local Health Agencies, as well as for other regional Authorities, through governance and healthcare. It therefore, assumes a strategic role for the management of the accredited public and private healthcare offer, centralizing on itself the moment of health needs and demand assessment, the programming function and performance monitoring 3 . A.Li.Sa., starting from the analysis of health needs and demand, guarantees an appropriate and adequate provision of the essential levels of care and the efficient use of resources, also through the development of models of taking charge of the person throughout the network of health and social-health providers. In particular, regarding the function of governing the offer, A.Li.Sa. supervises and regulates the authorization, accreditation and negotiation processes, the agreements and the contracts with the departments responsible for providing the health services. Furthermore, the reform of the Regional Social and Health System foresee among its instruments of clinical governance for the integration and standardization processes, the improvement of quality, the efficiency of activities and the appropriateness of services, the establishment of regional inter-company departments (D.I.A.R.). 6 D.I.A.R. were created: Emergency; Cardiovascular; Neuroscience; Oncohematologic; Surgery; Transfusion, Laboratories, Clinical Diagnostics and Imaging and the D.I.A.R. Paediatrics is in phase of constitution 4 . The process of strengthening horizontal structures does not end with the creation of D.I.A.R., but requires a series of interventions supporting pathology networks. Liguria is among the first regions that formed and institutionalized Breast Units, organizational centres specialized in the prevention, diagnosis and care of breast tumour with an approached based on the "disease management" aimed at improving clinical and quality of health services as recommended by the European Surgery legislation 5 . Specifically, Breast Units are a model of assistance where the management of the patient is entrusted to a multidisciplinary group.

References

In tale scenario, la risolutività dei servizi nei confronti dei bisogni di salute richiede la centralità della promozione di salute attraverso un approccio proattivo e partecipato, multidisciplinare e intersettoriale che tenga conto della matrice sociale e relazionale dei processi di salute e malattia e il superamento della medicina di attesa verso quella di iniziativa. A più di 40 anni dalla dichiarazione di Alma Ata, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ne ha confermato i valori e i principi, affermando che la Primary Health Care (PHC) rappresenta l'approccio necessario per ridurre le disuguaglianze in salute e per favorire l'accesso universale a un'assistenza centrata sulla persona e sulla popolazione e la costruzione di Comunità sane, ovvero la prevenzione primaria. Anche in Italia, la riorganizzazione delle Cure Primarie rappresenta un elemento inderogabile. A riguardo, diverse sono le esperienze positive, dai modelli di micro-aree, alle Case della Salute, e Ospedali di Comunità. 2. La formazione in sanità pubblica: cosa insegnare in un mondo che cambia? La sanità pubblica, avendo come proprio scopo quello di individuare e rispondere ai molteplici e variabili bisogni di salute della società in cui opera, ha visto nel tempo un continuo rinnovamento dei suoi temi e strumenti. Di conseguenza anche i curriculum formativi necessitano di un regolare aggiornamento nei metodi e nei contenuti. Le società scientifiche, di concerto con le Università, possono essere un luogo importante di scambio interprofessionale e intergenerazionale per portare avanti l'innovazione in ambito formativo. Con questo intervento proveremo a riflettere, alla luce di esperienze nazionali ed europee, su quali azioni la Consulta degli Specializzandi e gli altri organi societari potranno intraprendere nel prossimo anno per potenziare il suo ruolo nella formazione degli specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva. 3. Verso nuove frontiere: una carriera di ricerca in sanità pubblica oggi. Nella sessione dedicata alla ricerca scientifica, ci si propone di delineare una guida al percorso di carriera accademica e una descrizione del panorama della ricerca italiana in Sanità Pubblica, individuando strumenti pratici per affrontare le sfide legate alla competitività del mondo scientifico, alla necessità di adottare un approccio trasversale a diverse discipline per rispondere a bisogni di salute in continuo cambiamento e alla valutazione critica di aspetti quali la valutazione della qualità della ricerca. 4. La professione igienistica e la sfida del task shifting: la prospettiva dei giovani medici in sanità pubblica. Il raggiungimento degli obiettivi di salute tramite un utilizzo più effi-ciente delle (scarse) risorse disponibili è oggigiorno sempre più correlato alla valorizzazione e razionalizzazione delle diverse competenze tecniche che si interfacciano all'interno di gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali, da realizzarsi anche attraverso una chiara definizione di ruoli e responsabilità dei differenti attori coinvolti, superando logiche gerarchiche. In questa congiuntura, in cui è sempre più evidente la necessità di una riorganizzazione dei servizi sulla base dei nuovi bisogni socio-assistenziali e di salute emersi, occorre, pertanto, fare di necessità virtù e scorgere nuove opportunità laddove gli altri vedano problemi: la multiprofessionalità intesa come risorsa e il task shifting come utile strumento per migliorare la qualità del Sistema. Con questo workshop noi medici in formazione specialistica ci siamo messi in gioco, ampliando l'orizzonte della formazione verso una Sanità Pubblica in grado di rispondere ai bisogni dei cittadini e garantire la sostenibilità del Servizio sanitario Nazionale.

Ruolo dell'igienista nella tutela della salute in relazione ai fattori ambientali di rischio

Studio della genotossicità di acque superficiali e potabili trattate con differenti metodologie di disinfezione per la gestione del rischio idropotabile L'approvvigionamento idropotabile della Sardegna mostra, da tempo, alcune criticità: carenza di disponibilità di acque profonde, conseguente maggiore impiego di acque superficiali (85%), condizione di eutrofia più evidente in alcuni laghi, elevata percentuale di acque potabilizzate, difficoltà di potabilizzazione, la più elevata percentuale tra le regioni italiane in merito alla dispersione di acqua in rete e sfiducia nel bere acqua di rubinetto. Inoltre, non è infrequente il riscontro di Disinfection By Products (DBPs) potenzialmente dannosi per la salute. Al fine di ridurre la presenza di tali composti, nell'arco degli anni, in vari impianti sono state adottate differenti metodiche di disinfezione passando dall'ipoclorito di sodio al biossido di cloro come disinfettante primario da solo, o successivamente, associato alla monocloramina come disinfettante secondario. In tale articolato contesto, anche sulla base degli esiti di ricerche condotte in altri ambiti geografici che hanno evidenziato la presenza di sostanze mutageno/cancerogene provenienti sia dal corpo idrico di attingimento sia dagli stessi sistemi di disinfezione nonché per il passaggio dell'acqua potabile nella rete idrica, lo scopo dello studio è stato quello di valutare la presenza e la formazione di sostanze genotossiche in acque provenienti da 4 acquedotti della Sardegna centro-settentrionale in tre successive tappe della potabilizzazione anche per poter fornire al gestore idrico informazioni utili per migliorare la qualità dell'acqua. Pertanto, acque grezze, disinfettate e distribuite in rete a circa 550.000 abitanti, dopo una preliminare caratterizzazione chimica e microbiologica, sono state sottoposte a differenti test: su acqua tal quale, test dei micronuclei e delle aberrazioni cromosomiche in radici di Allium cepa e, su acqua concentrata mediante adsorbimento in fase solida con cartucce di silice C18, test della microgelelettroforesi a singola cellula (test della cometa), test dei micronuclei su cellule HepG2 di epatocarcinoma umano in vitro e test di Ames su ceppi TA98 e TA100 di Salmonella typhimurium. I risultati ottenuti attraverso i test di genotossicità / mutagenicità hanno evidenziato presenza di xenobiotici nelle acque grezze, disinfettate e distribuite in rete provenienti dai quattro laghi oggetto di indagine. Il Comet test ha mostrato il maggior numero di risultati positivi in accordo con il test di Ames e/o con il test in Allium. L'uso di cloramine associate ad altri disinfettanti non ha eliminato la mutagenicità riscontrata nell'acqua grezza e quando l'acqua grezza non era mutagena ha introdotto sostanze mutagene/genotossiche. Si evidenzia, pertanto, la necessità di effettuare ulteriori indagini di valutazione del rischio e di adottare interventi di prevenzione finalizzati a migliorare la qualità dell'acqua di questi bacini per ridurre i rischi per la salute associati alla mutagenicità dell'acqua potabile. Nel 2015, tutte le linee guida nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi, sono state incorporate in un unico documento aggiornato, consultabile sul sito istituzionale del Ministero (www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2362_ allegato.pdf) rivolto alle strutture turistico-ricettive, sanitarie e termali. Le Linee guida riportano la valutazione del rischio come una delle misure di prevenzione più efficaci per la gestione della contaminazione da Legionella nei sistemi idrici. Secondo l'articolazione delle competenze sancita a seguito della riforma del Titolo V della Costituzione, si ritiene che le Linee guida nazionali debbano contenere indirizzi, criteri e indicazioni generali, che compete alle regioni tradurre in specifiche linee di intervento in ambito territoriale. Le regioni, dunque, recepiscono le Linee guida nazionali (es. Toscana, Veneto, Sicilia) integrandole e aggiornandole con Linee guida regionali (es. Puglia). Le Linee guida regionali pongono in rilievo che la prevenzione delle infezioni da Legionella è basata essenzialmente sull'attivo controllo e sulla corretta manutenzione degli impianti che possono essere più frequentemente sede di contaminazione da parte del microrganismo. I controlli effettuati dalle Aziende Sanitarie Locali su strutture sanitarie e sociosanitarie prevedono verifiche scadenzate e, in base agli esiti riscontrati, si adottano i provvedimenti previsti dalla normativa regionale. La Regione Puglia, con la DGR n. 2261 del 13 novembre 2012 -B.U. n. 175 del 5 maggio 2012, ha attivato un Sistema per la sorveglianza e il controllo della legionellosi che nell'arco di 5 anni ha prodotto la stesura di Indirizzi operativi sia per "la prevenzione e il controllo della legionellosi nelle strutture turistico-ricettive e ad uso collettivo" (B.U. n.79 del 9 giugno 2015) sia per "la sorveglianza clinica e ambientale della legionellosi nelle strutture sanitarie ed assistenziali" (B.U. n.114 del 31 agosto 2018), comprese attività di formazione, informazione e comunicazione del rischio. Il 1° febbraio 2018 alla luce di quanto ritenuto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità -per cui tra tutti i patogeni presenti nell'acqua, Legionella causa il maggiore onere sotto il profilo sanitario nell'Unione Europea -la Commissione Europea a Bruxelles ha adottato la proposta di rifusione della Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano. La proposta di rifusione si prefigge di: 1) aggiornare gli standards qualitativi dell'acqua includendo Legionella tra i microrganismi da ricercare; 2) introdurre un approccio basato sul rischio per il controllo dell'acqua; 3) migliorare le informazioni sulla qualità dell'acqua e sui servizi idrici per i consumatori; 4) armonizzare le norme relative ai prodotti a contatto con l'acqua potabile e 5) migliorare l'accesso all'acqua. Successivamente, tale proposta ha subito alcuni aggiornamenti (27 febbraio 2019, Bruxelles) che hanno riguardato, tra le diverse modifiche alla Direttiva Europea, anche il valore di parametro di Legionella pari a 1.000 ufc/L. Tale valore non è definito come obiettivo in termini di salute, ma come valore soglia che può far scattare una valutazione del rischio e provvedimenti correttivi. Tali azioni potrebbero essere prese in considerazione anche al di sotto del valore di parametro, ad esempio in caso di infezioni e focolai. In questi casi va confermata la fonte dell'infezione e identificata la specie a cui appartiene. La proposta di rifusione riprende il concetto del Piano di Sicurezza dell'Acqua (Water Safety Plan, WSP), un sistema globale di valutazione e gestione del rischio esteso a ciascuna fase della filiera idrica per garantire la protezione delle risorse idriche e la riduzione di potenziali pericoli per la salute umana. Tale Lo scetticismo nei confronti delle vaccinazioni è un fenomeno in crescita che ha compromesso le coperture vaccinali in molti Paesi ad alto reddito, inclusa l'Italia, registrato negli anni successivi al 2010, con differente tempistica nei diversi territori italiani, in grado di coinvolgere inizialmente alcune regioni e di diffondersi successivamente come una vera e propria ondata epidemica. Questo fenomeno, ampiamente studiato dalla stessa OMS, è stato denominato "esitazione vaccinale" (Vaccine Hesitancy) ed è stato definito come il "ritardo nella accettazione o il rifiuto delle vaccinazioni, nonostante la disponibilità di servizi vaccinali. La Vaccine Hesitancy è un fenomeno complesso e contesto-specifico, che varia nel tempo, nel luogo e per tipologia di vaccino. È influenzata da fattori quali la compiacenza, la convenienza e la fiducia" 1 . L'OMS ha inoltre studiato i fattori in grado di determinare la scelta di vaccinare e le strategie percorribili per ottenere un miglioramento dell'accettazione delle vaccinazioni e un relativo aumento delle coperture vaccinali. Tra questi spiccano alcuni determinanti che riguardano il contesto comunicativo: la copertura massmediatica di certe notizie collegate ai vaccini, l'attitudine giornalistica con cui tali notizie sono presentate, il ruolo degli operatori sanitari nel raccomandare le vaccinazioni in modo corretto e la coerenza delle raccomandazioni, le esperienze personali e la conoscenza di amici e familiari che raccontano storie di verosimili danni da vaccino. Questi elementi vanno ad incidere in maniera impattante ma non definitiva sui processi mentali e decisionali di ciascun genitore. In ultima analisi le convinzioni e le attitudini verso la salute e la prevenzione, la percezione soggettiva dei rischi e dei benefici, lo spazio alle teorie cospirazioniste, la percezione negativa relativa al ruolo delle industrie farmaceutiche e molti altri determinanti di contesto ed individuali sono condizionati dalle euristiche e dai bias cognitivi che "cablano" il cervello di ciascun genitore e le neuroscienze cognitive sono sempre più in grado di offrire strumenti potenti e predittivi per spiegare i meccanismi mentali che impediscono di fare scelte razionali. Di fronte a questo scenario comprendiamo la complessità del fenomeno "esitazione vaccinale" che può essere letto dal punto di vista epidemiologico con dei semplici indicatori di sintesi, quali le stesse coperture vaccinali, ma che dovrebbe essere affrontato centralmente e localmente con percorsi ed approcci multipli, differenziati, continuativi e rispettosi delle svariate forme di esitazione che caratterizzano i genitori italiani.

• Attenzione all'approccio comunicativo degli operatori dedicati alle attività vaccinali

Gli operatori dedicati alle vaccinazioni o quelli coinvolti, come gli stessi Pediatri di Libera Scelta o i Medici di Medicina Generale, hanno la responsabilità di gestire le attività comunicative con l'utenza nel miglior modo possibile. Sempre più solide sono le evidenze di efficacia di approcci comunicativi differenziati che possono essere utili nel colloquio prevaccinale, quando i genitori aderiscono alle attività vaccinali presentandosi nei nostri ambulatori, nel colloquio informativo con i genitori esitanti, peraltro previsto dalla stessa Legge 119/2017, così come in ogni altra situazione che generi un'interazione comunicativa. Revisionare l'organizzazione delle attività vaccinali facilitando l'adozione di un approccio comunicativo "presuntivo" o "direttivo" rispetto al poco efficace, ma spesso troppo utilizzato, approccio "partecipativo" può determinare un miglioramento dell'adesione all'offerta vaccinale 5 . • Gestire in modo standardizzato la comunicazione degli eventi vaccino correlati Con frequente periodicità i Sistemi vaccinali si ritrovano ad affrontare eventi che hanno ricadute comunicative talvolta non indifferenti sulla pratica vaccinale. Con la Guida "Vaccine Safety Events: managing the communications reponse" 6 l'OMS ha definito le modalità di risposta ai cosiddetti "Eventi Vaccino Correlati (VRE), come un evento avverso che segua una vaccinazione, un nuovo studio o risultati sperimentali, notizie dai media o un "rumour" locale su una vaccinazione o un vaccino, la temporanea sospensione, il ritiro o la sostituzione di un vaccino. Un VRE ha la potenzialità di causare perdita di fiducia nelle istituzioni sanitarie, un rafforzamento di certi bias cognitivi che contribuiscono alla distorsione nella percezione del rischio della popolazione generale e in ultima analisi una potenziale crescente esitazione vaccinale. Siano d'esempio per tutti gli eventi collegati alle attività vaccinali in corso di pandemia influenzale nel 2009-2010 e il già citato "caso Fluad" del 2014. La Guida OMS alla gestione comunicativa dei VRE spiega come sfruttare al meglio il nuovo scenario comunicativo, definisce i criteri per stabilire se e come rispondere ad un VRE, quali canali comunicativi possano essere usati e come debba essere elaborato il messaggio comunicativo. Affrontare in maniera sistematica i VRE a tutti i livelli è certamente una sfida da affrontare nell'immediato futuro. • Formazione e diffusione della cultura vaccinale tra tutti gli operatori sanitari Non è accettabile che vi siano genitori italiani sottoposti a opinioni discordanti da parte di operatori sanitari su un quesito vaccinale di qualsiasi natura. Eppure questa evenienza è tanto frequente da essere un fattore di rischio noto per esitazione vaccinale in Italia 7 . È sempre più necessario facilitare la diffusione di una cultura vaccinale diffusa che renda ogni operatore sanitario (non solo gli operatori dedicati) portatore di conoscenze e informazioni appropriate, aggiornate, scientificamente corrette, utili nelle dinamiche comunicative in ambito vaccinale. È verso questi quattro obiettivi che il Gruppo di Lavoro Comunicazione per la Sanità Pubblica della SItI volgerà parte delle sue attenzioni nel prossimo biennio, con l'obiettivo di rafforzare le azioni societarie che possano contribuire al contenimento dell'esitazione in Italia. Nel 2017, infine, anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization -WHO) ha realizzato uno strategic framework sulla PHEP, mettendo ulteriormente in risalto la necessità di un linguaggio e un approccio internazionale condiviso per la gestione delle emergenze sanitarie 5 . Nel Logic Model dell'UE le capabilities sono raggruppate in 5 macro-aree: individuazione e valutazione dell'emergenza; sviluppo, adattamento e implementazione di politiche; servizi sanitari; comunicazione e coordinamento tra gli attori coinvolti nella risposta; comunicazione del rischio rivolto alla popolazione (emergency risk communication -ERC). Con due aree focalizzate sul tema, la comunicazione, pur declinata in modo differente, assume un ruolo centrale nelle risposte alle emergenze. In particolare, la comunicazione del rischio rivolto alla popolazione (emergency risk communication -ERC) costituisce l'area più delicata e di difficile gestione, essendo cruciale nel rispondere alle preoccupazioni, alle paure e ai bisogni della popolazione. Più nello specifico, secondo la definizione adottata dalla WHO, l'ERC consiste nello scambio in tempo reale di informazioni, consigli e opinioni tra gli esperti o funzionari responsabili della gestione dell'emergenza e le persone che si ritrovano ad affrontare un pericolo per la loro sopravvivenza, salute o benessere economico-sociale. All'interno di quest'area, il Logic Model dell'UE identifica 4 capabilities chiave che ogni sistema deve garantire affinché tutti i soggetti a rischio siano in grado di prendere decisioni informate per mitigare gli effetti del pericolo e intraprendere azioni protettive e preventive.

Risultati

Le azioni comunicative per la salute pubblica variano notevolmente per disegno dello studio, argomento di interesse, attività condotte, progettazione e modalità di esecuzione. Il disegno dello studio varia ampiamente comprendendo: revisioni sistematiche e narrative, studi sperimentali randomizzati e non, serie temporali, metodi misti, studi longitudinali, pre-post, trasversali, analisi dei contenuti ed analisi economiche. La revisione sistematica di Robinson et al. del 2014 mostra come i principali target delle campagne oggetto di valutazione nei 22 studi descritti nel loro studio riguardino: l'utilizzo di seggiolini auto per bambini, del casco per le attività ricreative, del preservativo, dei prodotti per la protezione solare, l'aumento dell'attività fisica o la riduzione del fumo. L'aggiornamento effettuato con la nostra revisione aggiunge i temi relativi alla promozione di una corretta nutrizione infantile, della sicurezza alla guida, all'aumento della consapevolezza del danno da alcol, della prevenzione delle malattie trasmesse da vettori o degli effetti negativi degli insetticidi. La maggior parte degli studi inclusi nella revisione di Robinson et al evidenzia effetti positivi nei comportamenti, con un aumento medio di 8.4 punti percentuali dell'utilizzo degli strumenti offerti con la campagna per migliorare gli outcome di salute, variabile tra il 4% dell'utilizzo del preservativo al 10% dell'adesione alle campagne per smettere di fumare. La metanalisi dei 63 studi inclusi nel lavoro di Anker et al del 2016 dimostra che le campagne di comunicazione di massa producono effetti positivi in termini di cambiamento dei comportamenti (r = 0,05; k = 61) e conoscenze (r = 0,10; k = 26), ma non producono un significativo aumento della self-efficacy (r = 0,02; k = 14). Per quanto riguarda nello specifico la valutazione delle azioni comunicative in sanità pubblica, la letteratura propone una serie di principi, framework e linee guida tra i quali: Nella scelta degli indicatori di efficacia ed efficienza per la valutazione delle campagne di comunicazione in sanità pubblica, la letteratura suggerisce di essere chiari su ciò che viene valutato, realistici ed espliciti sugli effetti diretti e indiretti previsti, considerando anche potenziali effetti indesiderati. In questo senso appare utile riportare alcuni dei consigli pratici presenti nell'allegato 8 "Evaluate how you are doing" della guida ECDC "Vaccine Safety Events: managing the communications response". Gli autori, ricordano come sia importante monitorare e valutare la comunicazione sia durante che dopo un evento vaccino collegato (VRE) al fine di adattare la strategia comunicativa alle diverse circostanze, affinando le azioni alle esigenze future. Durante le prime 72 ore dall'annuncio di un VRE è essenziale tenere attivamente sotto controllo i mezzi di comunicazione per valutare la necessità di una variazione nelle tattiche di comunicazione, al fine, ad esempio, di mitigare le preoccupazioni della popolazione oppure di assicurare che i media diffondano adeguatamente i messaggi chiave che si ritiene essenziale veicolare. Quando l'evento è risolto è fondamentale "chiudere il cerchio" informando gli alti dirigenti in modo da prepararli qualora siano chiamati ad esprimere un parere o a fornire informazioni. Inoltre è utile pubblicare o rilasciare una dichiarazione in cui sia sintetizzata la conclusione della ricerca fatta sull'evento avverso per rafforzare la fiducia con il pubblico e i partner coinvolti. Inoltre è fondamentale documentare le lezioni apprese, riassumendo le strategie e tattiche comunicative efficaci e l'impatto dell'evento sul programma di vaccinazione per modulare la strategia comunicativa globale e rafforzare la risposta agli eventi futuri. Tra i criteri pratici di valutazione (semplici, realistici, credibili e sintetici) la guida suggerisce di raccogliere i ritagli di giornale e la copertura radiotelevisiva per misurare la risposta alla "chiamata all'azione" valutando l'impatto in termini di: • numero di articoli, spot radiofonici/televisivi, notizie o citazioni contenenti le proprie informazioni; • rilievo (posizione sul giornale o momento di trasmissione in relazione ai picchi di ascolto) e successo dei "motti"; • correttezza del messaggio; • rapporti positivi con influencer (ad esempio un giornalista di rilievo con cui rafforzare i legami); • risposta del pubblico (valutare tramite un semplice questionario o anche solamente ottenere un'impressione informale e approssimativa se le persone in strada hanno ascoltato il messaggio, tramite quale mezzo di comunicazione, e se lo hanno compreso). La guida suggerisce anche una Check-list per una rapida valutazione della propria campagna comunicativa che prevede 6 semplici domande: • sono soddisfatto della risposta?; • ho bisogno di cambiare il messaggio?; • ho bisogno di migliorare il modo in cui trasmetto il messaggio?; • quale mezzo di comunicazione ha riportato la storia?;

Introduzione

La vaccinazione rappresenta ad oggi uno degli strumenti di prevenzione primaria utilizzato per la lotta delle malattie infettive prevenibili da vaccino. Durante lo svolgimento della seduta vaccinale, il personale sanitario addetto ha il compito di informare l'utenza sulle possibili vaccinazioni indicate da calendario vaccinale e proporre eventuali vaccinazioni a seconda delle esigenze dell'utente e del suo stato di salute. L'esperienza lavorativa del personale sanitario che ha come mission la prevenzione e il controllo della diffusione di malattie infettive tramite vaccinazione, ha permesso di rilevare una criticità legata alla mancanza di uno strumento valido e aggiornato che possa essere da guida allo stesso sulla co-somministrazione di più vaccinazioni nella stessa giornata.

Risultati

L'elaborato finale è rappresentato da un foglio excel con nomi specifici commerciali, nell'asse delle ascisse, dei vaccini maggiormente utilizzati dalle Aziende Sanitarie, e nomi generici nell'asse delle ordinate. Il format utilizzato permette di capire in modo rapido e comprensibile i vaccini che potrebbero essere co-somministrati nella stessa seduta e tuttavia garantire omogeneità del lavoro tra il personale sanitario addetto. La ricerca degli studi condotti sulla co-somministrazione ha portato alla luce la possibilità di eseguire diversi vaccini vivi attenuati contemporaneamente, del vaccino anti-meningococco acwy e antimeningococco b e del vaccino Zostavax con il vaccino antipneumococcico 23valente. Ancora, la somministrazione del vaccino adiuvato antiepatite b come dose booster in soggetti non risponder epatite b e 8 ore di intervallo tra Dukoral e Vivotif orale. La co-somministrazione deve essere evitata quando controindicata dall'anamnesi pre-vaccinale e in soggetti a rischio per immunodeficienza/deficit anatomici o funzionali soggetti ad una specifica procedura vaccinale.

Conclusioni

Risulta interessante l'utilizzo di tale "guida alle co-somministrazioni" per lo svolgimento della seduta vaccinale e per l'utente stesso in quan-to si riducono gli accessi ambulatoriali degli utenti e gli overbooking. Inoltre, si tutela il personale sanitario nella sua attività garantendo omogeneità e autonomia professionale e infine si permette di proteggere in tempi rapidi utenti che per motivi particolari necessitano di eseguire le vaccinazioni.
In futuro, l'uso del social network dovrebbe essere implementato dal personale medico per influenzare positivamente il processo decisionale dei genitori e arginare l'esitazione vaccinale.

Introduzione

Gli ftalati, potenziali endocrine disruptors comunemente addizionati alle materie plastiche, si ritrovano in numerosi prodotti di largo consumo quali involucri alimentari, giochi, cosmetici e prodotti per l'igiene personale. Le conoscenze sui livelli di esposizione prenatale e, soprattutto, postnatale a ftalati dei neonati sono tuttavia molto limitate. Questo studio ha l'obiettivo di valutare, attraverso il biomonitoraggio urinario, l'esposizione prenatale e postnatale a ftalati in neonati della provincia di Modena e di indagare il ruolo/effetto di questa esposizione sull'accrescimento corporeo, sui livelli ormonali e sullo sviluppo neuro-cognitivo nei primi due anni di vita.

Risultati

La popolazione in studio è composta da 107,730 persone (56% donne). Nel periodo in studio si sono osservate 1,849 fratture con un rischio che aumenta esponenzialmente con l'età. Nelle donne ogni aumento di un punto nella camminabilità dell'area statistica si associa a una protezione nei confronti del rischio di fratture osteoporotiche, soprattutto tra chi assume bifosfonati (OR 0.98; 95% CI 0.97-1.00). Gli uomini che vivono soli e usano bifosfonati sono più a rischio di fratture osteoporotiche rispetto agli uomini sposati, mentre tra le donne la bassa istruzione sembra essere protettiva.

Conclusioni

L'azione fotocatalitica del TiO 2 risulta efficace per il trattamento sia in sospensione che su superfici. L'ottimizzazione di queste promettenti tecnologie può contribuire a ridurre i rischi associati ai classici metodi di disinfezione, gestendo l'igiene delle piscine con approcci personalizzati che tengano conto delle caratteristiche dell'acqua, delle specifiche necessità dell'impianto idrico e delle diverse tipologie di piscine e relative utenze. Introduzione L'urban sprawl è un fenomeno che si ritrova in alcuni centri urbani caratterizzati da una bassa densità di popolazione e dalla dipendenza dall'automobile. È stato dimostrato che l'urban sprawl può avere impatti negativi sull'ambiente, sull'economia e sulla salute umana. La formulazione di un indice che misuri il livello di sprawl è spesso legata alle caratteristiche del territorio interessato. In Italia non è ancora stato validato alcun indice che consenta la rilevazione del livello di sprawl nelle aree urbane. L'obiettivo dello studio è di formulare e validare un indice di sprawl/compattezza per i comuni siciliani e valutare la sua associazione con la mortalità per tutte le cause e specifica.
Nel campione studiato l'occupazione in ambito sanitario non influisce sulla scelta di vaccinare i propri figli. La presenza di operatori sanitari nel gruppo degli esitanti e nel gruppo dei non vaccinatori rappresenta un forte ostacolo alla diffusione di una corretta cultura vaccinale, in quanto sostiene e rafforza la scelta di questi genitori. Gli esitanti e, in misura maggiore, i non vaccinatori cercano supporto in personale sanitario, per lo più esterno al SSN. Appare utile uno studio mirato ad approfondire opinioni ed atteggiamenti, rispetto alla pratica vaccinale, degli operatori sanitari che operano in diversi contesti, che permetta interventi specificatamente indirizzati alla categoria.
Our results confirm that hesitant behavior is only the tip of the iceberg. Attitudes towards vaccines can be characterized on three correlated but independent dimensions that are highly predictive of hesitant behaviour. Our findings also indicate that parents' intrapersonal emotional competences affect all dimensions of attitudes towards vaccines. Since emotional competences can be taught and learned, future studies could leverage our findings to test the impact of increasing parents' emotional competences.

Risultati

Hanno aderito all'indagine 426 genitori. Il 33% vaccina il proprio figlio per obbligo vaccinale. Il 91% di questi ultimi ritiene che l'apertura dell'ambulatorio vaccinale in loco possa agevolare il rispetto del calendario vaccinale. Le qualità del personale, quali accoglienza e competenza, influenzano positivamente il grado di soddisfazione dell'utenza, e costituiscono il motivo principale per cui il 66% dei genitori consiglierebbe ad altri di rivolgersi alla struttura. Gli aspetti da migliorare riguardano: gli orari di apertura, che andrebbero ampliati per il 21%, e i tempi di attesa, eccessivi per il 13%. Le coperture vaccinali georeferenziate mostrano un generale aumento rispetto ai dati pregressi, visibilmente marcato nell'area oggetto di studio: + 3% anti-PCV, + 15% anti-DTaP-HBV-IPV-Hib, + 22% anti-HAV, + 19% anti-MenACWY e + 25% anti-Varicella e anti-MPR.

Materials and methods

The survey was piloted on a sample of 73 public health professionals belonging to the Italian Society of Hygiene (SItI). The on-line questionnaire consists of five sections: socio-demographic information; political and health system attitudes; personal and professional experience with vaccinations; attitudes and beliefs towards mandatory vaccination; perception of the epidemiologic, social and economic impact of mandatory vaccination.

Introduzione

La comunicazione del rischio è un campo di studio che trova ampio impiego nella gestione di eventi epidemici, nei quali l'informazione è diretta a una collettività. La percezione del rischio coinvolge diverse dimensioni sia su un piano razionale ed oggettivo che su un piano emozionale e soggettivo. In molti casi esiste una discrepanza tra la percezione soggettiva del pericolo e la valutazione oggettiva: capita, in poche parole, che le persone temano eventi che non sono in realtà pericolosi, sottostimando invece situazioni che potrebbero avere conseguenze drammatiche. In un articolo del 2003 D.Ropeik e P.Slovic hanno delineato alcuni fattori che influenzano il modo in cui persone non esperte valutano un rischio come ad esempio la paura legata alla risonanza sociale del tipo di evento, la possibilità di controllo e di scelta, il coinvolgimento di bambini, la memoria dell'evento, la consapevolezza del fenomeno e la possibilità di essere coinvolti

Materiali e metodi

La gestione dell'outrage dell'evento epidemico avvenuto nella scuola primaria di Motta di Livenza (TV) con dieci casi di Tubercolosi attiva, 42 LTBI e oltre 700 persone testate ha messo in evidenza fin dal primo caso accertato l'importanza di una comunicazione rapida, precisa e trasparente, che considerasse il rischio percepito dalle persone. Conseguentemente ad una revisione bibliografica sul tema dell'outbreak communication, è stato predisposto un questionario cartaceo di 12 domande da sottoporre a entrambi i genitori dei bambini della scuola (798 questionari) e al personale scolastico coinvolto (71 questionari), per indagare il rischio percepito prima e dopo l'intervento dell'Aulss in occasione del secondo test mantoux, con consegna prevista entro le 48 ore, prima delle letture.

Risultati

L'aderenza alla compilazione del test da parte dei genitori dei bambini è stata dell'89,8% e del 90% da parte degli insegnanti e personale ATA. Il confronto fra i valori di rischio percepito nei due gruppi pre e post intervento mostrano una riduzione significativa del rischio (p< 0,05; Wilcoxon signed ranks test). Un'ulteriore valutazione tramite regressione logistica multinomiale ha permesso di identificare gli incontri con il pubblico come fattore positivo nella riduzione del rischio moderato e elevato (p< 0,05). Gli insegnanti e ATA con percezione del rischio lieve post intervento, considerano inoltre gli operatori Aulss tra le fonti di informazione prioritarie (p< 0.05).
Della popolazione target (n.215), 92 persone (46,0%) non sono state rintracciate e 12 (5,6%) hanno rifiutato l'intervista.
Un totale di 35 contatti stretti del caso 1, sono stati identificati e testati. Nessuna TB attiva è stata diagnosticata nelle 8 persone del nucleo familiare. 21 su 22 compagni di classe e uno dei 5 insegnati invece sono risultati TST + . Alla valutazione radiologica dei TST + , 6 su 22 compagni di classe avevano risultati compatibili con possibile diagnosi di TB con successiva conferma per 3 casi (definiti casi 3,4 e 9). Nessuno dei bambini era sintomatico o positivo al gastroaspirato. L'insegnante con TST + è stata diagnosticata con TB polmonare (caso 2): 50 anni, tosse non produttiva nell'ultimo mese senza ulteriore sintomatologia. Una donna fra i 4 insegnati rimanenti, seppur con TST-, aveva un quadro clinico fortemente suggestivo per patologia tubercolare. Nell'ipotesi di soggetto "anergico" è quindi stata sottoposta a ulteriore valutazione con riscontro radiologico di estesa TB cavitaria, segno dell'albero in fiore alla TAC e espettorato fortemente positivo per BK. È stata perciò considerata il caso 0 del focolaio. Dal caso 0 sono derivati complessivamente 10 TB e 41 ITBL su 781 soggetti testati, con un tasso di attacco stimato di 1,46% per TB e 5,98% per ITBL.
Il numero complessivo di ricoveri in cui è stato isolato almeno un ceppo tossinogenico da Cd è pari a 1.657 per un totale di 1804 isolamenti. Nei ricoveri in regime ordinario, la sensibilità della codifica in SDO è pari al 57,5% e il valore predittivo positivo è pari al 80,4%. L'incidenza dell'infezione da Cd in ospedale è pari a 2,16 per 1.000 ricoveri, mentre aggiungendo i casi evidenziati dal laboratorio ma senza codifica l'incidenza sale a 3,44 per 1.000. Questo dato varia tra gli ospedali in studio passando da 1,39 a 9,91 per 1.000 ricoveri. In riferimento ai casi di infezione di CD ricoverati in ospedale in regime ordinario, il 55,3% sono femmine, l'età media è pari a 74,8 anni (IC 95% 73,9-75,6) e l'indice di Charlson è pari a 2,78 (IC 95% 2,67-2,90). La percentuale di persone dimesse in vita che ritorna in ospedale entro 30 giorni è del 24%, la mortalità a 30 giorni dal ricovero è pari al 19% ed è massima tra i ricoverati in area intensiva (29%).

Introduzione

La formazione del personale sanitario relativamente a qualità e sicurezza delle cure così come l'implementazione di adeguati sistemi di monitoraggio rappresentano entrambi strumenti utili a migliorare l'adesione del personale sanitario alle buone pratiche così come la qualità dell'assistenza: a tale scopo, da luglio 2017, nei reparti di degenza dell'Istituto di Medicina Fisica e Riabilitativa "Gervasutta" di Udine è stato avviato un percorso di formazione e monitoraggio periodico relativo ai requisiti di sicurezza e qualità per la corretta gestione dei farmaci ad alto rischio.

Materiali e metodi

Sono stati organizzati incontri formativi rivolti al personale dei tre reparti di degenza dell'Istituto relativi al management dei farmaci ad alto livello di sorveglianza, ovvero ad alto rischio e "Look-Alike/Sound-Alike" (LASA), in riferimento alla procedura aziendale, in ciascuna delle fasi (approvvigionamento, dispensazione, stoccaggio, conservazione, prescrizione, allestimento, somministrazione, monitoraggio clinico). A seguito, con cadenza trimestrale, è stata valutata la conformità ad undici requisiti di sicurezza e qualità sulla loro gestione con apposita check list. È stato utilizzato il test esatto di Fisher per effettuare un confronto su base trimestrale, semestrale ed annuale. La significatività statistica è stata stabilita per valori di p < 0.05.

Conclusioni

Gli incontri formativi dedicati al personale d'Istituto e la cadenza trimestrale del monitoraggio si sono rivelati uno strumento efficace: la maggiore conoscenza, sensibilità e attenzione sul tema hanno di conseguenza determinato un miglioramento nella gestione in reparto dei farmaci ad alto rischio.

Conclusions

Testing mCRC patients for RAS status and administering anti-EGFR therapy only to patients with RAS wild-type tumors is a more cost-effective strategy than treating all patients without testing. The treatment of mCRC is becoming more personalized, which is essential to avoid inappropriate therapy and unnecessary high healthcare costs. The economic evaluations, although of good quality, do not fully adhere to international recommendations regarding the assessment of mutational status prior to therapy with biological agents. Future economic assessments should take into account NRAS mutation status and other parameters that reflect the real world, such as toxicity of biological agents, genetic test sensitivity and specificity. The impact of industry sponsorship of economic evaluations on pharmacogenetic tests needs further investigation.

Risultati

L'applicazione dell'approccio quali-quantitativo nell'ambito della riorganizzazione sanitaria ha consentito di portare alla luce un corpus di "parole dell'accorpamento", comune a tutti i documenti: centralità della persona, salute, appropriatezza e integrazione ospedale-territorio. È stato, però, nella valutazione delle relazioni tra i lemmi che sono emerse significative differenze. Nei documenti della Sardegna e della Toscana si evidenziano cluster tematici simili: centralità della persona e dei suoi bisogni di salute, integrazione ospedale-territorio e organizzazione dell'assistenza. Nel Lazio sembrano invece prevalere i versanti gestionale ed amministrativo-burocratico.

Introduzione

Per Antimicrobial Stewarship si intende "un programma o una serie di interventi diretti al monitoraggio e all'orientamento dell'utilizzo degli antimicrobici in ospedale, attraverso un approccio standardizzato che sia supportato dall'evidenza al fine di ottenere un uso giudizioso dei farmaci". L'Ente Ecclesiastico Ospedale Regionale Generale "F. Miulli" si è posto l'obiettivo di correggere l'uso improprio di antibiotici, minimizzare la variabilità dei comportamenti nella pratica clinica, diminuire le infezioni del sito chirurgico e ridurre la spesa farmaceutica. Introduzione I programmi regionali organizzati di screening oncologico rappresentano un importante intervento in sanità pubblica. Fondamentale per la loro riuscita è raggiungere un'adesione elevata, che dipende anche dalla percezione che le persone hanno dell'utilità e dell'organizzazione degli screening e può essere aumentata attraverso interventi (remind e recall) di dimostrata efficacia. Per aumentare l'adesione a pap-test e mammografia (obiettivo Piano Regionale Prevenzione 2014-2019 = 70%) l'Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine (ASUIUD) ha condotto uno studio, indagando l'attitudine delle donne verso pap-test e mammografia di screening e valutando se un intervento di remind telefonico per il Pap-test e l'organizzazione di una seconda chiamata straordinaria per lo screening mammografico (recall delle non aderenti) potessero incrementare l'adesione.
Nell'ultimo decennio lo sviluppo e la diffusione delle scienze omiche sono stati notevoli, modificando il classico approccio medico nel processo di prevenzione, diagnosi e cura, che si dirige sempre più verso quella che viene definita medicina personalizzata. Tuttavia, affinché l'implementazione delle conoscenze omiche sia possibile, è prioritaria l'educazione di professionisti, decisori politici, leader e cittadini. Pertanto, in accordo con quanto esplicitato nelle "Linee di indirizzo sulla genomica in sanità pubblica" del 2013, e nel "Piano nazionale per l'innovazione del sistema sanitario basato sulle scienze omiche" del 2017, il tema della literacy, sia dei cittadini sia dei professionisti sanitari, è di notevole rilevanza.

Results

HL mean score of 98 completed questionnaires (47 men, 51 women) was 13.0 (SD = 3.5), with no sex difference; prevalence of persons with inadequate HL was 11.2%, problematic 26.5%, sufficient 62.3%. Sufficient HL level presents the highest prevalence (72%) of high educational level. Smoking habit decreases as HL level increases.

Introduzione

Nelle Aziende Sanitarie Universitarie i medici in formazione specialistica (MFS) sono coinvolti attivamente nel percorso assistenziale del paziente. Per questo motivo la loro figura professionale e le loro specifiche competenze devono essere adeguatamente condivise dal team di lavoro. Un questionario è stato somministrato ai MFS e al personale medicoinfermieristico (HCW) dell'ASUIUD al fine di indagare la percezione sul ruolo dei MFS all'interno della struttura.
Il concetto di nutrition literacy (NL) può essere inteso come sottoinsieme del più ampio tema della health literacy e può essere sintetizzato come il possesso da parte delle persone di specifiche conoscenze e competenze utili per favorire la salute nutrizionale. Tramite revisione della letteratura è stato identificato il Nutrition Literacy Assessment tool (NLit), misura altamente specifica per la NL di base e che esamina anche le conoscenze nutrizionali possedute dai soggetti. Lo strumento è stato sviluppato e validato nel contesto statunitense e successivamente modificato per essere usato in contesti culturali diversi, tra cui l'adattamento per soggetti ispanici. Il presente lavoro fa riferimento alla validazione dello strumento per il contesto italiano.

Conclusioni

Programmi e interventi volti a migliorare la NL hanno un grande potenziale in termini di efficacia della promozione della salute in ambito nutrizionale. Considerando questa prospettiva, il primo passo è rappresentato dalla possibilità di misurare l'alfabetizzazione nutrizionale attraverso la validazione di strumenti ad hoc. La messa a punto di tale strumento metterà a disposizione ricercatori e professionisti un tool valido per la misurazione delle conoscenze e competenze in nutrizione possedute dalle persone.
I risultati preliminari di questo studio evidenziano la necessità di programmare interventi educativi e di formazione rivolti al personale sanitario per migliorare l'antibioticoprofilassi preoperatoria, in particolare nei reparti di chirurgia generale.

Materiali e metodi

I Percorsi di Dietetica Preventiva svolti da dietiste del Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione prevedono 2 incontri, gratuiti, in piccoli gruppi (max 20 persone) presso le Case della Salute. Criteri di inclusione: soggetti con stili alimentari e di vita a rischio per patologie croniche non trasmissibili età 18-75 anni, BMI 20-35, utenti dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali post-Infarto Miocardio Acuto, Scompenso e Diabete. Inviano al percorso medici di famiglia, specialisti ospedalieri e territoriali.

Conclusioni

Benché i servizi territoriali appaiano adeguati agli intervistati, si ritiene ci siano disuguaglianze di accesso ai servizi tra gli abitanti di Bastogi -in parte ritenuti responsabili -e quelli limitrofi. Emergendo una difficoltà degli operatori nell'instaurare una relazione proficua con l'utenza, si sottolinea l'opportunità di formare i dipendenti per migliorarne la relazione. Per approfondire le attitudini del personale verso gruppi hard-to-reach, potrebbero essere utili studi qualitativi.
Lo studio mostra come non ci sia ad oggi una vera e propria "emergenza" di medici di famiglia, con una proiezione di borse di formazione per i prossimi 10 anni pari al concorso del 2018 e rivedendo il rapporto ottimale di qualche regione. Per la CA e l'EST si prospetta invece una forte carenza di personale convenzionato nonostante l'adeguamento del rapporto ottimale dell'assistenza primaria per cui saranno necessari interventi a sostegno della riorganizzazione dei servizi e dell'ottimizzazione del personale.

Risultati

La quota di anziani disabili nell'UslUmbria1 risulta pari al 17%; coerentemente con l'atteso, la disabilità cresce con l'età passando dal 6% tra i 65-74enni al 57% dopo gli 85 anni di età; è mediamente più frequente fra le donne (21% vs 12% uomini) e fra chi ha una bassa istruzione (24% vs 9% alta istruzione). I dati sono in linea con la media nazionale. La totalità delle persone con disabilità riceve aiuto per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana, ma questo carico di cura e di assistenza proviene prevalentemente da familiari (95%) e da badanti, figura maggiormente coinvolta in questo territorio (49% vs 36% Italia). Scarso l'aiuto proveniente dal servizio pubblico di Asl e Comune (5%). Infine il 29% delle persone non autonome riceve un contributo economico per questa condizione di disabilità.

Conclusioni

I risultati mostrano che nell'Uslumbria1 circa un quinto degli ultr65enni non è autonomo e fa ricorso al Care-Giver. Questo dato permette di dimensionare la quota di popolazione che necessita di assistenza da parte della famiglia o che si avvale in tal senso di personale privato. Anche da questa fonte informativa vengono quindi delineati nuovi modelli familiari atti a far fronte all'invecchiamento della popolazione, con un conseguente sovraccarico di responsabilità. Emerge inoltre l'importanza della valorizzazione della funzione del Care-Giver nella pianificazione e gestione dei servizi.

Materiali e metodi

Il "Progetto Be Teen" è uno studio di coorte avviato nel 2017/2018 che prevede la somministrazione annuale di un questionario standardizzato a studenti delle scuole secondarie di secondo grado di Brescia e provincia per l'intera durata del percorso di studi quinquennale. Al fine di monitorare i cambiamenti intercorsi, a ciascun partecipante è stato associato un codice identificativo personale. La salute mentale è stata valutata mediante due scale, validate in studi internazionali: CES-DC (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children), una scala di autovalutazione per lo screening dei disturbi depressivi, e SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire), un questionario di autovalutazione che indaga problemi comportamentali.

Introduzione

La depressione costituisce un rilevante problema di salute pubblica. È una patologia in grado di inficiare i rapporti interpersonali, la sfera sociale e professionale dell'individuo. È un disturbo in costante aumento. Dai risultati di una recente revisione sistematica si evince che, in tutto il mondo, circa il 34% degli studenti di scienze infermieristiche ha sofferto di depressione. Durante il periodo universitario, il benessere mentale degli studenti può essere compromesso dallo stress, con conseguente predisposizione allo sviluppo di malattie ascrivibili alla sfera dei disturbi dell'umore. L'obiettivo dello studio è stimare la prevalenza della patologia depressiva e valutare i correlati socio-demografici della sua sintomatologia.
Il Progetto Ministeriale : "Prevenzione del doping: elaborazione di uno strumento permanente di educazione coordinato dai Dipartimenti di Prevenzione del SSN" ha l'obiettivo di contrastare il fenomeno doping attraverso percorsi di promozione della salute. Nella prevenzione del doping, gli aspetti educativi assumono un rilievo sempre maggiore: l'articolo 18 del World Anti Doping Code obbliga i firmatari ad investire nell'educazione con l'obiettivo di preservare lo spirito dello sport coinvolgendo i giovani in interventi di promozione della salute per la prevenzione dei comportamenti a rischio. Per questo motivo l'attenzione alla ricerca dei meccanismi che portano le persone a fare determinate scelte comportamentali è divenuta centrale. La peer education è uno dei metodi riconosciuti come più efficaci tra i programmi preventivi in particolare con gli adolescenti. Nell'ASL Napoli 2 Nord era già stata ampiamente sperimentata per la prevenzione dei comportamenti a rischio di MST nell'ambito del Programma nazionale "Guadagnare Salute In Adolescenza" dimostrandosi efficace nel potenziare tanto le conoscenze quanto più sani atteggiamenti (Dors -Report finale).

Conclusioni

Possiamo affermare che i programmi di prevenzione risultano tanto più efficaci quanto più sono rivolti a giovani ed adolescenti e prevedono in-terventi interattivi ed orientati all'azione. Perciò la nostra iniziativa mira ad enfatizzare lo sviluppo delle life skills e ad influenzare numerose determinanti di comportamento, compresi atteggiamenti individuali, conoscenze, motivazioni, relazioni interpersonali e norme sociali. L'obiettivo di agire sul cambiamento di comportamenti, orienta gli sforzi verso interventi che tengono nella dovuta considerazione il cotesto e che entrano in risonanza con la popolazione target.

Materiali e metodi

Il progetto è indirizzato al personale e agli studenti che frequentano il Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dell'Università Sapienza di Roma e prevede: 1) la misurazione del Particolato Aerodisperso (frazioni PTS, PM 10 , PM 4 , PM 2,5 e PM 1 ) in ambienti indoor e outdoor, specificatamente selezionati, prima e dopo l'intervento di promozione della salute; 2) la somministrazione di un questionario pre/post intervento per valutare le caratteristiche degli utenti del Dipartimento; 3) l'implementazione della cartellonistica dei divieti di fumo; 4) la realizzazione di posters di promozione della salute; 5) la creazione di aree dedicate ai fumatori e la delimitazione di aree "smoke-free".

Conclusioni

Il progetto "Dipartimento senza fumo" costituisce un intervento che va oltre il mero rispetto della legge e che ha come obiettivo principale la promozione della salute e il rispetto dell'ambiente. Esperienze simili sono già in atto in altri Paesi e alcune università stanno addirittura promuovendo i campus "smoke-free". Se questo progetto coinvolgerà altri Dipartimenti dell'Ateneo, con un "effetto domino", l'Università Sapienza potrebbe promuovere la salute in maniera concreta e trasversale, per tutti gli studenti, indipendentemente dai loro percorsi di studio, per tutto il personale e per tutti gli utenti.

Introduction

Methylisothiazolinone (MIT) and benzisothiazolinone (BIT) are widely used as biocides in several personal care products such as cleaning agents, paints, and resin emulsions and can be considered as contaminants of emerging concern (CECs). Due to their wide industrial production and domestic use, MIT and BIT can be detected in wastewater at varying concentrations. Despite their inherent properties as biocides, few studies evaluated the fate and effects of BIT and MIT in biological sludges and the risk when discharged into the environment. The aim of this research was to investigate the effect of BIT and MIT onto the activated sludge. A framework tool was proposed to assess their toxicity (i.e. counts of bacteria and protozoa) and recognized biological models such as Raphidocelis subcapitata (growth inhibition) and Aliivibrio fischeri (bioluminescence inhibition).

Materiali e metodi

Sono stati condotti dei campionamenti di bioaerosol, PM10 sub-frazionato e PM4.5 personale in due dei principali impianti di compostaggio sul territorio italiano, includendo 4 differenti aree di trattamento per ciascun impianto. Il bioaerosol è stato caratterizzato dal punto di vista quali-quantitativo con metodi colturali (SAS sampler) e biomolecolari, partendo da diverse tipologie di campione (

Introduzione

Accedere ad una costante fornitura d'acqua potabile, è fondamentale per limitare sviluppo e diffusione di innumerevoli malattie. Oltre 780 milioni di persone non hanno a disposizione fonti potabili e 2,5 miliardi non hanno accesso a servizi igienico-sanitari, ciò comporta ogni anno la morte 3,4 milioni di persone, per la maggior parte bambini. La tecnologia ultravioletta (UV), efficace nella disinfezione dell'acqua, agisce anche su innumerevoli composti chimici, e mentre in passato la produzione dei raggi UV era legata all'utilizzo di lampade al mercurio, oggi esistono innovativi LED UV. Ciò comporta diversi vantaggi: una più alta efficienza energetica, l'assenza di mercurio, affidabilità e resistenza meccanica. L'obiettivo dello studio è creare un prototipo per una disinfezione profonda delle acque al punto di prelievo terminale, di semplice utilizzo, portatile e con ridotti consumi energetici.
Il diabete mellito di tipo 1 (DMT1) è una malattia cronica immuno-mediata caratterizzata da distruzione selettiva delle beta-cellule pancreatiche secernenti insulina, in soggetti geneticamente predisposti. Il DMT1 presenta un esordio acuto e si manifesta frequentemente in età infantile e adolescenziale, anche se può esordire a qualsiasi età. In Italia, le persone con DMT1 sono circa 300.000 e l'incidenza di questa condizione è in aumento in tutto il mondo. Recentemente molti studi hanno evidenziato come la composizione del microbiota intestinale possa svolgere un ruolo chiave nello sviluppo e nella gestione clinica del DMT1. L'obiettivo di questo studio è la comparazione quali-quantitativa della composizione del microbiota intestinale in 35 pazienti pediatrici di età compresa tra i 5 e i 10 anni affetti da DMT1, all'esordio ed al follow-up a 12 mesi dalla diagnosi.

Background

Il consumo di alcol rappresenta uno dei principali fattori di rischio responsabili della perdita di salute espressa in DALYs collocandosi nel 2015 al 9 della graduatoria nel mondo e all'11 in Italia. Si riconoscono in Europa diversi stili di consumo di alcol Nel pattern nordico, vengono consumati in prevalenza superalcolici e birra, fuori dai pasti o nel fine settimana. L'area mediterranea dei paesi del sud dell'Europa, compresa l'Italia, si caratterizza, per un consumo prevalente di vino generalmente nel contesto dei pasti. In Europa si osserva una tendenza alla convergenza dei pattern di consumo, in particolare più giovani verso il modello nordico pur mantenendosi ancora globalmente le specifiche diversità tra area settentrionale e meridionale Un approccio per analizzare il cambiamento del consumo durante la vita consiste nell'osservare coorti di diversi periodi come se fossero costituite dagli stessi soggetti che avanzano nell'età. In tale ottica, l'obiettivo è valutare in Italia i cambiamenti nei comportamenti dei bevitori nel passaggio dall'età giovanile a quella adulta, considerando i soggetti nella classe di età 14-24 anni del 1998 e nella classe di età 30-39 anni del 2013 come se fossero la stessa coorte di persone.

Conclusioni

Le prime fasi del progetto hanno mostrato una buona partecipazione degli studenti che hanno aderito con entusiasmo al concorso per la realizzazione del logo nonché alla terza fase di sensibilizzazione in spiaggia. Questo conferma che la promozione della salute nelle scuole costituisce una rilevante attività di prevenzione primaria che coinvolge i giovani in prima persona rendendoli, si auspica, adulti più consapevoli. Dal prossimo anno, il progetto verrà implementato e proposto alle altre scuole secondarie di secondo grado della Provincia di Sassari.

Risultati

Il 74% delle donne residenti in Italia di 50-69 anni si sottopone a mammografia preventiva, ma questa quota scende al 60% fra le donne con molte difficoltà economiche (vs l'81% fra donne senza difficoltà economiche); al 64% tra le donne con bassa istruzione (vs il 81% fra le laureate); al 70% fra le donne di cittadinanza straniera (vs il 74% fra le cittadine italiane). Per lo screening cervicale, il 79% delle donne di 24-64 anni si sottopone a screening cervicale (Pap-test o Hpv test); questa quota scende al 69% fra le donne con molte difficoltà economiche (vs 85% fra le donne che non hanno difficoltà economiche) al 62% fra le donne meno istruite (vs 84% fra le laureate); al 75% fra le donne di cittadinanza straniera (vs 80% delle cittadine italiane). Anche lo screening colorettale presenta differenze sociali significative, in particolare per condizioni economiche: il 40% della popolazione target (uomini e donne di 50-69enni) ha eseguito la ricerca del sangue occulto nelle feci, questa quota scende al 26% fra le persone con molte difficoltà economiche (vs il 49% fra le persone senza difficoltà economiche); al 33% fra le persone con meno istruite (vs 41% fra i laureati).

Conclusioni

Le persone con istruzione più bassa, con maggiori difficoltà economiche e i cittadini stranieri si sottopongono meno frequentemente ai test di diagnosi precoce oncologica. Queste differenze si riducono significativamente nell'ambito dei programmi organizzati offerti dalle ASL, spesso l'unica opportunità di accesso alla diagnosi precoce dei tumori per le persone socialmente più svantaggiate, in particolare dove l'offerta è solida e consolidata.
Il Profilo di salute fisica e psicologica negli ultra65enni con diagnosi di tumore: un confronto con le persone con altre patologie croniche e libere da cronicità. Introduzione L'allungamento della vita media e il progressivo invecchiamento della popolazione rappresentano un successo della scienza e della medicina, ma anche una sfida per l'intera società. Progressivamente con l'avanzare dell'età, aumenta il rischio di malattia e di disabilità, spesso epilogo di una condizione cronico-degenerativa. Azioni rivolte a ridurre il rischio di disabilità e a garantire la qualità di vita in età avanzata, anche in presenza di cronicità, sono centrali nelle società che invecchiano. Scopo dello studio è descrivere il profilo, in termini di salute percepita, qualità di vita e bisogni di cura e assistenza di anziani con diagnosi di tumore

Materiali e metodi

Passi d'Argento è un sistema di sorveglianza di popolazione a rilevanza nazionale, condotto da ASL e Regioni e coordinato dall'ISS che, attraverso indagini campionarie, raccoglie informazioni su salute, qualità della vita, partecipazione sociale e sui bisogni di persone con 65 anni e più, residenti in Italia. Nel biennio 2016-17 sono state raccolte informazioni su un campione di 22,811 ultra65enni; 3019, hanno riferito di aver ricevuto una diagnosi di tumore, pari ad una stima di casi prevalenti del 12.8% (IC95% 12.1%-13.4%).

Risultati

Salute, qualità di vita, autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane risultano decisamente compromessi fra gli ultra65enni con una diagnosi di tumore e peggiori rispetto a quanto emerge per persone libere da cronicità, o per persone affette da patologie croniche, diverse dal tumore: il 22% delle persone con diagnosi di tumore riferisce un cattivo (o molto cattivo) stato di salute (vs 5% fra persone libere da cronicità); il 24% dichiara di aver vissuto nel mese precedente l'intervista un periodo di oltre due settimane in cattive condizioni di salute per problemi fisici (vs 9%) e il 19% per aver vissuto un periodo analogo per problemi psicologici (vs 9%); il 16% dichiara che queste condizioni di salute, fisica e/o psicologica, hanno impedito loro di svolgere le normali attività quotidiane (vs 5%); il 18% riferisce sintomi depressivi (vs 5%); il 21% (vs 7%) non è autonomo in almeno una funzione fondamentale della vita quotidiana (come mangiare, vestirsi, lavarsi, ecc); il 10% ha subito una caduta recente (vs 6%). Un'analisi multivariata conferma questo profilo anche a parità di genere, età, residenza, condizioni socio-economiche.
L'elaborazione dei dati ha mostrato un evidente ed unanime grado di soddisfazione dell'utenza: il 99% degli utenti si riteneva infatti soddisfatto della cortesia del personale, della comprensibilità del linguaggio utilizzato e dell'adeguatezza del tempo dedicato al colloquio, mentre rispettivamente il 98% e il 96% si reputavano soddisfatti della completezza e dell'utilità delle informazioni ricevute.

Introduzione

La popolazione carceraria rappresenta un gruppo ad alto rischio per il controllo dell'infezione da HCV, avendo una maggiore prevalenza di persone con storia di uso di droga per via endovenosa, con patologia psichiatrica e di popolazioni vulnerabili con spesso ridotto accesso ai servizi sanitari. L'avvento dei nuovi farmaci antivirali per l'HCV ha reso possibile la realizzazione di una strategia di micro-eliminazione in carcere. L'obiettivo dello studio è valutare l'efficacia della strategia di screening e trattamento del'HCV adottata in due carceri milanesi nell'ottica della micro-eliminazione.

Risultati

12/1337 articoli rispettavano i criteri di inclusione: nove provenivano dall'Inghilterra e tre dal Canada (Alberta). Sei studi erano di buona qualità, mentre i rimanenti sei erano di bassa qualità. Sono stati individuati 103 indicatori: il 59.2% non è cambiato dopo l'accorpamento, il 33.9% è migliorato in modo significativo e il 6.9% è peggiorato. In Canada, i pazienti diabetici afferenti alle Aziende Sanitarie Territoriali accorpate presentavano un miglior controllo glicemico e minori complicanze rispetto a quelli afferenti a strutture non accorpate; in Inghilterra, i piani di cura completati e la percentuale di pazienti diabetici sottoposti a valutazione oculistica e/o che raggiungevano una combinazione di riduzione della pressione arteriosa e dei livelli ematici di colesterolo ed emoglobina glicata sono aumentati significativamente nelle Aziende Sanitarie Territoriali accorpate. In Canada, l'accorpamento ha facilitato l'assistenza e il monitoraggio/aggiustamento terapeutico nei pazienti diabetici. In Inghilterra, l'accorpamento ha creato percezioni negative sui manager e sul personale dipendente ed è stata trovata un'associazione negativa tra le dimensioni della popolazione assistita e la disponibilità di medici per prestazioni urgenti e non urgenti.

Materiali e metodi

È stata sottoscritta una collaborazione con una nota catena di supermercati, nei quali il Dipartimento di Prevenzione e delle Professioni sociosanitarie lavorano un giorno al mese nei seguenti ambiti: • rilievo parametri vitali; • indicazioni dietetiche nelle principali patologie dismetaboliche; • screening carcinoma del colon retto, mammella, utero; • vaccinazioni; • prevenzione tabagismo; • promozione attività fisica e lotta al doping; • prevenzione incidenti domestici e stradali; • corrette abitudini alimentari nelle diverse fasce di età; • promozione sicurezza alimentare: igiene e conservazione degli alimenti; • posizionamento microchip; Indicatori • n. partecipanti agli eventi; • n. informative screening; • n. persone monitorizzate; • n. persone con alterazione dei parametri clinici; • n. persone sottoposte a counselling motivazionale;

Risultati

Nelle prime 5 giornate 300 persone hanno frequentato lo stand, il 46,8 % con età superiore a 61 anni, il 69,8 % di sesso femminile, il 47 % aveva valori pressori alterati. Tra gli aderenti agli screening il 76% era di sesso femminile. Nella prevenzione al tabagismo, promozione attività fisica e lotta al doping 30 inteventi di counselling motivazionale ciascuno. Questo progetto si concluderà nel mese di dicembre, pertanto i risultati degli screening, vaccinazioni, microchippatura, saranno disponibili in seguito.

Conclusioni

La situazione sociodemografica ed epidemiologica della popolazione oggetto di studio, suggerisce di proporre un modello educativo che permetta alla persona di tutelare la salute nel rispetto del budget economico. Tale obiettivo viene realizzato con un evento aperto a tutta la popolazione consistente in giornate dedicate alla salute ove si attuano programmi di prevenzione ed educazione.

Introduzione

Il fumo è tuttora un problema di Sanità Pubblica e la prevalenza di fumatori in Italia nella fascia di età 18-69 è pari al 25. 7% (2015-2018) . Il Pronto Soccorso (PS) può essere un contesto ideale per la messa in atto di interventi finalizzati alla cessazione del fumo poiché la popolazione che vi accede presenta una maggiore prevalenza di fumatori rispetto alla popolazione generale; spesso inoltre tale popolazione ha un minore accesso ai servizi di promozione della salute. Il counseling breve delle 5A (ask, advice, asses, assist, arrange) si è rivelato uno strumento efficace per la cessazione del fumo quando praticato dai Medici di Medicina Generale. Non è ancora chiara la sua fattibilità ed efficacia nell'ambito del PS. Scopo dello studio è stabilirne la fattibilità ed efficacia quando praticato prosso il PS da parte dal personale infermieristico.

Materiali e metodi

Lo studio è un Clinical Trial Randomizzato (04/2017-04/2018, PS dell'A.O.U. Maggiore della Carità di Novara). La numerosità campio-naria stimata era di 1200 persone. La popolazione in studio, previo consenso informato, è composta da maggiorenni che accedono al PS autodichiarati fumatori (criteri di esclusione: alterazioni dello stato mentale, malattie psichiatriche, codice colore rosso). A tutti i partecipanti allo studio viene proposto un questionario, autocompilato, volto a studiare l'abitudine al fumo. L'intervento è costituito da: counseling breve delle 5A, consegna di una card informativa sul Centro per il Trattamento della disassuefazione Tabagica (CTT), contatto attivo da parte del CTT. Il confronto è rappresentato dall'assistenza tradizionale. L'outcome primario è la cessazione al fumo al follow-up a 6 e a 12 mesi. Il follow-up è stato eseguito tramite questionario telefonico.

Risultati

Hanno risposto al questionario 310 soggetti tra i 18 ed i 35 anni residenti nel sud Italia, di cui il 71% (221) femmine e i 29% (89) maschi con una età media di 23,4 anni (DS 6,8). L'82,6% ha conseguito il diploma, per il 94,2% si tratta di studenti universitari e il 52,3% ha un reddito al di sotto della media (< 25.000). Il 16% nell'ultimo mese spesso non si è sentito in grado di controllare le cose importanti della vita, il 42,6% spesso non è stato in grado di gestire i problemi personali, il 17,4% spesso ha sentito che erano tali da non poterli superare ed il 49% solo qualche volta ha sentito che le cose stavano andando bene. Il 51,9% giudica buona la qualità della propria vita, il 45,5% è soddisfatto della propria salute, il 44,2% è soddisfatto di sé stesso, il 32,6% è soddisfatto del posto in cui vive ed il 46,5% è molto soddisfatto delle proprie relazioni interpersonali.

M. BARBATO Libero Professionista

Introduzione L'Educazione alla Salute, uno degli ambiti lavorativi dell'assistente sanitario, rappresenta un'attività rivolta alle persone sane (individui singoli e collettività), finalizzata all'acquisizione di nuove conoscenze in grado di modificare atteggiamenti e comportamenti inerenti la salute. Si è realizzato un progetto sull'alimentazione rivolto a bambini di età dell'asilo nido ed ai loro genitori e/o caregivers.